Касьяненко В.И. Место и выбор прокинетика при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Медицинский cовет. – 2013. — №2. С. 10-13.

Боль в верхних отделах груди, жжение и частая изжога – признак проявления эзофагита. Это заболевание, возникающее из-за выброса фрагментов содержимого желудка в пищевод.

• Рефлюкс-эзофагит: симптомы
• Рефлюкс-эзофагит: лечение, препараты
• Рефлюкс без патологии

Не все так просто с прокинетиками при ГЭРБ.

В данной статье и попытаюсь объяснить почему…

Последним толчком для меня стала дискуссия, опубликованная на страницах Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (JPGN) после опубликованной в ноябрьском номере 2022 года статьи

Does Combined Multichannel Intraluminal Impedance and pH (MII-pH) Testing Improve Clinical Outcomes in Children With Gastroesophageal Reflux Disease?

Авторы этой статьи подбирали лечение детям по результатам суточной импеданс-рН-метрии, используя в схеме лечения в том числе и прокинетики.

В июне 2022 в разделе писем в редакцию появилось сообщение от одного из подписчиков “Prokinetics in Childhood Gastroesophageal Reflux Disease: Are They Indicated?”, в котором поднят вопрос о месте прокинетиков в лечении ГЭРБ у детей.

Недовольные подписчики указали на нестандартность подхода к лечению ГЭРБ у авторов исходной статьи.

В чем то они правы.

В гайдлайне NASPGHAN (North American Society For Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition) указано, что имеющихся доказательств недостаточно для рутинного использования прокинетиков для лечения ГЭРБ у детей.

Например, экспертами-авторами гайдлайна было найдено всего 4 рандомизированных клинических исследований по домперидону при ГЭРБ, которые убедительно не продемонстрировали пользы при ГЭРБ у детей.

Кроме того, там подчеркнуто, что возможны побочные эффекты со стороны нервной системы.

В отличной книге 2022 года Gastroesophageal Reflux in Children 2022 под редакцией Yvan Vandenplas написано так:

Причины недостаточного ответа ГЭРБ на лечение сложны, а использование антикислотных препаратов не может быть решением абсолютно для всех пациентов.

Прокинетики могут иметь потенциал в лечение ГЭРБ, по крайней мере в некоторых особых группах пациентов.

Домперидон ускоряет моторику желудка, выход пищи из него, тем самым уменьшает число рефлюксов, возникающих именно после приема пищи.

Между тем доступные нам прокинетики имеют побочные эффекты, что перевешивает их потенциальную пользу для лечения ГЭРБ. Нужны дополнительные исследования для оценки их эффективности и безопасности.

Дети особенно чувствительны к побочным эффектом домперидона из-за незрелости нервной системы и повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера (фильтра между кровью и жидкостями, омывающими мозг, необходимого чтобы оградить мозг от токсинов).

У младенцев описано появление или усиление колик и общая раздражительность.

Типичные проявления:

• желание постоянно прочищать горло, особенно по утрам или после еды
• постоянный сухой (без мокроты) кашель
• боль в горле вне ОРЗ
• охриплость
• чувство инородного тела в горле.

Чуть подробнее об основных проявлениях ларингофарингеального рефлюкса.

Ларингиты — одно из частых проявления ЛФР.

Хорошо описанное отоларингологами состояние.

Хотя ларингофарингеальный рефлюкс довольно часто встречается, это не единственная причина ларингитов.

Всегда отоларингологи исключают также постназальный затек, аллергию, раздражители из вдыхаемого воздуха (включая табачный дым при активном или пассивном курении).

Рефлюкс и хронический кашель.

Вероятные причины:

• Пищевод и бронхиальное дерево имеют общее эмбриональное происхождение и иннервацию. Раздражение нейрорецепторов в пищеводе и горле может активировать рефлекторную дугу и провоцировать спазм бронхов. Причем для срабатывания рефлекса может быть достаточно заброса в нижнюю часть пищевода, у самого желудка.
• Прямой заброс в дыхательный пути. Спорный механизм, так как проведены исследования по частоте обнаружения пепсина (фермента желудочного сока) и желчных кислот в бронхоальвеолярной жидкости, разницы у людей с кашлем и без кашля не выявили.

Активно изучается связь рефлюкса с длительной заложенностью носа и хроническим постназальным затеком — неприятным состоянием, когда есть постоянно ощущение стекание по задней части глотки.

Возможна связь рефлюкс с халитозом — неприятным запахом изо рта, нарушениями восприятия вкусов и запахов.

Попадание содержимого желудка в ухо может давать отиты, звон или шум в ушах, головокружение.

Домперидон может провоцировать побочные эффекты:

• неврологические нарушения, такие как окулогирический кризис — непроизвольное движение глазных яблок

• гиперпролактинемию, то есть повышенный уровень гормона пролактина; этот гормон стимулирует образование молока у женщин после родов, но точно не нужен в таком количестве для ребенка

Мы уже обсуждали, что большую часть младенцев со срыгиваниями не надо лечить вообще, а внимания требуют только те дети, которые имеют дополнительные проблемы: например, раздражительность и беспокойство, которое предположительно связано с раздражением пищевода кислотой.

Соответственно, если мы такого беспокойного младенца начнем лечить домперидоном от ГЭРБ, есть большой шанс даже усилить беспокойство ребенка и окончательно все запутать.

Также за домперидоном замечена неприятная вещь — он может повышать вероятность жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.

Основная статистика по таким осложнениям появилась еще тогда, когда использовался внутривенный домперидон в высоких дозах, а большая часть пострадавших — пожилые люди, а не дети.

Должен немного рассказать о домперидоне как самом популярном из прокинетиков.

Рефлюкс-эзофагит: симптомы

Симптоматика ГЭРБ имеет свою специфичность, из-за чего постановка диагноза, как правило, не требует большого количества обследований и анализов. Тем не менее, для исключения инфекционной природы боли за грудиной, врач может назначить ряд анализов.

Среди типичных симптомов рефлюкса:

• изжога;
• боль в районе сердца,
• ощущение кома в горле, затрудняющего процесс проглатывания.

К нечастым симптомам, требующим дополнительное обследование, относят:

• осиплость голоса;
• частые воспалительные процессы в верхних отделах дыхательных путей;
• сухой кашель.

В связи с тем, что строение дыхательной системы тесно связано с пищеводом, выброс кислоты из желудка может достигать и голосовых связок, и даже миндалин. Поэтому, когда пациент жалуется на необъяснимую осиплость голоса или частый раздражающий сухой кашель, стоит обратить внимание на состояние верхнего желудочного сфинктера. При отсутствии дополнительных симптомов ОРВИ (насморк, повышенная температура тела, общая слабость) необходимо пройти обследование у гастроэнтеролога.

Домперидон

Домперидон был синтезирован в 1974 году компанией Janssen Pharmaceutica в процессе поиска антипсихотических препаратов.

Было замечено, что некоторые антипсихотические препараты, действующие на рецепторы к медиатору нервной системы допамину, заодно уменьшают тошноту и рвоту.

Домперидон оказался препаратом, который хорошо убирал тошноту, но минимально влиял на головной мозг и, соответственно, почти не имел некоторых побочных эффектов, типичных для других препаратов.

В конце семидесятых его начали выводить на рынок

Он стал популярен во многих странах, хотя показания к нему могли отличаться от страны к стране. В некоторых странах его можно приобрести без рецепта врача.

Всплеск обсуждения домперидона возник в 2013-2014 годах, когда появилась статистика об увеличения риска угрожающих жизни сердечных аритмий, прежде всего у пожилых людей.

Еще раньше в 1985 году из-за этих побочных эффектов был прекращен выпуск инъекционной формы.

Побочные эффекты были редкие, выводить полностью препарат с рынка не стали, но в итоге в 2014 регуляторы Европейского Союза рекомендовали изменить подходы к назначению домперидона.

• Использовать именно для лечения тошноты и рвоты
• Ограничить дозу до 10 мг до 3 раз в день для взрослых и подростков весом более 35 кг.
• Для употребления детям с массой менее 35 кг рекомендована доза 0.25 мг на килограмм веса до 3 раз в день
• Использование не более 1 недели
• Убрать комбинированные препараты, например, с циннаризином при укачивании.

На российском рынке все-таки используются более широкие показания для домперидона:

• комплекс диспептических симптомов, часто ассоциирующийся с замедленным опорожнением желудка, желудочно-пищеводным рефлюксом, эзофагитом:
• чувство переполнения в эпигастрии, ранняя насыщаемость, ощущение вздутия живота, боль в верхней части живота;
• отрыжка, метеоризм;
• тошнота, рвота;
• изжога, срыгивание желудочным содержимым или без него;
• тошнота и рвота функционального, органического, инфекционного происхождения, вызванные радиотерапией, лекарственной терапией или нарушением диеты;
• тошнота и рвота, вызванные агонистами дофамина в случае их применения при болезни Паркинсона (такими как леводопа и бромокриптин).

Сама фирма Janssen- производитель Мотилиума не забывает предупреждать:

Домперидонсодержащие препараты противопоказаны:

• пациентам с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью;
• пациентам с нарушением ритма и проводимости сердца (особенно с удлинением сегмента QТ) и пациентам с выраженными электролитными нарушениями или заболеваниями сердца, такими как застойная сердечная недостаточность;
• при совместном применении с препаратами, вызывающими удлинение интервала QT;
• при совместном применении с мощными ингибиторами CYP3A4 (независимо от их QT-пролонгирующего действия).

Письмо Росздравнадзора на эту тему

Рефлюкс-эзофагит: что это

Диагноз рефлюкс-эзофагит ставится при выявлении повторяющихся эпизодов выброса содержимого желудка обратно в пищевод. В результате стенки пищевода обжигаются кислотой желудочного сока, возникают эрозии и развивается воспалительный процесс. Согласно официальной статистике, более 45% процентов населения страдают этой проблемой, но только 13% из них обращаются за помощью к специалистам. А среди тех, кто обратился, возвращаются к нормальному образу жизни только 7%-10%, что связано с низкой грамотностью населения.

Часто пациенты не следуют рекомендациям врача, и прекращают придерживаться выбранного курса лечения и графика питания. Из-за чего все лечение сходит на нет и проблема возвращается.

Желудочный сок – крайне агрессивная среда, в основе которой лежит соляная кислота. Ее цель – уничтожить всю патогенную флору, попадающую в желудок. При контакте с нежной слизистой пищевода она может стать причиной серьезных химических ожогов, которые потом заживают, покрывая стенки рубцовой тканью.

Так прокинетики бесполезны для лечения ГЭРБ?

Подобное утверждение слишком категоричное.

Это не главные препараты, но довольно полезные.

Есть хорошая статистика по лечению ГЭРБ у взрослых.

Недавний мета-анализ 14 исследований, включивший в себя данные 1437 пациентов, показал, что добавление прокинетика к лечению ингибиторами протонной помпы облегчает симптомы ГЭРБ и улучшает качество жизни, но не влияет на заживление эрозий пищевода по результатам ФГДС.

Совсем свежий мета-анализ, опубликованный в 2022 году на данных 16 исследований, тоже подтвердил, что добавление прокинетиков к ингибиторам протонной помпы уменьшает симптомы ГЭРБ

Диагностика ларингофарингеального рефлюкса.

Опросники

Один из самых простых способов оценить вероятность ларингофарингеального рефлюкса.

В представленном ниже варианте — девять жалоб, каждая из которых оценивается по выраженности от 0 (ничего нет) до 5 (очень выражено).

Более 13 баллов — предполагается ЛФР.

отсюдаhttps://scitemed.com/article/2594/Laryngopharyngeal-Reflux-An-Update

Ларингоскопия.

Суть — при помощи гибкой трубки (ларингоскопа) врач-отоларинголог оценивает признаки раздражения дыхательного горла содержимым желудка. Ларингоскопия позволяет увидеть очень многое, но точность метода не идеальна. Очень много зависит от опыта конкретного врача.

Для увеличения точности диагностики предложено оценивать результаты ларингоскопии по шкале Reflux Finding Score.

Оцениваются восемь эндоскопических признаков с выраженностью от 0 до 2 баллов.

отсюдаhttps://scitemed.com/article/2594/Laryngopharyngeal-Reflux-An-Update

Суточный мониторинг рефлюксов.

Данное исследование — золотой стандарт диагностики ГЭРБ. В пищевод помещается тонкий зонд, который записывает колебания кислотности, а в идеале также и колебания сопротивления (так выявляют щелочные и газовые рефлюксы). Данные мониторинга можно сопоставить по времени и с определенными жалобами (чувство изжоги, внезапная боль в горле. приступ кашля и т.д.)

Для диагностики ЛФР метод очень полезный, но его активное применение ограничено малой доступностью и высокой стоимостью.

В Екатеринбурге есть всего один центр, который осуществляет суточный рН-импеданс-мониторинг.

Фиброгастродуоденоскопия и рентгенография пищевода и желудка для диагностики ЛФР имеют мало значения, хотя активно используются для ведения классического ГЭРБ.

УЗИ желудка

Назначается и педиатрами, и отоларингологами, и гастроэнтерологами нашего города. Зачем — не понятно.

Просто дам ссылку на пост, в котором я этот метод уже обсуждал https://konobeitsev-md.ru/diagnostika-gastrojezofagalnoj-refljuksnoj-bolezni/

Делать это обследование с целью диагностики рефлюкса не надо!

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7

Все услуги

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда