ПАНКРЕАТИТ – БУНТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
24.Дек.2019
При регулярном злоупотреблении жирной и острой пищей, крепкими алкогольными напиткамив один «прекрасный» день обязательно появятся боли и тяжесть в животе, тошнота, расстройство пищеварения. Это будет означать, что поджелудочная железа «устала», обозначив свое недовольство проявлениями первых признаков панкреатита
Несмотря на относительно маленький вес (80-90 граммов), поджелудочная железа играет огромную роль в работе организма. Одна из важнейших функций — выработка особых пищеварительных ферментов и обеспечение переваривания в кишечнике белков, жиров и углеводов. Одновременно поджелудочная железа производит гормоны (в том числе инсулин), регулирующие уровень глюкозы в крови и функционирование других систем организма.
Иногда под действием различных факторов движение пищеварительных соков нарушается. Жидкости перестают попадать в тонкую кишку и начинают разъедать ткань самой железы, вызывая сильное воспаление последней- острый панкреатит. Нормальная ткань поджелудочной железы постепенно заменяется на рубцовую. В том случае, когда в процесс вовлекаются эндокринные участки железы, а впоследствии поражаются и гибнут,то у человека развивается сахарный диабет и нарушается обмен веществ в организме.
Первый признак острого панкреатита — приступы режущей боли «под ложечкой», усиливающиеся после еды, продолжительность которых может занимать довольно долгое время. Часто боль отдает в спину, в левое и правое подреберье, бывает опоясывающей или имитирующей сердечные боли. Боль усиливается, если лечь на спину, и слабеет, если сесть и наклониться вперед. Кроме того, появляются сухость во рту, тошнота, икота, отрыжка, частая рвота, понос. В тяжелых случаях общее состояние быстро ухудшается: температура повышается, учащается пульс, появляется одышка, артериальное давление понижается. В таком состоянии без врачебной помощи не обойтись.
Факторы риска
Основными причинами панкреатита врачи считают употребление алкоголя и заболевания желчного пузыря, прежде всего желчнокаменную болезнь, при которой протоки железы «закупориваются». Но есть и другие факторы, среди которых: заболевания двенадцатиперстной кишки (гастродуоденит, язвенная болезнь), чрезмерная пищевая нагрузка (жирные и острые блюда), прием некоторых препаратов (антибиотики, парацетамол, сульфаниламиды и т. д.),травмы, инфекции (гепатит, свинка), ожирение. У пожилых людей болезнь может появиться при нарушении кровообращения поджелудочной железы в результате атеросклероза. Кроме того, не надо исключать и наследственную предрасположенность.
Диагностировать и вылечить
Поставить диагноз панкреатит на начальных стадиях не всегда просто. Для этого необходимы лабораторные и инструментальные исследования. В некоторых случаях потребуются также рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография и лапароскопия.
Очень важно, как можно быстрее начать лечение, чтобы приостановить развитие болезни. Как правило, в первые дни пациентам прописывают лекарства, уменьшающие воспаление и боль, подавляющие активность поджелудочной железы, назначают строгую диету (иногда даже несколько дней голода) и постельный режим. В тяжелых случаях необходима хирургическая помощь.
Когда болезнь не удалось обуздать, недуг переходит в хроническую форму. И периодически, особенно после кулинарно-алкогольных излишеств, дает о себе знать приступами боли и неприятными ощущениями в животе.Чтобы избавиться от них, используют различные пищеварительные ферменты (Мезим, Фестал, Креон и др.).Эти препараты нужно приниматься во время еды, причем необходимая доза напрямую зависит от того, что человек будет есть. Кроме того, всем пациентам необходимо своевременно лечить желчнокаменную болезнь и холецистит, держать под контролем уровень сахара в крови.
Лучшая профилактика – правильная еда
Человек, переживший приступы панкреатита, естественно, не хочет повторения последних. Поэтому, чтобы в дальнейшем радоваться жизни, приходится соблюдать некоторые правила. Во-первых, приучить себя есть небольшими порциями 5-6 раз в день (дробное питание). В меню должны преобладать белковые продукты — нежирное вареное мясо и рыба, молочные продукты, яичный белок. Во — вторых, нельзя наедаться на ночь. В-третьих, важно, невзирая на соблазны, отказаться от жирной, острой, жареной, копченой пищи и алкоголя.
Если придерживаться этих принципов, приступы хронического панкреатита будут случаться гораздо реже.
Юлия Гудкова врач-терапевт БУ «Няганская городская поликлиника»
Абдоминальная боль и хронический панкреатит
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Речь пойдет об обсуждении абдоминальной боли. Это классический вопрос клинической медицины. Была медицина, и будет медицина, и всегда будет абдоминальная боль, и всегда абдоминальная боль будет приводить к тяжелым раздумьям клиницистов и, к сожалению, опрометчивым решениям. Совсем недавно я посмотрел пациентку, у которой периодически появлялись боли в животе, но у которой не отмечались в этот же период признаки острого живота – не было дефанса, напряжения, не было положительного Щеткина-Блюмберга и так далее, и так далее. И вот, видимо, кто-то из молодых хирургов все-таки решил, что достаточно одних жалоб пациента при абсолютно мягком животе Мягкий живот, женщина позволяет рукой добираться до любой задней поверхности. Тем не менее, наш кто-то из хирургов решил, что это острый аппендицит, вошли и так далее, ну, и там дальше последствия такие, не очень радужные были.
Поэтому когда мы говорим о боли в животе, конечно, нам всегда необходимо, прежде чем я предоставлю слово высокопрофессиональным, уважаемым лекторам, задать себе вопрос: эта боль сочетается с клиникой острого живота, с классическими симптомами – дефанс, напряжение, ребонд, то есть положительный Щеткин – или нет? И второй вопрос: эта боль сочетается с той или иной формой кишечной непроходимости, с илеусом или с обструктивной кишечной непроходимостью или нет? Вот такой треугольник: боль – острый живот – кишечная непроходимость. Этот треугольник надо всегда держать в голове, тогда ошибок мы будем меньше делать при трактовке болей в животе. Сейчас я с удовольствием Юрию Александровичу Кучерявому передаю слово, представителю славной клиники, которой руководит Игорь Вениаминович Маев. Юрий Александрович, прошу вас.
Юрий Александрович Кучерявый, доцент, кандидат медицинских наук:
– Глубокоуважаемый Владимир Трофимович, Татьяна Львовна, дорогие коллеги! Безусловно, я рад встрече и мне очень приятно открывать столь важный представительный симпозиум сегодня. Предваряя этот доклад, я хотел бы задать один вопрос и здесь, в аудитории, и всем, кто смотрим за нашим симпозиумом интерактивно сегодня. Если есть абдоминальная боль и нет пока диагноза, что использовать для попытки купирования боли в данной ситуации? Нужно ли это делать, чтобы облегчить состояние нашего пациента и сделать его обследование более комфортабельным? Если этот ответ будет «да», то что же мы будем считать средством выбора в перспективе? Если мы посмотрим на эпидемиологическую ситуацию в нашей стране, она достаточно понятна, ибо заболеваемость и, соответственно, распространенность, в том числе язвенной болезни, мы научились лечить путем внедрения эрадикационной терапии в рутинную практику.
Мы видим снижение – пациентов с язвой желудка, дуоденальной язвой становится все меньше, и это отражается, безусловно, на официальной статистике Минздрава. Но при этом некоторые заболевания, такие как, мы видим, здесь включены, – гастрит, дуоденит, болезни поджелудочной железы, преимущественно панкреатит, конечно, и инфекционный энтерит и колит – характеризуются ростом. Как это можно объяснить? Если большая часть, допустим, форм хронического гастрита ассоциирована с пилорическим хеликобактером, и мы справляемся с этой инфекцией, что уже сказалось на заболеваемости язвенной болезнью, почему растет эта нозология? Ну, потому что, наверное, мы просто неправильно кодируем и распознаем диагнозы. К сожалению, наверное, рефлюксная болезнь, диспепсия, сочетание этих заболеваний скрываются за официальным диагнозом «хронический гастрит».
Аналогично можно предполагать ситуацию и с хроническим панкреатитом – заболеваемость более 100 случаев, что примерно в 10 раз больше, чем в Европе. Почему? Потому что наверняка большая часть этих случаев не панкреатит, и это также, вероятно, функциональная патология, синдром раздраженного кишечника, который может протекать, скажем так, под маской панкреатита или в некоторой степени напоминать опоясывающие боли, как бы специфичные для этого заболевания. Безусловно, на сегодняшний день, говоря о боли и хроническом панкреатите, мы понимаем, что панкреатит хронический – это длительное неинфекционное заболевание поджелудочной железы, важнейшим признаком которого является воспалительный процесс, и, конечно же, болевой синдром характеризует большую часть пациентов с хроническим панкреатитом. И со временем в течение этого заболевания прогрессируют необратимые морфологические изменения в паренхиме поджелудочной железы и нарастают признаки дефицита функции панкреатической внтури– и внешнесекреторной.
На сегодняшний день мы несколько переоценили вклад доступных и понятных ранее этиологических факторов и понимаем сегодня, что большая часть случаев панкреатита является неизвестной этиологии, он идиопатический, ибо для одного человека одна может быть панкреатоксическая доза алкоголя и стаж курения, а для другого совершенно иная, и в основе этой вариативности лежит, конечно, генетика. Что важно знать сегодня о хроническом панкреатите и панкреатической боли? О том, что, конечно же, на ранних стадиях заболевания панкреатит характеризуется или персистирующей, непрерывной болью, достаточно длительными эпизодами, или острыми эпизодами по типу атак острого панкреатита. Конечно же, боль при хроническом панкреатите может быть обусловлена и осложнениями его, и признаками внешнесекреторной недостаточности, но эти механизмы я позволю себе осветить чуть позже. Так сложилась ситуация на сегодняшний день, что консервативная панкреатология осталась немножко позади других, более изучаемых нозологических форм на сегодняшний день рефлюксной болезни, H.pylori ассоциированных заболеваний, синдром раздраженного кишечника, воспалительных заболеваний кишечника и так далее, и мы оказались в ситуации, что у нас очень мало доказательных исследований на сегодняшний день.
Поэтому если мы обратим внимание и на международные, и на российские рекомендации, которые находятся на стадии утверждения и вот-вот выйдут в свет, то мы увидим там не так много старых, казалось бы, знакомых и надежных препаратов, ибо, к сожалению, многие из них не показали своей состоятельности, и время, скорее, расставило точки над «i», что мы не можем их применять сегодня, поэтому часть лекарственных средств покинула полностью арсенал врачей, занимающихся хроническим панкреатитом в мире. Ну, и, конечно, я с гордостью представляю проект, который на сегодняшний день заканчивает свое существование. Он был опубликован ровно год назад, в первом номере «Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». Целый год мы собирали информацию, и я хотел бы поблагодарить всех коллег, всех членов Российской гастроэнтерологической ассоциации, практикующих врачей, главных специалистов, кто нашел в себе силы изучить этот документ, и прислал нам все свои комментарии, критичные отзывы, многие из которых легли в основу формирования обновленного документа, который будет носить название новых рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации или «Протоколы лечения хронического панкреатита».
Тем не менее, и проект, и финальная версия базируются только на доказательных данных крупных международных исследований, мета-анализов и некоторых наиболее крупных российских исследований. Согласно этому документу, консервативное лечение хронического панкреатита в контексте лечения боли базируется на исключении алкоголя и табакокурения. В любом случае, вне зависимости от того, какие дозы, какая кратность и какой стаж употребления этих токсичных субстанций имеется у конкретного пациента, ибо на сегодняшний день большое количество когортных эпидемиологических исследований показывают нам о том, что эти факторы риска достаточно значительны. Они не могут гарантированно приводить к развитию хронического панкреатита, но риск его развития и неблагоприятного течения повышают в разы. Вторым важнейшим элементом купирования боли является применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, и акцент делается на парацетамол, как наиболее апробированный в мире, в дозе 500 мг на один прием, и до трех приемов в день максимум допустимо использовать этот препарат.
При длительности лечения от 4 до 8 недель в ряде случаев эта терапия может быть пролонгирована под четким контролем за состоянием пациента, ибо мы знаем о возможности нежелательных явлений при длительной терапии такими препаратами. В том случае, если парацетамол оказывает недостаточный эффект, мы можем скорректировать терапию, расширив ее за счет применения антидепрессантов, потенцирующих действие анальгетиков, или применить наркотические анальгетики, но это очень сложная проблема, и не только в России, и в мире вообще, ибо очень высокий риск развития зависимости и большие методологические, логистические, скажем так, ограничения по амбулаторному лечению этими препаратами в принципе. Но в том случае, если все-таки мы обосновали назначение наркотических анальгетиков, и у пациента имеется эффект, то в этом случае мы должны прогнозировать достаточно быстрое развитие зависимости, и в этом случае мы должны понимать, что это не очень благоприятный вариант развития событий, и рассмотреть помощь наших коллег хирургов-эндоскопистов относительно применения альтернативных методик купирования боли вплоть до хирургического лечения, ибо развитие зависимости – это очень серьезно, и мы не можем системно подходить к этому вопросу именно так.
На втором этапе или на второй линии, можно так сказать, попытки купирования панкреатической боли является, конечно же, применение современных препаратов панкреатина в достаточных дозах, которые могут сочетаться с витаминно-минеральными антиоксидантными комплексами. Есть достаточное количество доказательных исследований, свидетельствующих о том, что и монотерапия этими препаратами, и их комбинация, соответственно, дает хороший анальгетический эффект, вопрос только в том, что длительность применения достаточно большая. Это много месяцев лечения этими препаратами на самом деле могут привести к уменьшению панкреатической боли, а не всего несколько дней или недель применения, поэтому мы не вкладываем на сегодняшний день в данную комбинацию больших ожиданий быстрого эффекта. И остался открытым вопрос за рамками этих рекомендаций о коррекции нарушения моторики. Почему это произошло? Потому что нет рандомизированных контролируемых исследований по применению спазмолитиков у пациентов с хроническим панкреатитом. Очень трудно изучать нарушения моторики.
Мы понимаем, что есть объективные причины отсутствия этих исследований, и, конечно, есть ряд противоречий, о которых я обязан сказать. Поэтому обсуждая проект наших рекомендаций, мы столкнулись с большим количеством возражений со стороны практикующих врачей и даже научных сотрудников относительно того, что многие считают, что место спазмолитикам при лечении хронического панкреатита все-таки есть, ибо они оправданы патогенетически, мы давно применяем эти препараты в рутинной практике, они даже есть в медико-экономических стандартах, и мы порой видим результат, об этом тоже говорят, и спазмолитики характеризуются хорошим профилем безопасности, если речь идет о современных, а не устаревших препаратах. При этом можно возразить достаточно категорично следующим образом, что если и применяются спазмолитики в мире, то только нейроотропные, то есть м-холинолитики, и совершенно точно препараты более новых поколений. С другой стороны, панкреатит не является официальным показанием к использованию этих лекарственных препаратов, и их применение будет обосновано, ну, скажем так, патогенетически или симптоматически. Эти препараты не входят ни в один стандарт ведения хронического панкреатита, извините, guidelines или рекомендации, ни в одном из них мы не найдем спазмолитиков на сегодняшний день, потому что нет исследований, а рекомендации базируются только на доказательных данных. И, конечно, профиль безопасности широко варьирует от старых препаратов, которые дают очень высокую частоту нежелательных явлений до новых препаратов, которые характеризуются чрезвычайно высоким профилем безопасности. И, конечно, нужно отметить, что практически все спазмолитики, и нейротропные, и миотропные, уменьшают спазм только гладкой мускулатуры кишечника, преимущественно действуя на эту локализацию, и, конечно, они способны давать эффект, скорее, в этом сегменте.
Обсуждая проект, мы столкнулись с несколькими аспектами, которые имеет смысл обсудить, ибо есть диссонанс между доказательной медициной и рутинной практикой. Конечно, мы предполагаем моторные нарушения при хроническом панкреатите, анализируя гипотезы патогенеза – и дуоденальную гипертензию, и дисфункцию сфинктера Одди, и дуодено-панкреатические рефлюксы, например, где было бы уместно использовать коррекцию моторных нарушений. Однако доказательств реальных на самом деле на сегодняшний день слишком мало, мы имеем косвенные факты. Если мы говорим про дисфункцию сфинктера Одди, то на сегодняшний день понятно, что она не является абсолютно фактором риска развития хронического панкреатита, и более того, если мы говорим про гидравлические теории и гипотезы интрапанкреатической активации протеаз, существуют более обоснованные данные. Теория Опие, которой более 100 лет на сегодняшний день, разрушается одним аргументом, говорящим о том, что давление в главном панкреатическом протоке существенно выше, почти на порядок, чем в холедохе и в двенадцатиперстной кишке, что исключает практически желчный или дуоденальный рефлюкс с активацией протеаз интрапанкреатической. С другой стороны, есть данные касательно острого панкреатита об увеличении внутрибрюшного давления всего лишь на 1 мм рт. ст., сопровождающемся более чем двукратным увеличением риска развития тяжелого острого панкреатита, например, или связи с внутрибрюшным давлением и осложнениями острого панкреатита. Но связано ли это с интрадуоденальным давлением или связано с какими-то другими факторами, ожирением, например, или нарушениями микроциркуляции, которые могут быть обусловлены при повышенном давлении брюшной полости, на сегодняшний день мы не знаем.
С другой стороны, хотелось бы отметить и справедливость замечаний клиницистов о том, что признаки моторных нарушений достаточно ярко проявляются клинически при атаке панкреатита, особенно при панкреатитах билиарной патологии, при панкреатической недостаточности, и, конечно, эти аргументы весьма-весьма справедливы. Более того, даже при обследовании мы наблюдаем, что у некоторых пациентов можно выявить определенные косвенные признаки, свидетельствующие о наличии моторных нарушений при хроническом панкреатите. Еще важный аргумент со стороны врачей практикующего звена о том, что такие эмпирические подходы, как применение самых разных спазмолитиков и прокинетиков в лечении атаки панкреатита, билиарных панкреатитов и панкреатической недостаточности может давать эффект, но в ряде случаев мы эти препараты комбинируем и используем и антибактериальные средства, и инфузионную терапию, и многие другие средства.
Как можно определить, что какой-то один компонент этой схемы действительно работает? Это очень-очень сложно, и, конечно же, у нас нет, к сожалению, исследований, которые посвящены изучению именно нарушений моторики и влиянию, допустим, спазмолитиков на эти моторные нарушения со стороны панкреатических протоков и их клинический эффект. Поэтому если мы посмотрим – может быть, не очень своевременно по ходу логики изложения материала – на механизмы боли, то мы увидим, что они многогранны. Мы это знаем: речь идет и об обструкции протоков, и о воспалении в паренхиме поджелудочной железы, особенно периневральном, и об ишемии экзокринной паренхимы, ибо осложнения хронического панкреатита такие, как псевдокисты, могут характеризоваться крупными размерами и формированием самостоятельной панкреатической боли, и, конечно же, вторичные нарушения моторики кишечника. Кроме того, мы понимаем, что этиология панкреатита тоже может оказывать влияние на вид и особенности панкреатической боли. Алкогольный панкреатит – это одна ситуация, аутоиммунный панкреатит – совершенно иная, о чем говорят на сегодняшний день множество исследований. Поэтому если мы рассмотрим наличие спазма и возможность его купирования, то окажется, что не так уж и велика ниша применения спазмолитиков.
Да, теоретически мы можем облегчить отток панкреатического секрета, может быть, каким-то образом повлиять на ишемию панкреатической паренхимы, и уж определенно мы можем повлиять на вторичные нарушения моторики, и именно в связи с этим на сегодняшний день наши стандарты не содержат спазмолитики. Если мы посмотрим на этот же вопрос и в контексте применения анальгетиков, мы увидим, что эффективность потенциально этих препаратов будет значительно больше, особенно в плане влияния на воспаление в паренхиме поджелудочной железы, которой на сегодняшний день многие эксперты отдают лидирующее значение в развитии длительной панкреатической боли. Какие возможны ограничения? Это один из основных критичных моментов со стороны врачей практикующего звена. Это токсичность этих препаратов, потенциальное гепатотоксичное действие, ульцерогенный эффект, и, соответственно, мы, конечно, предлагаем возможные решения. Это и комбинация с потенцирующими анальгетиками и препаратами, это могут быть и нейротропные спазмолитики, и антидепрессанты, это и применение с ингибиторами протонной помпы, off label на сегодняшний день, но, тем не менее, с целью, по крайней мере, гастропротекции и, может быть, надежды на опосредованное уменьшение боли.
Ну, и, конечно же, необходим тщательный контроль за состоянием пациента. Если мы назначаем 1,5, 2, 3 г парацетамола, необходимо контролировать биохимию крови, как минимум, и, конечно, другие показатели. Если задаться вопросом, какой же препарат из группы спазмолитиков уместно применять для потенцирования действия анальгетиков или ожидать самостоятельный эффект, то мы должны понимать, что этот препарат должен был бы обладать комплексным воздействием, с выраженным спазмолитическим эффектом, с эффектом быстродействия, с наличием доказанной способности потенцировать и анальгетики, и влиять на сфинктер Одди, и, конечно, характеризоваться высокой безопасностью, потому что речь будет идти в любом случае о комбинированной терапии. И ответ на этот вопрос на сегодняшний день один – это гиосцина бутилбромид. Давайте разберемся, почему. Во-первых, комплексный, комбинированный механизм действия – и блокада М-3 рецепторов, и ганглиоблокирующее действие, и другая особенность препарата – способность снижать секрецию пищеварительных желез. Мы не знаем на сегодняшний день реальную нишу и способность действовать на панкреатическую секрецию этого препарата. Это стоит изучать в перспективе, но это свойство снижать секрецию желудка и панкреатическую секрецию может быть весьма полезно.
Более того, ни один другой препарат из группы спазмолитиков не обладает столь объемным механизмом действия. Открытые исследования, которые помогают нам представить пациента с синдромом боли, но без диагноза, которым назначается «Бускопан», парацетамол, их комбинации или плацебо, показывают нам серьезное отличие любого режима применения относительно плацебо, статистически достоверное отличие по купированию боли по субъективной и объективной оценке. Исследование достаточно объемное, мы видим более 1,5 тысяч включенных пациентов. Экстраполируя полученные данные, можно предполагать, что эти исследования открывают нам определенные перспективы: потенцирование действия парацетамола и тетрациклических антидепрессантов с помощью «Бускопана» и его применение комбинированное, может быть, способность снизить суточные дозы этих препаратов и риск лекарственной непереносимости.
На сегодняшний день можно смело утверждать, что существуют единичные исследования, и гиосцин бутилбромид – единственный препарат, эффект которого спазмолитический на сфинктер Одди доказан с помощью применения манометрии сфинктера Одди, и это очень серьезный аргумент в пользу применения этого препарата при панкреатитах. Ну, и отвечая на тот вопрос, который был оглашен в дебюте лекции, что использовать для попытки купирования боли тогда, когда еще нет диагноза, у нас есть в арсенале «Бускопан», обеспечивающий быстрое действие, высокую вероятность положительного эффекта при функциональной патологии, если она является причиной обращения, более комфортное обследование больного, если этот эффект купирования боли или уменьшения боли действительно достигается, и, конечно, этот препарат абсолютно не влияет на соматическую боль, что позволяет нам более корректно диагностировать соматическую хирургическую патологию в отличие от применения анальгетиков. И если мы рассмотрим перспективы, то «Бускопан» – это препарат, который может быть перспективным для ряда пациентов, у которых за картиной, может быть, панкреатита будет находиться функциональная патология кишечника, этот препарат будет наиболее эффективен.
Если даже мы диагностируем панкреатит, то этот препарат и в монотерапии, и особенно в комбинации с парацетамолом будет весьма успешен. Но если речь идет о функциональной диспепсии, то, конечно, здесь нужно выбирать другие препараты, прокинетики, они будут более эффективны. Поэтому в заключение хотел бы отметить следующее, что если мы говорим о синдроме висцеральной боли в животе, то препаратом выбора сегодня является гиосцина бутилбромид с акцентом на то, что это может быть и функциональная патология, и хронический панкреатит. При хроническом панкреатите моторные нарушения определенно имеют место, но их особенности изучены недостаточно, и, конечно, если выбирать препараты, влияющие на моторику, спазмолитики являются при хроническом панкреатите более обоснованными препаратами, и это необходимо изучать и доказывать в контролируемых исследованиях. И в том случае, если мы дополняем терапию хронического панкреатита нейротропными спазмолитиками, то надеемся на то, что они могут оказать дополнительное положительное действие. Спасибо огромное за внимание, и, конечно, свободы всем от панкреатической боли.
