Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов

Геморрой – в буквальном переводе с греческого «кровотечение» – наиболее распространенное проктологическое заболевание, связанное с гипертрофией и варикозным расширением вен прямой кишки с образованием геморроидальных узлов и риском кровотечения.

Геморрой у мужчин и женщин возникает с равной вероятностью, им страдают около 120-145 человек из 1000, то есть около 25% взрослого населения. В структуре проктологической заболеваемости он занимает 43%.

Геморрой может быть острым или хроническим, наружным, внутренним или комбинированным (в зависимости от расположения геморроидальных узлов), первичным или вторичным (как осложнение иных заболеваний и состояний), осложненным или нет.

Причины геморроя

Появление геморроя связывают с врожденной недостаточностью развития вен или венозным застоем, варикозной болезнью вен прямой кишки, развившейся в течение жизни.
Факторы риска развития геморроя:

• малоподвижный образ жизни;
• возраст от 35 до 55 лет;
• сидячая или стоячая работа;
• тяжелый физический труд, беременность и роды, вызывающие повышение внутрибрюшного давления;
• запоры и поносы;
• врожденная венозная недостаточность (слабость сосудистой стенки и венозных клапанов вен прямой кишки);
• хроническая сердечная недостаточность;
• застой в большом кругу кровообращения;
• хронические воспаления малого таза;
• портальная гипертензия;
• новообразования малого таза (бактериальный сальпингоофорит, простатит или цистит);
• алкоголизм;
• погрешности в питании (острая пища, недостаток жидкости, недостаток клетчатки, переедание);
• интоксикации различного генеза (в том числе анаболические стероиды, контрацептивы, химиотерапия, длительное применение психотропных средств).

В области прямой кишки располагаются кавернозные вены, соединенные анастомозами с артериями прямой кишки. Эти сплетения обеспечивают удержание кала прямой кишкой и саму дефекацию, участвуют в ректальном иммунном барьере. Нарушение венозного оттока и увеличение артериального притока приводят к застою крови в малом тазу, перерастяжению стенки вен с образованием узлов.
Снижается трофика продольной мышцы подслизистой прямой кишки и в итоге формируется фиброзно-мышечный каркас геморроидального узла, смещающий его из анального канала наружно или в просвет кишки. Поначалу они выпадают и самостоятельно вправляются при натуживании, потом требуют ручного вправления, а в тяжелых случаях – хирургического лечения.

Алый цвет артериальной крови при геморроидальных кровотечениях объясняется наличием анастомозов между варикозно расширенными кавернозными венами и артериями прямой кишки.

Как лечить острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Возможности оперативного лечения

Существуют две основные операции для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла: удаление всего узла или только тромба из него. Первая операция называется экономная (частичная) геморроидэктомия (удаление только наружного геморроидального узла), вторая – тромбэктомия. Обе операции эффективны с точки зрения ликвидации болевого синдрома в течение 2-3 суток после их выполнения, однако после операции по эвакуации тромба чаще бывает рецидив (повторное возникновение тромба).

Экономная (частичная) геморроидэктомия тромбированного узла представляет собой рассечение кожи вокруг узла, его выделение и удаление вместе с тромбом. Операция может быть выполнена под местной анестезией.

После удаления геморроидального узла образуется небольшая раневая поверхность, которая может вызвать болевые ощущения, особенно во время дефекации. Но обычно боль гораздо менее выражена, чем при наличии тромбированнного узла, и лишь иногда требует приема таблетированных обезболивающих средств.

Тромбэктомия выполняется через разрез кожи над тромбом, после чего тромб удаляется и может быть наложено 1-2 шва на место разреза. Это вмешательство практически всегда выполняется под местной анестезией.

Консервативное лечение

Консервативное лечение (таблетки и местные средства – мази и свечи) направленно в основном на купирование болевого синдрома, вызванного тромбом, уменьшение отека и воспаления геморроидального узла, нормализацию частоты и качества стула. В аптеках представлено большое количество средств для лечения геморроидальной болезни, но все они примерно равны по эффективности и могут применяться для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла. Местные средства (мази и свечи) в основном обладают обезболивающим, противоспалительным действием. Топические средства с антикоагулянтным действием в лечении острого тромбоза эффективны только для временной профилактики возникновения новых тромбов или же при наличии в составе препарата обезболивающего компонента – для обезболивания. Таблетки используются также для обезболивания (нестероидные противовоспалительные, парацетамол) и нормализации венозного кровотока в малом тазу (в области прямой кишки), например флавоноиды. Кроме того, консервативное лечение проводится и после операции для устранения возможных послеоперационных симптомов. Схему консервативного лечения может определить только специалист, причем комбинацию препаратов лучше подбирать в каждом конкретном случае в зависимости от особенностей каждого пациента.

Симптомы геморроя

• Запор.
• Боль в области заднего прохода.
• Жжение и зуд вокруг анального отверстия.
• Мацерация кожи перианальной области.
• Слабость сфинктера.
• Слизистые выделения из прямой кишки.
• Геморроидальные узлы – болезненные уплотнения бурого цвета, периодически появляющиеся в области ануса на входе в прямую кишку или наружно при дефекации или ином натуживании.
• Выделения алой крови из заднего прохода.

Острый геморрой характеризуется:

• сильной болью;
• кровотечениями из анального отверстия, трудно поддающимися остановке.

Хронический геморрой сопровождается:

• нечасто встречающимися и менее интенсивными болями;
• мажущими, скудными, но постоянными кровянистыми отделениями.

Дополнительные признаки геморроя (не всегда входящие в клиническую картину):

• слабость, головокружение;
• одышка;
• депрессия;
• ощущение инородного тела и неполного опорожнения.

Что такое наружные геморроидальные узлы? Немного анатомии

Наружные геморроидальные узлы (сплетения) – это образования, расположенные под кожей на границе анального канала и перианальной (вокруг анального отверстия) кожи. Они представляют собой венозные сплетения (рис.3). Обычно они никак себя не проявляются, не видны и не определяются на ощупь. По мере хронического прогрессирования ухудшения состояния

внутренних геморроидальных узлов в наружных происходят изменения, ведущие к их увеличению и потери связи с мышечным кольцом анального канала. Однако наиболее значительные изменения в наружных узлах наступают при возникновении в них тромба.

Рис. 3. Схема анального канала, на выходе из которого располагаются наружные геморроидальные узлы (номер 7 на схеме).

Стадии (степени) геморроя

I степень:

• острый геморрой: болезненные тугоэластичные маленькие узелки в области ануса;
• хронический геморрой: изредка появляющееся кровотечение без выпадения геморроидальных узлов.

II степень:

• острый геморрой: усиление боли; уплотнение и увеличение геморроидальных узлов, способных к выпадению и самостоятельному вправлению в просвет кишки; покраснение кожи вокруг анального отверстия; спазм анального сфинктера;
• хронический геморрой: выпадение и самостоятельное вправление геморроидальных узлов, иногда с кровотечением из прямой кишки. Выпадение узлов в просвет кишки или наружно провоцируется натуживанием.

III степень:

• острый геморрой: воспаление и зона гиперемии распространяются на окружающие ткани; боль усиливается; вокруг заднего прохода – невправляющиеся багрово-синюшные, плотные, тромбированные болезненные узлы с очагами омертвения; риск значительных кровотечений;
• хронический геморрой: геморроидальные узлы периодически выпадают в просвет кишки или наружно, вправляются вручную.

IV степень – хронический геморрой: геморроидальные узлы выпадают и самостоятельно не вправляются.
На 3-й и 4-й стадиях слабая, тонкая продольная мышца не может нормально сокращаться, поэтому самостоятельное вправление узла невозможно. Если своевременно не вправить его вручную, развиваются такие осложнения, как парапроктит, лихорадка, кровотечение, анальные трещины.

Как проявляется острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Пациенты с острым тромбозом наружного геморроидального узла жалуются на появление выпячивания, «шишки» (новообразования) и/или боль различной интенсивности в области заднего прохода. Размер «шишки» может быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и зачастую сопровождаться отеком окружающих тканей (вплоть до всей окружности анального канала). У части пациентов заболевание протекает без боли, но большая часть оценивают боль как значительную или непереносимую.

Для оценки степени боли используют специальную визуально-аналоговую шкалу, в которой можно самостоятельно определить выраженность боли. Ведь именно это является ключевым моментом при выборе метода лечения. Хирургическое лечение будет наиболее эффективным при выраженности боли 7 и более баллов, тогда как при боли до 4 баллов – оптимальным можно считать консервативный метод лечения.

Рис. Визуально-аналоговая шкала для оценки боли.

Болевые ощущения обычно усиливаются во время дефекации (опорожнения кишечника) и/или при сидении. Боль и отек могут быть очень выраженными, даже невыносимыми в течение нескольких дней. Интенсивность боли зависит от размеров тромба и его расположения по отношению к мышцам анального сфинктера. В целом, проявления заболевания могут сохраняться несколько недель, в исключительных случаях и дольше. Иногда происходит самостоятельная эвакуация тромба из геморроидального узла. Этому предшествует некроз (разрушение) кожи над тромбом, и тромб как бы «выпадает» из узла. Внешне это сопровождается ощущением «лопнувшего» шарика, выделением небольшого количества крови. Обычно, после эвакуации тромба резко уменьшаются болевые ощущения и чувство дискомфорта в области заднего прохода постепенно уменьшаются. Однако, не всегда некроз слизистой над тромбом заканчивается лишь эвакуацией тромба, некроз может продолжить распространение на сам геморроидальный узел и окружающие ткани, вот почему это состояние требует консультации специалиста. После стихания острого тромбоза у пациента чаще всего остаются так называемые «кожный бахромки» — избыток кожи там, где был тромбоз. Они не требуют медицинского лечения, но могут доставлять косметический дискомфорт.

Осложнения геморроя

• Парапроктит (воспаление тканей вокруг прямой кишки).
• Анальные трещины.
• Геморроидальное кровотечение.
• Тромбоз вен малого таза.
• Ущемление геморроидального узла.

Кровотечение при геморрое может расцениваться как один из важнейших симптомов, так и в качестве жизнеугрожающего состояния, в зависимости от объема кровопотери. Небольшие кровотечения при дефекации представляют собой алые капли, обычно не смешанные с фекалиями. К развитию анемий они приводят лишь в 2% случаев, но доставляют пациенту беспокойство и требуют планового лечения проктологом.
Опасны для жизни профузные геморроидальные кровотечения при разрыве сосудистой стенки геморроидального узла. Обильное кровотечение из заднего прохода кровью алого цвета сопровождается слабостью, головокружением, липким холодным потом, учащением дыхания, тахикардией и пульсом слабого наполнения. Это – основания для экстренного вызова скорой медицинской помощи.

В ожидании прибытия бригады пациента нужно уложить, приподняв ноги, поместить холод к анусу. Пациенту требуется экстренная госпитализация.

Диагностика геморроя

Диагностика начинается со сбора анамнеза, уточнения жалоб и осмотра врачом-проктологом. Пациент располагается в гинекологическом кресле с приведенными ногами, коленно-локтевом положении, реже – на боку.
Физикальное исследование проктолога включает:

• пальцевое исследование прямой кишки;
• аноскопию (для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки);
• сфинктерометрию (при хроническом геморрое – слабость, а при остром – спазм сфинктера);
• колоноскопию (для дифференциальной диагностики);
• ректороманоскопию (диагностика сопутствующих заболеваний толстой кишки);
• рентген толстой кишки с барием (клизма).

Эндоскопические исследования выполняются с обезболиванием, в ряде случаев – под общим наркозом.

Профилактика геморроя

Профилактические мероприятия следует осуществлять как лицам с факторами риска развития геморроя, так и тем, кто уже начал лечение этого заболевания:

• физическая нагрузка: ходьба, фитнес-программы без натуживания, плавание, ЛФК;
• соблюдение режима труда и отдыха, например, организация пунктов питания на трассе для водителей, «физкультминутки» для офисных сотрудников, иногда даже временная смена работы;
• соблюдение принципов эргономики рабочего процесса и правил охраны труда;
• диета, включающая достаточное количество жидкости, растительной клетчатки;
• профилактика и лечение запоров;
• тщательная гигиена заднего прохода и промежности.

Таким образом можно не допустить обострения и усугубления стадии тяжести течения болезни.

Всегда ли нужно лечить острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Выбор метода лечения этого заболевания один из самых спорных вопросов общей проктологии. Как и геморрой – острый тромбоз не превращается в рак, не вызывает смертельно опасных осложнений, но может значительно влиять на качество жизни пациента, зачастую болевой синдром описывается как «невыносимый», с которым жить «просто невозможно».

В нашей Клинике принят пациент-ориентированный подход к выбору метода лечения острого тромбоза наружных геморроидальных узлов: врач вместе с пациентом определяют, насколько выражены симптомы, как сильно страдает качество жизни пациента с учетов его трудовой занятости и выбирают метод лечения.

Острый тромбоз наружного геморроидального узла можно лечить оперативно (выполнять операцию), консервативно (принимать таблетки и использовать местно мази и/или свечи) или вовсе не лечить, а выбрать выжидательную тактику. Исследования и практический опыт показывают, что оперативное лечение позволяет в более короткие сроки избавиться от проявлений заболевания, консервативное лечение также позволяется избавиться от проявлений заболевания, но за гораздо более длительное время. Отсутствие какого либо лечения, также заканчивается выздоровлением, сроки которого лишь незначительно отличаются от сроков при интенсивном консервативном лечении. Определяющим в выборе метода лечения является выбор пациента и его оценка выраженности болевого синдрома, поэтому, мнение пациента имеет решающее значение для выбора тактики. Если пациент оценивает боль как невыносимую, или же ему надо срочно вернуться к работе, улететь в другой город или страну – разумнее выбрать оперативное лечение в объеме удаления геморроидального узла или же эвакуации тромба из узла. Хирургическое лечение, обычно, приводит к более быстрому облегчению неприятных симптомов. Если болевой синдром позволяет пациенту полноценно жить в этом состоянии или пациент неготов к хирургическому вмешательству – возможно проведение консервативного лечения, направленного на уменьшение болевого синдрома и ускорение процесса организации и рассасывания тромба.

Лечение геморроя

Если пациент своевременно обращается к врачу-проктологу, то на 1-й и 2-й стадиях заболевания используется консервативное лечение, позволяющее купировать боль, зуд и кровотечение, а затем и влиять на причины заболевания. Назначают препараты и диету для разжижения стула, при болях используется параректальная новокаиновая блокада.
Диета при геморрое включает потребление жидкости (от 2 литров в сутки), использование в рационе пищевых отрубей, морской капусты, льняного семени и семени подорожника. Диетотерапия применяется в сочетании с прочими методами лечения, самостоятельного клинического эффекта не дает.

Для лечения геморроя используют различные лекарственные формы.

Для местного лечения назначают ректальные гели, мази и свечи (суппозитории) от геморроя: например, ультрапрокт, флуокортолон, Релиф.

Гемостатические губки и свечи: спонгостан, коллагеновые гемостатические губки на основе фибриногена и тромбина, свечи и мази с гепарином, фенилэфрин, экстракт красавки.

Таблетированные препараты направлены на профилактику запоров, повышение венозного тонуса и стимуляцию крово- и лимфотока, восстановление микроциркуляции, борьбу с воспалением.

При запорах назначают ферменты, слабительные смягчающего и осмотического действия: препараты псиллиума, лактулозы и макрогола.

Рекомендуются ангиопротекторы и флеботропные препараты для нормализации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. Из противовоспалительных применяют препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, хотя в тяжелых случаях применяют и гормональные препараты (флуокортолон).

При тромбозе геморроидальных узлов рекомендованы биофлаваноиды; для снижения риска кровотечения – очищенная микрогенизированная флавоноидная фракция (диосмин + флавоноиды в пересчете на гесперидин) (МОФФ).

Малоинвазивные вмешательства при геморрое

Малоинвазивные методы хирургического лечения геморроя применяются амбулаторно, не требуют общего наркоза, длительного периода реабилитации и обезболивания в послеоперационном периоде. К ним относятся склерозирование или легирование латексными кольцами геморроидальных узлов, дезартеризация терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии, инфракрасная лазерная фотокоагуляция.

Операция при геморрое

При III стадии в запущенных случаях применяется хирургическое лечение геморроя под общим наркозом – удаление узла (геморроидэктомия).
Подготовка к операции включает:

• 2 дня бесшлаковой диеты;
• клизму накануне и перед операцией или прием фортранса по 1 стакану каждые четверть часа;
• в отдельных случаях – антибиотики.

Послеоперационный период включает перевязки и бесшлаковую диету. Первый стул происходит через 5-7 дней, может быть болезненным, с небольшим кровотечением.
Геморрой является серьезным проктологическим заболеванием, снижающим качество жизни и способным в некоторых случаях представлять непосредственную угрозу. Риски развития осложнений повышаются при позднем обращении к врачу-проктологу.

На 1-й и 2-й стадиях правильно подобранное лечение способно решить проблему или привести к длительной ремиссии, но боязнь проктологического осмотра и ложное чувство стыда мешают пациентам обратиться за помощью.

На 3-й и 4-й стадиях требуется вмешательство проктолога-хирурга, это требует большего времени и доставляет дополнительный дискомфорт. В арсенале современной колопроктологии имеется достаточно средств для лечения геморроя на ранних стадиях, что повышает качество и уровень безопасности жизни человека, не понаслышке знакомого с этим распространенным неприятным заболеванием.

Внутренний геморрой: лечение и диагностика

Единственно верное средство получить полную картину болезни – комплексная диагностика. Она включает в себя проктологический осмотр, эндоскопическое обследование, лабораторные и клинические исследования стенок кишечника и кала.

Лечение можно разделить на 2 вида терапии. Консервативная предполагает прием венотонизирующих препаратов с ангиопротективными свойствами. На более тяжелых стадиях лекарственные средства не принесут должного эффекта, а лишь уберут симптоматику. В таких случаях целесообразно будет выбрать оперативный метод решения проблемы:

• Склеротерапия;
• Геморроидэктомия;
• Лазерная вапоризация;
• Лигирование латексными кольцами.

«Флебодиа 600» – средство лечения внутреннего геморроя и варикозного расширения вен нижних конечностей, которое позволяет уменьшить симптомы болезни, привести в тонус сосуды и нормализовать ток крови в пораженной вене. Узнать о лекарстве более подробно и получить консультацию врача-флеболога вы можете на нашем сайте в специальном окошке.

Список литературы

1. Вовк, Е.И. Геморрой: неотложная помощь, стратегия лечения, профилактика/Е.И.Вовк.- Текст: электронный//Русский медицинский журнал,2001 — №20. — URL: / (дата обращения 26.12.2021).
2. Клинические рекомендации «Геморрой»,2020 г. Разработчик : Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России».-Текст: электронный.- URL: (дата обращения 26.12.2021).
3. Мудров, А.А. Периоперационное ведение пациентов с хроническим геморроем/А.А. Мудров.-Текст: непосредственный //Медицинский совет, 2012. — №3.- С.40-44.
4. Ривкин, В.Л. Современные представления о патогенезе, формах и лечении геморроя/В.Л.Ривкин.-Текст: непосредственный.// Consilium Medicum,2017.-№19 (7.1. Хирургия). – С. 57-61.
5. Савельев, В.Н. Связь заболеваемости геморроем с профессиями и полом в УР г. Ижевска за 2015 и 2022 г./В.Н.Савельев, Л.И. Гадельшина, К.А. Мерзликина.- Текст: непосредственный// // StudNet, 2020. – №12 – С.14-19.
6. Стяжкина, С. Н. Геморрой как ведущая проблема проктологии/С. Н.Стяжкина, А.А. Хайруллин, Л.И. Гадельшина, К.А. Мерзликина. – Текст: непосредственный// StudNet, 2022. – №4 – С.19-21.