Симптомы перфорации кишечника, как действовать в этом случае?

Наш организм является продуманной целостной системой. Каждый орган так или иначе зависит от своих соседей по телу. И нарушение целостности одного или нескольких участков кожных или слизистых покровов может привести к печальным последствиям.

Особенно опасны прободения или перфорации в системе пищеварения. Дело в том, что органы системы ЖКТ чаще всего полые и наполнены агрессивными средами – желудочным или кишечным соком, желчью, каловыми массами. Попадание содержимого кишечника или желудка в брюшину при отсутствии адекватного лечения может привести к летальному исходу. Нужно знать симптомы перфорации кишечника.

Прободение кишечника, классификация, методика ведения пациента, прогноз

Перфорация может быть как тонкого, так и толстого кишечника

Кишечник – это собирательное понятие. Симптомы патологии развиваются остро, но могут отличаться от локации изъязвления. Всегда в этом случае присутствует сильнейший болевой синдром и другими признаками шокового состояния.

Диагноз устанавливается при помощи инструментальных методов. Отличительным диагностическим признаком является наличие свободного воздуха в брюшинном пространстве. Различают:

• Прободение тонкого кишечника
• Перфорации толстого кишечника

Лечебная тактика при прободении любой области кишечника заключается в следующем:

1. Хирургическое вмешательство без вариантов
2. Антибиотикотерапия
3. Инфузионное введение лекарственных препаратов, крови, плазмы в зависимости от тяжести пациента

Прогноз выздоровления зависит от тяжести травмы, состояния пациента до, во время и после хирургического вмешательства, степени проникновения содержимого кишечника или желудка в брюшину. Вероятность летального исхода крайне высока.

Симптомы заболевания

• наличие небольшой малоболезненной раны – наружного свищевого отверстия на коже промежности или ягодиц.
• гнойные, слизистые или кровянистые выделения из свищевого отверстия
• зуд, жжение, чувство распирания и дискомфорта в области свища.
• наличие внутреннего отверстия свища, обнаруживаемого при осмотре слизистой оболочки анального канала (примерно в 30% найти внутреннее отверстие при осмотре не удаётся)

При неполном свище проявления на коже могут быть стертыми или отсутствовать, а симптомы могут варьировать от легкого дискомфорта, чувства стянутости или распирания, наличия уплотнения в области заднего прохода до выделений из прямой кишки.

При обострении заболевания в области наружного отверстия на коже отмечается болезненное уплотнение, боль часто носит пульсирующий, распирающий характер. Это может сопровождаться повышением температуры, общей слабостью – таковы симптомы острого абсцесса или парапроктита.

Важно! Острый парапроктит должен быть вскрыт в максимально ранние сроки, в условиях хирургического стационара!

Иногда пациенты принимают болезненный процесс за обострение геморроидальной болезни и приступают к самолечению, чего делать ни в коем случае нельзя до моменты установки правильного диагноза!

Перфорация тонкого кишечника, причины патологии

Согласно медицинской статистике прободение тонкого кишечника чаще всего вызывают:

1. Тупые травмы области брюшины – падение с высоты, удары палкой.
2. Проникающие ранения – нож, падение на арматуру, деревянные колья, огнестрел.
3. Попадание острых предметов – булавки, зубочистки, кости рыбы, осколки костей птицы – перфорация происходит изнутри.
4. Непроходимость – участок стенки кишки растягивается до критических значений. Происходит нарушение целостности.
5. Инфекционные заболевания – вирусные заболевания, туберкулез, нарушение иммунитета, брюшной тиф.

Как часто встречается свищ прямой кишки?

Заболеваемость в европейских странах составляет около 10-25 человек на 100 тысяч населения. Страдают от свищей прямой кишки в основном люди трудоспособного возраста. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин.

Важно! Данное заболевание, являясь доброкачественным, способно резко снизить качество жизни человека. Серьезным и наиболее частым осложнением неадекватного лечения перианальных свищей является нарушение функции держания из-за повреждения мышечного аппарата анального канала.

Перфорация кишечника, особенности лечения

Диагноз «перфорация кишечника» автоматически влечет за хирургическое вмешательство. Предоперационная подготовка составляет от 2 до 4 часов. Длительность и интенсивность зависит от диагноза, состояния пациента, локализации прободения. Для больных, которые находятся в шоковом состоянии или агонизируют, предоперационная подготовка не проводится. Они должны попасть в руки хирурга сразу же после госпитализации. Выбор методики вмешательства зависит от:

1. Состояния пациента
2. Диагноза
3. Степени развития перитонита и сопутствующих заболеваний
4. Степени кровопотери и показателей уровня свертываемости крови у пациента
5. Решения оперирующего врача и анестезиолога-реаниматолога, сопровождающего вмешательство.

Операция проходит под полным эндотрахеальным наркозом.

В редких, исключительных случаях, когда больной отказывается от хирургического вмешательства, используется консервативное лечение. Процедура проводится по методике Тейлора. При этом под контролем рентгеновского аппарата вводят зонд в область перфорации. Через каждые 15 минут при помощи шприца отсасывают содержимое желудка, кишечника в месте прободения.

Одновременно проводят интенсивный курс антибиотикотерапии для купирования перитонита. После улучшения состояния пациента в брюшную полость вводят контрастное вещество, проводят рентгенологическое исследование для контроля за степенью рубцевания ткани. Важно понимать, что степень неудач при лечении больного методом Тейлора очень велика. Поэтому альтернативе хирургическому вмешательству практически не существует.

Обсуждение

Перфорация является одним из осложнений ДК и ЛК. Частота ее возникновения в нашем исследовании (ДК — 0,009% и ЛК — 0,03%) была ниже, чем по данным литературы (от 0,016 до 0,8% при ДК и от 0,02 до 8% при ЛК [1]), однако следует учесть, что эти результаты представлены только двумя учреждениями, которые являются экспертными центрами по проведению колоноскопии.

Если рассмотреть все представленные случаи перфорации при ДК (14 наблюдений), можно отметить, что подавляющее большинство из них локализовались в ректосигмоидном отделе (50%) и сигмовидной кишке (43%), только в одном случае в правой половине толстой кишки (слепая кишка), что соответствует данным литературы о более высоком риске перфорации при ДК в левой половине толстой кишки [4—6].

Перфорация при ДК в данном исследовании возникала у лиц пожилого возраста (средний возраст 72,4±6,1 года), причем преобладали пациенты женского пола (90,1%). В качестве основных причин этого события названы дивертикулярная болезнь и выраженный спаечный процесс. При проведении мультифакторного анализа B. Bielawska и соавт. также отметили, что пожилой возраст и женский пол являются факторами риска перфорации при колоноскопии [7]. По данным других исследователей, факторами риска перфорации были возраст старше 75, женский пол, дивертикулярная болезнь и операции на брюшной полости в анамнезе [8].

Перфорации при ЛК в данном исследовании произошли при проведении EMR, ESD, стентировании и баллонной дилатации. Европейской ассоциацией гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE — European Society of Gastrointestinal Endoscopy) и Международной ассоциацией экстренной хирургии колоноскопия отнесена к процедурам с повышенным риском перфорации толстой кишки [1, 9].

По полученным данным, статистически значимо больший размер перфорационного отверстия был в группе ДК, чем ЛК (21,6±13,3 мм по сравнению с 8,6±10,1 мм), что практически совпадает с результатами, опубликованными D. Yang и соавт. (19,3±12,8 и 5,8±2,9 мм соответственно) [10].

Подавляющее большинство перфораций в настоящей работе диагностировано в течение 3 ч, тогда как по данным литературы только 68% перфораций выявляются в день выполнения процедуры [11], а среднее время задержки диагностики этого события составляет 0,36 сут после ДК и 1,5 сут после ЛК [4].

Попытка эндоскопического закрытия перфорации предпринята в 70% случаев ее возникновения при непосредственной ЛК и 9% — при ДК, что ниже, чем по данным ряда зарубежных авторов (82—84% — при ЛК и 31—60% при ДК) [2, 12, 13].

Вместе с тем по результатам опубликованного в 2022 г. систематического обзора, включающего 19 исследований (744 случая перфорации толстой кишки), эндоскопическое клипирование применено только в 15% случаев [14]. ESGE рекомендует использовать клипсы, проводимые через канал эндоскопа, для закрытия небольших перфораций (до 20 мм) и клипсы, устанавливаемые на конец эндоскопа (OTSC — over the scope clip), для закрытия более крупных перфораций [9]. В данной работе применяли только первый вид клипс, что отражает как небольшой средний размер перфорационного отверстия, так и высокую стоимость и низкую доступность клипс типа OTSC.

Необходимость хирургического лечения после попытки эндоскопического клипирования возникает, согласно данным литературы, в 14,7% случаев [15], что в 2 раза выше, чем по нашим данным. Этот факт в сочетании с меньшей долей попыток эндоскопического закрытия перфорации можно объяснить более консервативным выбором между показаниями к эндоскопическому и хирургическому лечению врачами — участниками исследования.

Отсроченная перфорация и перфорация при диагностической эндоскопии ассоциированы с необходимостью хирургического лечения, что соответствует данным литературы [2, 9].

Стома наложена примерно у 30% пациентов, которым потребовалось хирургическое лечение по поводу перфорации. В литературе частота наложения стом широко варьирует, достигая 59,7% [16].

Уход за пациентом после прободения кишечника

Без операции обойтись получается крайне редко

Для после операционных больных после перфорации кишечника уход осуществляется по общим правилам для пациентов с перитонитом:

• Постельный режим
• Полное отсутствие питания
• Регулярное излечение содержимого желудка при помощи зонда
• Кровать в положении Фоулера
• Уход за катетерами, дренажами, операционной раной или свищами
• Обезболивание

В дальнейшем в каждом отдельном случае ведение пациента будет отличаться в зависимости от диагноза и степени тяжести. Симптоматика прободения полых органов брюшины сопровождается сильнейшей болью. Если возникло такое состояние, то следует срочно обратиться в медицинское учреждение. Промедление в этом случае означает только одно – летальный исход.

Что такое свищ

Свищ – это патологический, в норме не существующий, ход в виде трубки, сообщающий просвет какого-нибудь полого органа с внешней средой или просветом другого органа. Прямокишечный свищ своеобразным “тоннелем” соединяет просвет прямой кишки с кожей промежности, ягодиц или (редко)других полых органов, резко снижая качество жизни пациента. Этот патологический процесс может вовлекать крупную порцию мышц-сфинктеров, что изначально характеризует такой свищ, как сложный и не позволяет обойтись «миниинвазивным» лечением. В такой ситуации требуется тщательная оценка степени вовлеченности мышечных структур и планирование специальных методик экономного иссечения свища с последующим пластическим закрытием образовавшегося дефекта.

Важно! Подобные операции должны выполняться хирургами экспертного уровня, имеющими большой опыт подобных вмешательств, иначе вероятность рецидива (повтора заболевания) повышается в несколько раз.

Свищи имеют следующее строение:

— внутреннее отверстие: им обычно является пораженная анальная крипта (то есть самый конечный участок протока железы). Крипта соединяется протоком с анальной железой, расположенной в пространстве между сфинктерами. Именно воспаление этой железы в подавляющем большинстве случаев приводит к развитию заболевания (Рис.2).

Рисунок 2. Этапы формирования свища: а) — анальная железа с выводным протоком, б) – воспалительный процесс в железе, с формирующимся абсцессом (гнойником) в) – сформировавшийся свищевой ход.

• свищевой ход, который может быть извитым, иметь полости и ответвления
• наружное отверстие: но чаще всего располагается на коже промежности вблизи анального отверстия (Рис. 3), иногда во влагалище или уретре (мочеиспускательном канале).

Важно! При возникновении малейшего подозрения на наличие свища прямой кишки необходимо незамедлительно обратиться к специалисту. При несвоевременном или неадекватном лечении заболевание может осложниться острым воспалением и дополнительными гнойными затеками, что значительно ухудшает прогноз!

Однако бывает и так, что свищевой ход заканчивается слепо в параректальной (околопрямокишечной) клетчатке, тканях промежности, ягодиц, то есть имеет только внутреннее отверстие свища, которое открывается со стороны слизистой оболочки прямой кишки и не имеет «выхода» наружу.

Рисунок 3. Наружное отверстие свища

Какие исследования следует выполнить при подготовке к оперативному лечению

Перед операцией Вам необходимо выполнить ряд стандартных анализов, однако при обострении заболевания с формированием абсцесса операция выполняется по экстренным показаниям, поэтому ожидание результатов анализов не должно задерживать хирургическое лечение.

Помимо общеклинических стандартных лабораторных исследований — в случае подозрения на наличие сложного свища или глубоко расположенного абсцесса, может понадобиться ряд дополнительных диагностических процедур: МРТ малого таза, ультразвуковое исследование малого таза и тканей промежности.

Как правило, наружное свищевое отверстие выявляется при осмотре, внутреннее — при пальцевом исследовании прямой кишки или аноскопии. Однако в некоторых случаях — при рецидивных, сложных свищах — есть необходимость проследить свищевой ход на всем протяжении, оценить его взаиморасположение со структурами промежности, определить наличие дополнительных ходов или затеков. На сегодняшний день такой возможностью обладаем лишь МРТ органов малого таза, благодаря высочайшей специфичности и чувствительности. Именно поэтому данное исследование является основным методом диагностики сложных прямокишечных свищей.

Чтобы объективно оценить функциональное состояние сфинктера (то есть, насколько хорошо он сокращается и выполняет свою функцию), в некоторых случаях необходимо выполнить аноректальную манометрию. Показания и необходимость ее проведения в Вашем случае определит лечащий врач.

Кроме того, обычно пациенту предлагают заполнить специальный опросник, по результатам анализа которого можно определить степень континенции (удержание твердого и жидкого стула и газов) до операции.

У женщин часто необходимо проведение влагалищного исследования для исключения сообщения свищевого хода с влагалищем при передней локализации свища.

Для исключения других заболеваний толстой кишки (у пациентов старше 45 лет, при наличии случаев онкологических заболеваний толстой кишки у родственников, наличии двух и более свищевых ходов) может понадобиться колоноскопия.