ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ

Что такое фульминантный гепатит?

Основной характеристикой заболевания является молниеносное развитие и быстрое прогрессирование патологического процесса.

В основе развития болезни лежит массивный некроз гепатоцитов (клеток печени), что сопровождается токсическим поражением ЦНС. Если признаки тяжелой органной недостаточности наблюдаются спустя две недели после появления желтушного синдрома, стоит говорить о молниеносном течении заболевания. Возникновение осложнений через полтора месяца расценивается как субфульминантная форма патологии.

Фульминантная форма гепатита относится к тяжелым болезням, которые требуют немедленного оказания медицинской помощи. Летальный исход может наблюдаться в течение нескольких суток.

В детском возрасте острое течение болезни в большинстве случаев связано с инфицированием ребенка после переливания крови. Заражение в данном случае происходит мутированными видами возбудителей, которые отличаются высокой устойчивостью. Быстрая гибель гепатоцитов сопровождается нарастающей печеночной недостаточностью и комой.

Патогенез развития гепатита также может быть обусловлен синтезом большого количества защитных антител, которые поражают печень.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Острые вирусные гепатиты (ОВГ) составляют группу самых распространенных заболеваний печени. Ежегодно в мире фиксируется 1–2 млн смертельных исходов ОВГ.

Острый вирусный гепатит может выступать как самостоятельная нозологическая форма (гепатиты А, В, С, D, E, F) и как «спутник» общей вирусной инфекции (герпетической, аденовирусной, инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна–Барра, и др.).

По механизму заражения, биологическим особенностям возбудителей и характеру течения острые вирусные гепатиты можно разделить на две группы.

Первая группа — ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения. Основные пути передачи — водный, пищевой, контактно-бытовой. Возбудителями в этих случаях являются безоболочечные вирусы: вирус гепатита А (HAV — hepatitis A virus), вирус гепатита Е (HEV) и предположительно вирус гепатита F (HFV). ОВГ с энтеральным механизмом заражения разрешается без формирования вирусоносительства.

Вторая группа — ОВГ с парентеральным механизмом заражения. Возбудители гепатита этого типа — вирусы гепатитов B, C, D, G (соответственно, HBV, HCV, HDV, HGV) — имеют оболочку. Особенностью течения болезни является наклонность к персистенции вирусов и развитию хронического поражения печени.

Прежде чем перейти к рассмотрению особенностей острой инфекции вирусом гепатита А, целесообразно кратко рассмотреть некоторые клинические особенности, присущие всем острым вирусным гепатитам.

Клиническая картина ОВГ характеризуется широким спектром проявлений. Однако можно выделить следующие основные типы течения ОВГ: самоограничивающийся, фульминантный (молниеносный), холестатический, рецидивирующий (рис. 1).

Cамоограничивающийся (циклический) тип течения ОВГ. Тяжесть течения болезни варьирует от субклинических до тяжелых форм. Независимо от этиологии заболевания, характерно его начало с продромального периода, во время которого у больного появляются неспецифические общие (астения) и желудочно-кишечные (снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, изменения стула) симптомы; могут отмечаться гриппоподобные явления. В редких случаях развивается синдром, подобный сывороточной болезни (кожные сыпи, артралгии, симметричная артропатия, полимиозит). Длительность продромального периода составляет 7–10 дней. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев возникновение симптоматики продромального периода вследствие ее неспецифичности ни пациент, ни врач не связывают с развивающимся ОВГ, и изменения в состоянии больного расцениваются как острое респираторное заболевание, грипп, пищевая токсикоинфекция или переутомление.

Выраженность продромальных явлений уменьшается с развитием желтушного периода (периода разгара болезни), в котором выделяют фазы нарастания, максимального развития и уменьшения желтухи. Появлению желтухи предшествует потемнение мочи. В фазу нарастания желтухи может отмечаться преходящий кожный зуд. В этот период общее самочувствие пациента обычно улучшается, выраженность астении уменьшается. При осмотре выявляют умеренно увеличенную болезненную печень, непостоянным признаком является увеличение селезенки и лимфатических узлов заднешейной группы. Длительность желтушного периода составляет от 1–2 дней до нескольких месяцев (в среднем — 2–6 нед).

Начиная с острого периода инфекции, у пациента могут манифестировать разнообразные внепеченочные проявления, имеющие иммунокомплексное происхождение (кожные сыпи, артралгии, хронический мембранозный гломерулонефрит, узелковый артериит, миокардит, синдром Гийена–Барре, эссенциальная смешанная криоглобулинемия). Возможно, их развитие обусловлено также изменением функций мононуклеарных фагоцитов.

В ряде случаев даже в разгар болезни она может протекать стерто, без желтухи и заметного изменения цвета мочи и кала. Поэтому даже в этот период ОВГ может остаться нераспознанным.

В крови обнаруживают увеличение активности аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) в 10–100 раз, а также увеличение концентрации билирубина в 2–10 раз (количественное соотношение «общий билирубин / прямой билирубин» близко таковому при механической желтухе, что отражает развитие внутриклеточного холестаза).

Достоверной связи между степенью повышения активности сывороточных трансаминаз и тяжестью поражения печени не выявлено.

Тяжесть течения ОВГ в большей степени отражает не столько выраженность гипербилирубинемии, сколько длительность желтушного периода.

Уровень щелочной фосфатазы, протромбиновый индекс и уровень сывороточного альбумина обычно остаются в пределах нормы. Наблюдается лейкопения с развитием относительного лимфоцитоза или без него.

Гистологические изменения в печени в фазе разгара ОВГ включают: гидропическую баллонную дистрофию и некрозы гепатоцитов, апоптозные тельца, сходные с тельцами Каунсильмена, эндофлебит центральных венул, мононуклеарную инфильтрацию портальных трактов (в составе инфильтрата преобладают цитотоксические лимфоциты и клетки — натуральные киллеры) с сегментарным разрушением терминальной пластинки и паренхимы долек. Клетки Купфера увеличены в размерах, содержат липофусцин и клеточный детрит.

Фаза реконвалесценции продолжается 2–12 мес и сопровождается остаточными астеновегетативными и диспепсическими проявлениями. В этой фазе в течение нескольких месяцев происходит новообразование соединительной ткани в портальных и перипортальных зонах ацинуса.

При отсутствии нормализации клинико-лабораторных параметров в течение 3 мес болезнь расценивают как «ОВГ затянувшегося течения».

Фульминантный гепатит. Такое течение отражает острый массивный лизис инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса на фоне чрезмерной активации иммунной системы. Сроки развития — 2–8 нед от начала ОВГ. Данные о риске развития фульминантного течения ОВГ в зависимости от этиологии представлены в таблице.

Клиническая картина характеризуется быстрым нарастанием признаков печеночной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит, анасарка), развитием полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, гипотензия, нарушения сердечного ритма, гепато-ренальный синдром). При динамическом осмотре отмечается уменьшение размеров печени.

При лабораторном исследовании выявляют тяжелую коагулопатию, лейкоцитоз, гипонатриемию, гипокалиемию, гипогликемию. Уровни билирубина и трансаминаз значительно повышены. При повторных исследованиях уровни трансаминаз могут снижаться до нормы, несмотря на прогрессирование заболевания.

Биопсию печени при фульминантном гепатите проводят редко из-за наличия противопоказания — тяжелой коагулопатии. Гистологическая картина изучена на аутопсийном материале; в подобных случаях выявляют массивные участки некроза паренхимы (с тотальным вовлечением ацинуса) и коллапс ретикулярной стромы.

Летальность при этой форме течения ОВГ составляет около 60%. Основными причинами смерти являются отек мозга и легких, массивное желудочно-кишечное кровотечение.

Холестатический гепатит. Такой вариант течения наиболее характерен при инфекции, обусловленной HAV. Характерный клинический симптом — выраженная желтуха, которая сохраняется в течение 2–5 мес и сопровождается кожным зудом и лихорадкой. У части больных отмечаются длительный период снижения или полного отсутствия аппетита и диарея.

Характерно значительное повышение уровней билирубина (до 20 раз) и щелочной фасфатазы в крови. Уровни трансаминаз умеренно повышены и могут достигать нормальных значений на фоне сохраняющегося холестаза.

При гистологическом исследовании печени выявляют дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную инфильтрацию, такую же, как при самоограничивающемся течении гепатита, большое количество желчных цилиндров в расширенных желчных канальцах, накопление билирубиновых гранул в гепатоцитах и их псевдогранулярную трансформацию. Прогноз при этой форме течения гепатита обычно благоприятный.

Рецидивирующий гепатит. Основной этиологический фактор при этой клинической форме ОВГ — это HAV.

На фоне разрешения острого гепатита или уже после клинического выздоровления у больного повторно появляются клинико-лабораторные признаки, наблюдающиеся в остром периоде, включая иммунологически опосредованные внепеченочные проявления (см. выше). Гистологические признаки соответствуют таковым при самоограничивающемся течении гепатита. Заболевание заканчивается выздоровлением.

Представляется, что с предшествующим ОВГ могут быть патогенетически связаны такие патологические состояния, как синдром Гийена–Барре, апластическая анемия, панмиелофтиз.

В случае развития ОВГ на фоне уже имеющегося хронического заболевания печени может наблюдаться выраженная декомпенсация функции печени. Если причины резкого ухудшения состояния больного с хронической патологией печени, нарастания уровня трансаминаз и билирубина неясны, следует заподозрить присоединение ОВГ.

Общие принципы лечения ОВГ

При самоограничивающемся течении госпитализация больного не является обязательной в том случае, если у него отсутствуют многократная рвота, анорексия, диарея (которые могут привести к дегидратации и нарушениям электролитного обмена), а также если ухаживающие за пациентом на дому способны обеспечить необходимые санитарно-противоэпидемические меры. В течение всего периода течения ОВГ необходим периодический врачебный контроль состояния больного для своевременного распознавания фульминантной формы течения.

Следует обеспечить пациенту достаточную калорийность пищи и прием жидкости в нужном объеме. Необходимости придерживаться строгих диетических предписаний нет. В острой фазе болезни противопоказано употребление алкоголя. Целесообразно избегать интенсивных или длительных физических нагрузок. Степень физической и умственной активности во многом определяется самочувствием пациента.

Специфических методов лекарственной терапии не разработано. В ряде случаев по показаниям назначают противорвотные средства, спазмолитики, анальгетики, при дегидратации проводят инфузионную терапию (внутривенное введение раствора глюкозы). Кортикостероиды, в связи с опасностью повышения частоты хронизации инфекции, не показаны.

При ОВГ С и ОВГ G показано проведение противовирусной терапии для снижения риска формирования хронической инфекции.

При появлении признаков развития фульминантного гепатита необходима срочная госпитализация больного, по возможности в гепатологические центры, где возможно проведение трансплантации печени. В клинике устанавливают наблюдение за состоянием пациента, проводят контроль рН, содержания электролитов и глюкозы в крови, мониторинг центрального венозного и внутричерепного давления, осуществляют мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и лечение осложнений. В частности, назначают маннитол при прогрессировании отека мозга, антибиотики для подавления кишечной микрофлоры и лечения инфекционных осложнений. При отсутствии положительной динамики больного готовят к трансплантации печени.

При холестатическом варианте течения с целью уменьшения выраженности кожного зуда и ускорения разрешения холестаза проводят лечение преднизолоном (30 мг/сут в течение 3 нед) или препаратами урсодеоксихолевой кислоты. Возможно назначение холестирамина и антигистаминных средств.

Рекомендации по ведению пациента с рецидивирующим гепатитом аналогичны тем, которые даются при самоограничивающемся течении заболевания.

Острый вирусный гепатит А

Возбудитель. HAV представляет собой РНК-содержащий вирус из группы Picornaviridae (подкласс Hepatovirus), не имеющий оболочки, диаметром 27–30 нм, с кубической симметрией (рис. 2). Белки капсида образуют 60 центромер. Одноцепочечная линейная молекула РНК кодирует структуру белков капсида, протеаз Р2, Р3 и РНК-полимеразы. Идентифицирован один серотип и несколько генотипов HAV.

Эпидемиология. Источником заражения является больной ОВГ А.

Вирус выделяется из организма больного в течение 1–2 нед в преджелтушном и по меньшей мере 1 нед — в желтушном периоде.

HAV обладает высокой устойчивостью во внешней среде.

Механизм передачи инфекции — преимущественно фекально-оральный. Число случаев заражения парентеральным (при переливании крови инфицированного донора) и половым (у гомосексуалистов, рассматриваемый как фекально-оральный) путем небольшое. Нельзя полностью исключить возможность воздушно-капельной передачи. Вертикальная передача вируса (от матери плоду) не установлена.

Восприимчивость к инфекции высокая. Уровень заболеваемости значительно различается в разных регионах. В странах Восточной Европы он составляет в среднем 250 случаев на 100 тыс. населения в год. В северных широтах выражена сезонность заболеваемости с повышением в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спорадически, в виде вспышек или в виде эпидемий, которые в развивающихся странах возникают с периодичностью 4–5 лет.

Основные факторы риска развития ОВГ А: перенаселенность, несоблюдение правил гигиены, поездки за рубеж, контакты с больным в быту, гомосексуальные контакты, контакты с детьми из детских садов, наркомания.

Инкубационный период — среднем 30 (15–50) дней.

Патогенез. Из желудочно-кишечного тракта вирус попадает в печень. Вирионы реплицируются в цитоплазме гепатоцита и выделяются в желчь (рис. 3).

Лизис гепатоцитов опосредован иммунным ответом на инфекцию при участии цитотоксических Т-лимфоцитов и/или механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Предполагается, что HAV не обладает значительной прямой цитопатогенностью.

Клиническая картина. Субклиническое течение, часто под маской острого гастроэнтерита, как правило (до 90% случаев), наблюдается у детей. У взрослых ОВГ А обычно протекает в манифестной форме.

В продромальном периоде возможна лихорадка (до 39° С). С появлением желтухи отмечается улучшение самочувствия.

В острый период может наблюдаться кореподобная или сходная с крапивницей кожная сыпь. В целом частота внепеченочных проявлений существенно ниже, чем при ОВГ В или С.

В фазе реконвалесценции у незначительного числа больных развиваются преходящий асцит, не являющийся неблагоприятным прогностическим признаком, а также преходящая протеинурия и гематурия. Происхождение этих симптомов не установлено.

Для ОВГ А наиболее характерно развитие холестатических форм с мучительным кожным зудом. Чаще, чем при других ОВГ, наблюдаются рецидивы, особенно в детском возрасте. Они развиваются спустя 30–90 дней от начала болезни, что связано, как предполагают, с повторным заражением или реактивацией первичной инфекции. Картина рецидива напоминает таковую при первой атаке, с повторным выделением вируса. Рецидивы заканчиваются выздоровлением, изредка сопровождаются артритом, васкулитом, криоглобулинемией. Прогнозировать развитие рецидива можно по отсутствию тенденции к снижению уровня сывороточной АЛТ.

Серологическая диагностика. В крови, кале, дуоденальном содержимом в остром периоде может быть обнаружен антиген HAV (HААg) с помощью реакции иммунофлюоресценции, метода фиксации комплемента, радиоиммунного метода или иммуноферментного метода (ELISA). Однако в клинической практике эти методики не нашли широкого применения.

Наиболее доступными методами вирусологической диагностики служит выявление антител классов IgM и IgG к вирусу.

Высокоспецифичные для ОВГ А анти-HAV класса IgM можно обнаружить в сыворотке крови на протяжении всей острой фазы болезни и последующих 3– 6 мес (до 1 года в низком титре).

Анти-НАV класса IgG, по всей вероятности, обеспечивают стойкий иммунитет и сохраняются в течение всей жизни после перенесенного ОВГ А.

Течение и прогноз. Длительность заболевания в среднем составляет 6 нед. Как правило, больные выздоравливают без специального лечения.

Вероятность летального исхода не превышает 0,001%.

Хронизации инфекции не наблюдается. Функция и гистологическая картина печени обычно нормализуются в течение 6 мес.

Среди осложнений описано развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Имеются данные о пусковой роли ОВГ А в развитии аутоиммунного гепатита I типа у лиц с нарушениями функции Т-лимфоцитов-супрессоров.

Профилактика. Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и лиц, контактировавших с ними на протяжении 2 последних недель преджелтушного и 1 нед желтушного периода, дезинфекцию предметов, которыми пользуется больной, мытье рук, соответствующую кулинарную обработку пищи во время болезни.

Профилактические меры до контакта с больным (профилактика с «отсроченным эффектом») включают в себя активную иммунизацию инактивированной HAV-вакциной.

Вакцинация показана жителям областей с низким и средним уровнем заболеваемости, лицам, входящим в группы риска: выезжающим в эндемичные районы; пациентам, которым часто производят инъекции лекарственных препаратов; детям и молодым людям, проживающим в условиях скученности; военнослужащим; пациентам с хроническими заболеваниями печени; работникам лабораторий, контактирующим с HAV; гомосексуалистам; иногда — работникам детских учреждений и предприятий пищевой промышленности.

Режим дозирования: взрослым старше 19 лет — введение вакцины в два этапа по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом в 6–12 мес. Детям старше 2 лет вакцинацию проводят с использованием трехэтапного режима — по 360 ЕU c перерывом в 1 и 6–12 мес, — или двухэтапного — по 720 ЕU с перерывом в 6–12 мес.

Однократная вакцинация обеспечивает иммунитет в течение 1 года, повторная («усиливающая») — в течение 5-10 лет.

Профилактическая эффективность вакцины составляет 95–100%. Иммуногенность весьма высока: почти у 100% здоровых пациентов вакцина вызывает продукцию анти-HAV (у 85% вакцинированных — в течение 15 дней). Переносимость хорошая. Отсутствует опасность заражения других лиц после вакцинации.

Введение живой аттенуированной вакцины также служит эффективным способом профилактики ОВГ А, однако он еще не нашел широкого применения.

Профилактические меры после контакта с больным (профилактика с «немедленным эффектом») подразумевают проведение пассивной иммунизации сывороточным иммуноглобулином. Показания к ее проведению: внутрисемейные и близкие контакты с больным ОВГ А (иммунизируют, в том числе и грудных детей). Не применяют при случайных спорадических контактах вне дома. Иммунизация больших групп оправдана при реальной опасности возникновения эпидемий.

Режим дозирования иммуноглобулина: 0,02 мл/кг массы тела вводят в дельтовидную мышцу не позднее 14 дней после контакта с больным.

Метод может быть также использован для быстрой иммунизации лиц, выезжающих в эндемичные районы, но в более высокой дозе — 0,06 мл/кг массы тела (предварительно желательно определить у пациента наличие анти-HAV в крови).

При сохранении напряженной эпидемиологической обстановки возможна повторная иммунизация.

Эффективность пассивной иммунизации в предупреждении клинически манифестных форм ОВГ А составляет 100% при введении до контакта и 80–90% — при введении в пределах шести дней после контакта. Переносимость иммуноглобулина оценивается как хорошая.

Возможны одновременное проведение активной и пассивной вакцинации с контралатеральным введением (при выезде в эндемичные районы), а также одновременная активная вакцинация против гепатитов А и В.

Ю.О. Шульпекова, кандидат медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва

По вопросм литературы обращайтесь в редакцию.

Этиология

Фульминантное течение гепатита может быть следствием как заражения организма, так и токсического поражения печени экзогенными факторами.

Ведущая причина болезни – это инфекция (вирусный гепатит типа HВV в комбинации с типом D, реже встречается HСV и HАV). Провоцирующим фактором заболевания также может стать цитомегаловирус, простой герпес или Эпштейн-Барр.

Предшествующее болезни заражение HВV регистрируется лишь в 1% случаев у новорожденных до полугода. Что касается неинфекционных причин, то фульминантный гепатит развивается вследствие:

• 
  токсического воздействия алкоголя (в том числе суррогатов), фосфора или ядов грибов;

• передозировки гепатотоксических медикаментов. К ним относятся лекарственные средства, которые применяются в лечении туберкулеза, тетрациклиновые антибиотики и некоторые ингаляционные анестетики для наркоза;
• травматического повреждения печени, в том числе в процессе хирургического вмешательства;
• гипо- и гипертермий;
• нарушения местного кровообращения на фоне патологии сосудов;
• острой кардиальной недостаточности;
• сбоя в иммунной системе.

Отдельно следует сказать о криптогенной форме гепатита. Заболевание в данном случае развивается по причине, которую не удается установить. Такая ситуация не является столь редкой и наблюдается у 30% пациентов.

Вероятность заболеть

В районах с высоким распространением HBV вирус чаще всего передается от матери ребенку во время родов или от человека к человеку в раннем детстве. Передача инфекции в перинатальный период или в раннем детстве может также приводить более чем у одной трети инфицированных к развитию хронических инфекций.

Гепатит B распространяется также в результате кожного или мукозального воздействия инфицированной крови или различных жидкостей организма, а также со слюной, менструальными, вагинальными выделениями и семенной жидкостью. Может происходить сексуальная передача гепатита В.

Передача вируса может также происходить в результате повторного использования шприцев и игл либо в медицинских учреждениях, либо среди пользователей инъекционных наркотиков. Кроме того, инфицирование может произойти во время медицинских, хирургических или зубоврачебных процедур, нанесения татуировок или использования бритвенных лезвий или подобных предметов, зараженных инфицированной кровью.

Несмотря на то, что Россия относится к странам с умеренным показателем заражённости гепатитом B, риск заразиться этим вирусом на протяжении жизни для каждого из нас составляет 20-60%.

Клинические проявления

Чтобы своевременно заподозрить заболевание, необходимо знать его клинические симптомы, которые могут возникать молниеносно:

1. признаки интоксикации (гипертермия, головная боль, ломота в теле, недомогание). В начале заболевания лихорадка достигает 39 градусов. Человек мало двигается, становится вялым, сонливым, периодически наблюдаются приступы агрессии. Ребенок первого года жизни капризничает, постоянно плачет и кричит, что указывает на развитие болезни;
2. диспепсические расстройства в виде тошноты. Рвота вначале провоцируется приемом лекарства, пищи или воды, затем наблюдается спонтанно. Она может содержать примесь крови, из-за чего визуально напоминает «кофейную гущу»;
3. болезненность в зоне правого подреберья;
4. запах свежей печенки из ротовой полости и от испражнений;

По мере прогрессирования патологии появляется ведущий симптом поражения печени – желтуха. Она развивается далеко не в начале болезни, что затрудняет раннюю диагностику. Кожные покровы и слизистые постепенно приобретают желтоватый оттенок, что указывает на разгар патологии. Далее присоединяются такие признаки болезни, как:

1. нарушение речи. Она становится замедленная и невнятная;
2. заторможенность действий;
3. изменение психоэмоционального состояния (человек становится безразличным);
4. монотонность голоса. Он утрачивает эмоциональную окраску;
5. кишечная дисфункция в виде диареи;
6. дизурические нарушения (задержка мочеиспускания).

Печень постепенно уменьшается в размерах и приобретает более мягкую консистенцию. По мере «усыхания» органа признаки интоксикации усиливаются. Клиническая симптоматика зависит от стадии гепатита:

• начальный период;
• прекома, развитие которой обусловлено прогрессирующим некрозом гепатоцитов;
• кома – следствие декомпенсирующей печеночной недостаточности.

Тяжелая стадия гепатита сопровождается увеличением ЧСС, снижением артериального давления, появлением одышки, уменьшением суточного диуреза (объема мочи), а также возникновением признаков расстройства сознания.

Симптомы

Инкубационный период при гепатите B длится в среднем 75 дней, но может увеличиваться до 180 дней. Вирус может быть выявлен через 30-60 дней после заражения.

На стадии острой инфекции большинство людей не испытывают каких-либо симптомов. Однако у некоторых острое заболевание гепатитом B может протекать с симптомами, длящимися несколько недель, включая пожелтение кожи и глаз (желтуху), темную мочу, чрезмерную усталость, тошноту, рвоту и боли в области живота. У относительно небольшого числа больных острым гепатитом может развиться острая печеночная недостаточность, нередко приводящая к смерти (фульминантный гепатит).

У некоторых людей вирус гепатита В может также вызывать хроническую инфекцию печени, вследствие которой позднее может развиться в цирроз или рак печени.

Осложнения после перенесенного заболевания

Гепатит B опасен своими последствиями: он является одной из основных причин цирроза печени и главной причиной печеночно-клеточного рака печени. Вероятность того, что вирусная инфекция гепатита B станет хронической, зависит от возраста, в котором человек приобретает инфекцию. С наибольшей вероятностью хронические инфекции развиваются у детей, инфицированных в возрасте до шести лет:

• хронические инфекции развиваются у 80-90% детей, инфицированных в течение первого года жизни;
• хронические инфекции развиваются у 30-50% детей, инфицированных в возрасте до шести лет.
• 15-25% взрослых людей, ставших хронически инфицированными в детстве, умирают от рака или цирроза печени.

Среди взрослых людей:

• хронические инфекции развиваются у <5% инфицированных взрослых людей, здоровых в остальных отношениях;
• у 20%-30% хронически инфицированных взрослых развивается цирроз и/или рак печени.

Вероятность полного выздоровления от хронического гепатита B очень невысока — около 10%. Но состояние относительного здоровья (ремиссии), при котором вирус больного практически не беспокоит, может быть достигнуто в более чем 80% случаев.

Диагностика

Существуют определенные критерии, которые позволяют поставить диагноз фульминтного гепатита. Они включают признаки печеночной комы, а также массивной гибели клеток железы. В данном случае выраженность желтухи не является показателем тяжести болезни, ведь при злокачественном течении она не достигает разгара. К числу предвестников патологии относятся:

• нарастающая тяжесть состояния пациента;
• изменение психоэмоционального состояния (заторможенность сменяется эйфорией, возбуждением и приступами агрессии);
• усиление, затем уменьшение выраженности болевых ощущений в печеночной зоне, что обусловлено изменением объема железы;
• нарастание лихорадки до 40 градусов;
• признаки геморрагического синдрома (кровоизлияния, сосудистые звездочки);
• печеночный запах;
• расстройство дыхания и колебание артериального давления как признаки отека мозга;
• снижение суточного объема мочи.

Чтобы подтвердить диагноз, требуется лабораторное и инструментальное исследование.

Лабораторные методы

Лабораторная диагностика включает следующие методы:

• 
  общеклинический анализ – назначается для оценки выраженности нейтрофильного лейкоцитоза;

• исследование каловых масс, где регистрируется уменьшение содержания стеркобилина, обесцвечивание фекалий и признаки нарушения переваривания липидов и углеводов;
• анализ мочи, в котором наблюдается повышенное содержание уробилиногена;
• биохимия – определяет уровень билирубина, железа и ферритина. Обычно данные показатели повышены. Кроме того, врача интересует содержание печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы, которые зачастую увеличены. В терминальной стадии количественный состав трансаминаз может уменьшаться. Также в анализах обнаруживается дефицит альбумина и протромбина;
• маркеры вирусных гепатитов – необходимы для подтверждения или исключения инфекционного поражения печени.

Инструментальное исследование

С помощью инструментальных методов диагностики удается визуализировать печень и оценить состояние окружающих внутренних органов. Для этого врач назначает ультразвуковое исследование, компьютерную, магнитно-резонансную томографию или биопсию (проводится редко).

В ходе гистологического анализа обнаруживается низкое содержание купферовских клеток в материале.

При распространенном некрозе деструктивный процесс охватывает всю площадь печеночной дольки, сохраняя функционирование лишь нескольких периферических клеток.

Одним из признаков относительно благоприятного прогноза является выявление субмассивного некроза. Для него характерно ограничение деструкции лишь центральной частью дольки.

В ходе диагностики обнаруживается «пустое подреберье», что указывает на уменьшение объема печени. Орган становится дряблым, практически отсутствует зона тупости.

Симптоматика

Ни один симптом не является специфическим для фульминантной формы аутоиммунного гепатита. Начало заболевания характеризуется следующими клинически признаками:

1. выраженное недомогание;
2. сонливость;
3. болевые ощущения в печеночной зоне;
4. желтушность кожных покровов и слизистых;
5. обесцвечивание фекалий;
6. потемнение мочи;
7. лихорадка;
8. ломота в теле (мышечная, суставная боль);
9. кожный зуд;
10. нарушение менструального цикла;
11. кровоизлияния;
12. учащенные кардиальные сокращения.

Постепенно появляются признаки осложнений, связанные с поражением крупных суставов. Помимо болевых ощущений при полиартрите больше никаких симптомов не наблюдается, в том числе отсутствует деформация опорно-двигательных структур.

Также присутствуют признаки язвенного поражения слизистой кишечника, кардиальной дисфункции, перикардита, тиреоидита, диабета, гломерулонефрита и синдрома Кушинга.

Возможные осложнения

Серьезным осложнением болезни является печеночная кома. В основе ее развития лежит массивный некроз гепатоцитов. Он также сопровождается:

1. отеком мозга с последующим прогрессирующим расстройством дыхания и работы сердечно-сосудистой системы. Таким образом, снижается уровень кислорода в крови (гипоксия) и нарастает содержание углекислого газа (гиперкапния). Симптоматически патологическое состояние проявляется интенсивной головной болью, гиперемией лица, рвотой без облегчения, учащенным дыханием, нарушением кардиального ритма, артериальной гипертензией и признаками поражения нервной системы;
2. массивными кровотечениями из органов ЖКТ, что обусловлено нарушением работы свертывающей системы;
3. ренальной недостаточностью. На фоне сужения кровеносных сосудов нарушается доставка питательных веществ и кислорода почкам, вследствие чего наблюдается их дисфункция. Это проявляется снижением темпа диуреза, уменьшением концентрации мочи, жаждой, сухостью слизистых и повышением уровня мочевины, креатинина и остаточного азота в крови;
4. генерализованной инфекцией, которая присоединяется вследствие снижения иммунной защиты организма. Это может быть новое заражение или обострение хронических бактериальных заболеваний.

Лечение

Больному показан строгий постельный режим. Разрешение вставать с кровати дает исключительно врач на основании результатов лабораторных исследований и выраженности клинических симптомов.

Лечение злокачественной формы гепатита проводится в специальном боксе, где пациент изолируется от окружающих. В таких условиях он находится до окончания желтушного периода.

Медикаментозная помощь

Неотложные мероприятия включают:

• 
  высокие дозы гормональных медикаментов;

• интерфероны;
• обеспечение проходимости дыхательных путей. По показаниям может проводиться интубация трахеи и ИВЛ;
• катетеризация мочевого пузыря – необходима для контроля над диурезом;
• промывание желудка – для прекращения всасывания яда, если он поступил в организм через ЖКТ;
• седативные препараты (ГОМК, диазепам – с целью борьбы с психомоторным возбуждением);
• мониторинг пульса и артериального давления;
• инфузионная терапия (глюкоза, полиглюкин, трисоль, аминокислоты – гепасол, аминостерил);
• антибактериальные средства;
• мочегонные (манитол);
• свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса;
• антациды.

С целью снижения выраженности интоксикации показано применение эфферентных методов терапии. Это может быть гемосорбция или плазмаферез. При неэффективности медикаментозной терапии и прогрессировании осложнений показано проведение хирургического вмешательства (трансплантации печени).

Диетотерапия

В острую фазу заболевания восполнение энергетических затрат осуществляется с помощью парентеральных растворов. По мере улучшения состояния может назначаться зондовое питание. В последующем больной переводится на пероральный рацион с соблюдением строгих ограничений. Они касаются полуфабрикатов, жирных блюд из рыбной, мясной продукции, а также острых приправ, кофе, свежей сдобы, сладостей, копченостей и кислых овощей.

Эффективность вакцинации

По состоянию на 2013 год 183 государств-члена проводили вакцинацию детей грудного возраста против гепатита B в рамках своих национальных календарей вакцинации, и 81% детей получили вакцинацию против гепатита В. Это является значительным прогрессом по сравнению с 31 страной в 1992 году, когда Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию, рекомендующую глобальную вакцинацию против гепатита B.

Кроме того, по состоянию на 2013 год 93 государства-члена ввели предоставление дозы против гепатита B при рождении. С 1982 года во всем мире использовано более одного миллиарда доз вакцины.

Во многих странах, где обычно от 8% до 15% детей имели хроническую вирусную инфекцию гепатита B, вакцинация способствовала снижению показателей хронической инфекции среди иммунизированных детей до менее 1%.

Прогноз

Высокая смертность при фульминантном течении гепатита обусловлена молниеносным прогрессированием болезни и недостаточной эффективностью медикаментозной терапии.

Чтобы избежать развития данной формы болезни следует придерживаться таких рекомендаций:

• использовать защитные средства при контакте с ядами;
• посещать только проверенные косметические салоны;
• использовать барьерные средства контрацепции (презервативы) при случайной интимной близости;
• иметь личные гигиенические средства;
• регулярно проходить обследования для выявления инфекционных возбудителей.

Что касается новорожденных, то профилактика заключается в своевременной иммунизации младенцев и проведении полного обследования будущих родителей на этапе планирования беременности.

Вакцины

Мнение эксперта

С.М. Харит

профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций
Гепатитом В заболевают везде одинаково через кровь (все) и при сексуальном контакте (подростки и взрослые). Капля крови такая маленькая, что ее не увидишь и это уже заразно, поэтому в семьях заражаются через зубные щетки, бритвы и пр…

Основой профилактики гепатита B является профилактическая прививка. По рекомендациям ВОЗ, все дети грудного возраста должны получать вакцину против гепатита В как можно скорее после рождения, желательно в течение 24 часов. Если ребёнок не получает данную прививку в роддоме, риск его инфицирования существенно возрастает, а при инфицировании новорожденного в неонатальный период цирроз печени развивается уже в подростковом или ранне-взрослом возрасте.

Доза, предоставляемая при рождении, должна сопровождаться двумя или тремя последующими дозами для завершения серии вакцинации. В большинстве случаев оптимальным считается один из следующих двух вариантов:

• трехдозовая схема вакцинации против гепатита B, при которой первая доза (моновалентной вакцины) предоставляется при рождении, а вторая в возрасте 1 месяц, что также очень важно, так как эта доза минимизирует риск заражения ребенка от инфицированных членов семьи. Третья доза (моновалентной или комбинированной вакцины) вводится в 6 месяцев, одновременно с вакциной АКДС, что определяет продолжительность создаваемого иммунитета против гепатита В.
• четырехдозовая схема, при которой за первой дозой моновалентной вакцины, предоставляемой при рождении, следуют 3 дозы моновалентной или комбинированной вакцины, обычно предоставляемые вместе с другими вакцинами в рамках регулярной детской иммунизации показана детям, рожденным матерями инфицированными или больными гепатитом B.

После проведения полной серии вакцинации более чем у 95% детей грудного возраста, детей других возрастных групп и молодых людей появляются защитные уровни антител. Защита сохраняется на протяжении, по меньшей мере, 20 лет, а, возможно, всю жизнь.

Подробнее о вакцинах