Современная клиническая медицина вооружена мощными фармакологическими средствами патогенетической терапии, способными блокировать прогрессирование многих патологических процессов, формирующих воспалительные и дистрофические поражения пищеварительного тракта.
Вместе с тем сохраняется достаточно большой перечень показаний для оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта.
Хирургическая техника оперативного лечения болезней органов пищеварения достигла высокого уровня, и индивидуализация подхода к выбору метода операции отработана.
Однако выполненные операции спустя больший или меньший отрезок времени у ряда больных приводят к различным формам послеоперационных расстройств, требующих коррекции лечения и индивидуализации пищевого рациона.
Одной из основных составляющих послеоперационной реабилитации больных, перенесших операции на органах пищеварения, является лечебное питание, в значительной мере удовлетворяющее пластические и энергетические потребности организма, способствующее снижению частоты осложнений и более быстрому выздоровлению.
Важнейшей задачей диетотерапии как в условиях стационарного, так и амбулаторно-поликлинического этапов реабилитации (особенно первых 2-3 нед восстановительного лечения) считают преодоление белкового, витаминного, минерального и энергетического дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни и даже недели после операции, кровопотерь, лихорадки.
Введение
На протяжении последних десятилетий непрерывное улучшение хирургических подходов и усовершенствование методов периоперационного обеспечения больных раком пищевода после эзофагэктомии с одномоментной пластикой позволило сократить послеоперационную летальность до 1% в специализированных центрах [25, 28]. Однако частота послеоперационных осложнений остается довольно высокой, что увеличивает длительность послеоперационного пребывания пациента в больнице и стоимость лечения [16, 19].
Накопленный большой исследовательский и экспериментальный материал в изучении периоперационного периода позволил датскому профессору Henrik Kehlet с группой единомышленников внедрить на практике концепцию ускоренного восстановления после хирургических вмешательств — Fast-track surgery или ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), при использовании которой процесс восстановления организма и адаптации к новым условиям жизнедеятельности после обширной операции можно сократить с нескольких недель до нескольких дней [21, 46, 47]. Для этого необходимо участие мотивированных профессионалов, которые командным подходом разработают периоперационный протокол/алгоритм поэтапного хирургического лечения, а затем обеспечат профилактику и лечение боли, активную мобилизацию и быстрое восстановление пищеварительных функций.
Ключевая роль анестезиолога в осуществлении программы быстрого восстановления и реабилитации хирургического больного заключается в возможности использования в периоперационном периоде комплекса мероприятий по снижению хирургического стресс-ответа организма и контролю послеоперационной боли, включая регионарные методы анестезии/аналгезии местными анестетиками, что существенно повышает качество проведенного лечения [8, 45].
Активное внедрение в РКОД МЗ РТ малоинвазивных подходов в хирургии рака пищевода стало дополнительным фактором в снижении периоперационного хирургического стресс-ответа, что предоставило инициативной группе специалистов (включающей анестезиолога, хирурга, радиолога и терапевта) возможность апробирования концепции ускоренного восстановления больного после эзофагэктомий с одномоментной пластикой.
Цель нашего сообщения — предоставление информации о нашем опыте использования программы быстрого восстановления после хирургических вмешательств на пищеводе.
Питание больных после операций на пищеводе
Больных, перенесших хирургическое лечение заболеваний пищевода и гастродуоденальной зоны, на амбулаторное лечение переводят, как правило, не позднее 1,5-2 месяцев после операции. Этому обычно предшествует восстановительное лечение в хирургическом стационаре, где произведена операция, а затем в гастроэнтерологическом отделении, куда больной переходит на долечивание, а в ряде случаев и в реабилитационном отделении санаторного типа.
Диетотерапия — важная часть всего комплекса послеоперационной реабилитации больных, перенесших операции на пищеводе. На 4-6 мес амбулаторного этапа реабилитации назначают диету, характеристика которой приведена в табл. 40.1, 40.2.
Таблица 40.1. Характеристика диеты для больных, перенесших операции пищевода, на постстационарном этапе
| Общая характеристика | Физиологически полноценная диета с высоким содержанием белка, нормальным содержанием жира, с ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищевода и желудка и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с максимальным ограничением азотистых экстрактивных веществ, тугоплавких жиров, продуктов расщепления жира, с исключением сильных стимуляторов желчеотделения и секреции поджелудочной железы и кишечных желез, с ограничением поваренной соли | |
| Режим питания | Дробный 5-6 раз в день | |
| Кулинарная обработка: | Варка на пару, протирание | |
| Температура блюд | Горячие блюда менее 50-60 °С; холодные блюда более 15 °С | |
| Химический состав: | ||
| белки | 140 г | |
| жиры | 110-115 г | |
| углеводы | 380 г | |
| энергоемкость | 3000 ккал | |
| свободная жидкость | 1,5 л | |
| Общая характеристика | Физиологически полноценная диета с высоким содержанием белка, нормальным содержанием жира, с ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки пищевода и желудка и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с максимальным ограничением азотистых экстрактивных веществ, тугоплавких жиров, продуктов расщепления жира, с исключением сильных стимуляторов желчеотделения и секреции поджелудочной железы и кишечных желез, с ограничением поваренной соли | |
| Режим питания | Дробный, 5-6 раз в день | |
| Кулинарная обработка: | Вареное на пару, протертое | |
| Температура блюд | Горячие блюда менее 50-60 °С; холодные блюда более 15 °С | |
| Химический состав: | ||
| белки | 140 г | |
| жиры | 110-115 г | |
| углеводы | 380 г | |
| энергоемкость | 3000 ккал | |
| свободная жидкость | 1,5 л | |
| Рекомендуется: | ||
| Молоко и молочные продукты — молоко с чаем и другими продуктами или в составе различных блюд, при переносимости — цельное молоко; кефир включается через 2,5-3 месяца после операции; сметана только как приправа; творог некислый свежеприготовленный, протертый Овощи и зелень — овощи отварные, протертые; капуста только цветная, отварная с маслом, кабачки и тыква тушеные, морковное, свекольное, картофельное пюре Фрукты, ягоды, сладости — натуральные фрукты и ягоды, свежие и сухие в виде несладких протертых компотов, киселей, желе, муссов; яблоки печеные, без сахара некислых сортов; не разрешаются фрукты и ягоды с грубой клетчаткой (груша, айва, хурма); можно давать компоты, кисели на ксилите, при этом сахар, мед, варенье ограничиваются Крупяные и макаронные изделия — несладкие, протертые, вязкие каши, пудинги, запеканки из риса, продельной крупы, геркулеса; макаронные изделия только мелко рубленные, отварные Жиры — масло сливочное, топленое, подсолнечное, рафинированное; не жарить, а добавлять в блюда в натуральном виде Закуски — сыр (голландский, советский, российский, атлет, эстонский) неострый тертый, икра паюсная, зернистая в небольшом количестве, студень из вываренных ножек и отварного мяса на желатине (без экстрактивных веществ) Соусы на овощном отваре, сметанные соусы, сливочное масло; мука для соусов не пассеруется с маслом Напитки и соки — соки в виде несладких фруктовых, ягодных и овощных; они должны быть разбавленные, только свежеприготовленные; отвары из плодов шиповника; слабый чай, чай с молоком, слабый суррогатный кофе на воде и с молоком | ||
| Запрещаются: изделия из сдобного и горячего теста, мозги, печенка, почки, легкие, мясные, рыбные, грибные супы, щи, борщи, соленья, копченья, маринады, острые и соленые блюда, острые приправы, мясные, рыбные и другие закусочные консервы, копченая колбаса; холодные и газированные напитки; шоколад, какао, мороженое; алкоголь во всех видах; капуста белокочанная, бобовые, шпинат, щавель, грибы, редис, брюква, лук, чеснок, пряности; продукты, богатые органическими кислотами: кислые сорта ягод и фруктов — клюква, крыжовник, красная и черная смородина, красная вишня, лимоны, кислые сорта яблок | ||
Примечание: В обед третьи блюда даются несладкие (без сахара) или на ксилите (10-15 г на порцию), с использованием других заменителей сахара. Сахар на руки больному дается в ограниченном количестве, рекомендуется употреблять его «вприкуску»
Таблица 40.2. Примерное однодневное меню больного, перенесшего операцию
на пищеводе
| 1-й завтрак: омлет белковый паровой, каша гречневая протертая без сахара, чай с молоком |
| 2-й завтрак: биточки мясные, яблоко печеное без сахара |
| Обед: суп перловый протертый с морковью, котлеты мясные паровые с морковным пюре, компот из сухофруктов протертый (на ксилите) |
| Полдник: творожный пудинг без сахара |
| Ужин: рыба отварная с картофельным пюре, рулет мясной паровой, чай |
| На весь день: хлеб белый — 300 г, сахар — 40 г |
По истечении четырехмесячного срока после операции при отсутствии осложнений и неблагоприятного течения восстановительного процесса следует расширить диету, снять значительную часть диетических ограничений и перейти на диету, соответствующую принципам номерной диеты № 1. При нахождении пациента в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)
рекомендуется вариант диеты с механическим и химическим щажением.
В последующем, не ранее 1 года после операции при условии нормализации всех функций организма, в первую очередь желудочно-кишечного тракта, можно расширить питание больного до обычного рациона (общая диета № 15), для ЛПУ основной вариант стандартной диеты.
В тех случаях, когда больным проводится химио- или рентгенорадиотерапия, обоснована полноценная разнообразная пища для усиленного питания повышенной калорийности, с большим количеством полноценных белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим больным показана высокобелковая диета (ранее номерная диета № 11).
Материал и методы
За период 2010-2011 гг. в клинике РКОД МЗ РТ 138 больным плоскоклеточным раком пищевода была выполнена резекция пищевода с одномоментной пластикой стеблем желудка. Всем больным до операции был проведен комплекс обследования, включающий эндоскопическое и комплексное рентгенологическое исследования, общий и биохимический анализы крови с коагулограммой, предоперационный осмотр терапевтом, анестезиологом. В 13 (10,5%) из этих наблюдений была применена программа ускоренного восстановления после операции.
Гендерное соотношение 1:1,6 в пользу мужчин. Медиана возрастного распределения составила
57 лет (38-74 года), массы тела — 64 кг (51-76 кг), индекса массы тела — 22,1 (19,6-26,2). Лишь в 2 (15,4%) наблюдениях не проводилась предоперационная лучевая терапия и 7 (53,8%) больных не были курильщиками. На основании данных клинико-лабораторного обследования оценка предоперационного статуса 6 (46,2%) больных по ASA I-II, 7 (53,8%) больных — к III-IV. Из сопутствующих заболеваний дыхательной системы наиболее часто встречались хронические неспецифические заболевания легких в стадии ремиссии. У одного больного с хронической обструктивной болезнью легких сопутствующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца с нарушением ритма в стадии компенсации с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе.
При исследовании функции внешнего дыхания средний показатель форсированной жизненной
емкости легких составил 102,8±13,2% должного, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — 90,0±18,5%, индекс Генслера — 93,1±11,3%, пиковая скорость выдоха и минутная вентиляция легких — 65,1±23,4 и 63,8±19,2% должного соответственно.
Анестезия
У всех больных в операционной устанавливали эпидуральный катетер на грудном уровне (Тh 6-9). Как компонент комбинированной анестезии до разреза и во время операции в него вводили местные анестетики с опиатными адъювантами. В последнее время в нашей клинике используют второй верхний эпидуральный катетер (Тh 2-4) в основном при трансторакальных операциях для более качественного обезболивания торакальной раны способом двухуровневого эпидурального обезболивания (патент на изобретение №2406545) и ведут протокольный лист мониторинга послеоперационной эпидуральной аналгезии местными анестетиками до 6 сут. В 5 (38,5%) наблюдениях в группе ускоренного восстановления применяли способ двухуровневого эпидурального обезболивания местными анестетиками. По эпидуральным катетерам во время операции в 8 (61,5%) наблюдениях вводили 0,75-0,375% раствор наропина (Astra Zeneca, Швеция), в 5 (38,5%) — 2% раствор лидокаина (Биосинтез, Россия).
Вводную анестезию проводили титрованием пропофола. Общую анестезию осуществляли ингаляцией севофлюрана, а на особо травматичных этапах хирургического вмешательства — системное введение опиоидов: морфин использовали у 8 (61,5%), фентанил у 5 (38,5%) больных. Миорелаксацию осуществляли введением пипекурония в среднем 9,5±3,7 мг
за время анестезии. Искусственную вентиляцию
легких (ИВЛ) проводили наркозными аппаратами Dräger (моделями Primus, Fabius, Германия) с учетом параметров «защитных легочных стратегий» во время респираторной поддержки при эзофагэктомии [29]. У 4 (30,8%) больных для ИВЛ использовали однопросветные интубационные трубки, у 9 (69,2%) больных — двухпросветные трубки для вентиляции одного легкого, которые в конце операции меняли на однопросветные трубки перед переводом в палату реанимации. Медиана длительности вентиляции одного легкого составила 80 мин (60-150) мин.
Во время операции переливание эритроцитной массы потребовалось 3 (23,1%) больным в среднем объеме 176,7±30,6 мл и свежезамороженной плазмы — 12 (92,3%) больным в среднем 451,7±166,1 мл. Средние объемы перелитых кристаллоидов и коллоидов во время операции составили 1969,2±585,1 и 1192,3±608,9 мл соответственно, профилактическую и поддерживающую кардиовазопрессорную терапию (дофамин, мезатон) проводили в 5 (38,5%) наблюдениях. Контроль глубины общей анестезии по значению BIS-индекса монитора А-2000ХР (Aspect Medical Systems, США) осуществляли у 5 (38,5%) больных.
Хирургия
Медиана длительности оперативного вмешательства составила 320 мин (180-380 мин). Для мобилизации пищевода и необходимой лимфодиссекции у 8 (61,5%) пациентов применяли способ видеоторакоскопической эзофагэктомии с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (патент на изобретение №2452404), у 4 (30,8%) больных использовали трансхиатальный доступ, у 1 (7,7%) — трансторакальный доступ справа с наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Следует отметить, что в 2 (15,4%) наблюдениях операцию производили в сочетании с адреналэктомией по поводу метастаза в надпочечник и аденомы надпочечника. При гистологическом исследовании препарата глубина инвазии опухоли у 1 (7,7%) больного составляла Т1, у 8 (61,5%) — Т2, у 3 (23,1%) — Т3, у 1 (7,7%) — Т4.
Разрешено при пищеводе Барретта
Из хлебных продуктов – белый пшеничный хлеб вчерашний, подсушенный в виде сухарей, несдобное печенье.
Супы – молочные, крупянные, протертые (чедер) с овощами с исключением белокочанной капусты.
Яичный омлет, яйца всмятку. Молоко, сливки, некислая нежирная сметана и творог.Мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица) без сухожилий и жира. Мясо готовится на пару или отварное.Рыба нежирная речная (щука, судак, окунь) в отварном или паровом виде.Картофель, морковь, свекла, тыква, кабачки – в виде пюре, пудингов без корочки.
Крупа манная, гречневая(предпочтительнее всегда и везде!), овсяная, перловая, рисовая – в виде каш на воде, полужидкие.
Жиров – как можно меньше. Животные жиры (сливочное масло, собственно животные жиры) – 40-60 гр. в день. Растительное – 20 -40 гр. в день.
Клубника, малина, земляника, фрукты невяжущих сортов варенные, протертые, запеченные. Отвар шиповника, отруби.
