Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (457) 2013 (тематический номер)

1.Общие сведения

Безоар – конкрементное образование в желудке, то есть, по сути, аналог почечных, желчнопузырных или каловых камней. В одних источниках указывается, что термин происходит от арабского «bâzahr», в других он считается калькой с французского «bézoard».

Абсолютная частота встречаемости в пересчете на общую популяцию в литературе не приводится и обычно не оценивается даже приблизительно. Как правило, статистически анализируются лишь удельные доли различных типов (см. ниже) в общем потоке попадающих в учет безоаров, или же доля безоаров (ок. 1%) среди причин кишечной непроходимости. В любом случае, образование безоаровых камней трактуется как редкое или, скорее, редко диагностируемое явление. Зачастую не проявляя себя какой бы то ни было клинической симптоматикой, безоары могут существовать в желудке годами и обнаруживаться лишь при тенденции к росту, появлении дискомфортных ощущений, при вскрытии или просто случайно (напр., в ходе обследования, производимого по иным показаниям). Википедия сообщает, что к концу ХХ века в мировой медицинской литературе описано лишь около 400 случаев обнаружения безоаров у человека. Однако едва ли эти сведения точны. По данным пермских гастроэнтерологов, недавно осуществивших глубокий статистико-библиографический поиск, одними только отечественными врачами сообщалось как минимум о 300 случаях безоаровых камней в желудке (начиная с 1912 года, когда такое наблюдение было опубликовано впервые). Впрочем, общую картину принципиально это не меняет: даже если реальная частота больше оценочной в сотни раз, в соотношении с численностью населения она все равно останется очень малой. Другой вопрос в том, что сложности объективной диагностики, а также отсутствие у терапевтов и гастроэнтерологов достаточного собственного опыта в данной области (анализируя какой-либо конкретный случай, врачи далеко не сразу вспоминают о том, что причиной может быть именно безоар, а не опухоль, воспаление и т.д.), – обусловливают очень большую долю неверных диагнозов: согласно результатам вышеупомянутого статистического анализа, на первых этапах обследования безоар идентифицируется правильно лишь в каждом десятом случае.

В разные исторические эпохи и в разных культурах (включая современное искусство жанра фэнтези) безоаровым камням приписывались чудодейственные и охранные свойства: наиболее часто их считали противоядием или вообще панацеей. У жвачных и некоторых морских животных безоары встречаются намного чаще, нежели у человека.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Введение

Безоары желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются патологией, крайне редко встречающейся в практической деятельности хирурга. По своему происхождению безоары подразделяются на фито-, стибо (себо)-, трихобезоары, а также инородные тела органического (смола, гудрон, минерализация сгустка крови в просвете желудка) или эмбрионального происхождения [1, 2]. При этом наиболее частой находкой следует считать фитобезоары (до 70—75% наблюдений), которые, как правило, отмечаются в общей популяции, в то время как трихобезоары, представляющие конгломерат волос и пищевых масс, являются следствием трихотилломании и регистрируются чаще всего у контингента с эмоциональной лабильностью, а также вялотекущей шизофренией [1, 3—6]. В случае трихотилломании трихофагия выявляется у 1/3 пациентов, а риск формирования конгломератов и развития осложнений в виде непроходимости, перфорации органа встречается с частотой, не превышающей 0,064% [3]. Как правило, данная патология чаще встречается у лиц женского пола, имеющих непреодолимое желание кусать (прикусывать) и проглатывать собственные волосы. Постепенно в желудке формируются различные по размерам и плотности конгломераты из переплетенных волос и пищевых масс, достигая консистенции войлока [1].

По сводным данным, к 1991 г. в мировой печати зарегистрировано около 400 описаний трихобезоаров желудочной локализации [7], а в Рub Мed на февраль 2022 г. выявлено чуть более 1300 литературных ссылок, причем сочетание терминов «gastrictrichobezoar» и «Rapunzelsyndrome» (крайний вариант трихобезоаров ЖКТ) зарегистрировано лишь в 106 литературных источниках.

Для освещения проблемы инородных тел ЖКТ к описаниям этой редкости, если не сказать казуистичности патологии, добавим выразительный пример гигантского трихобезоара желудка у молодой женщины 24 лет.

Клинический пример

Больная С.

, 24 лет, обратилась 14.06.16 в плановом порядке в хирургическую клинику ГБУЗ ГКБ им. В.В. Вересаева с жалобами на тяжесть в эпигастральной области, диспепсию, чувство быстрого насыщения. Вышеописанные жалобы отмечаются больной в течение 3—4 мес. Амбулаторно выполнялась фиброгастродуоденоскопия от 31.05.16, при этом в просвете желудка выявлен трихобезоар до 20 см в длину, занимающий практически весь просвет органа и состоящий из волос и пищевых масс (рис. 1),

Рис. 1. а, б. Эндоскопическое фото трихобезоара в просвете желудка. при инструментальной пальпации показавший рыхлую консистенцию. Принято решение о стационарном лечении и эндоскопической экстракции инородного тела.
При объективном осмотре: пациентка удовлетворительного питания, правильного телосложения. Эмоционально лабильна. Гемодинамических и дыхательных расстройств не отмечено. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный, патологические объемные образования не пальпируются. Больная амбулаторно на догоспитальном этапе консультирована психиатром: органической патологии не выявлено, картина истероидного типа личности с выраженной эмоциональной лабильностью. В клиническом анализе крови имелись признаки гипохромной анемии легкой степени (Hb крови 107 г/л, RBC 4,12×1012/л, цветовой показатель 0,78).

С учетом находок больная подготовлена к эндоскопической экстракции инородного тела. Эзофагогастродуоденоскопия от 15.06.16: практически весь просвет желудка занимает трихобезоар размерами 18,0×5,0×5,5 см, состоящий снаружи из множества длинных волос с включениями пищевых масс. Слизистая желудка пятнисто гиперемирована. По гибкому эндоскопу установлен овертьюб в пищевод, с целью протекции ротоглотки и пищевода. Через рабочий канал эндоскопа проведен двухлапковый захват для удаления инородных тел. Предприняты попытки фрагментации трихобезоара различными инструментами и различными способами — без достижения результата. При более глубоком инструментальном захвате и пальпации безоара инструментом отмечается его крайне плотная консистенция на глубине около 1,0 см от поверхности на всем его протяжении, в связи с чем, учитывая размеры образования и невозможность его внутрипросветного эндоскопического удаления, исследование прекращено.

Принимая во внимание невозможность эндоскопической экстракции, больной предложено оперативное удаление инородного тела с применением видеолапароскопических технологий. Лапароскопия брюшной полости от 16.06.16: желудок на всем протяжении увеличен, при пальпации определяется плотное, смещаемое образование, занимающее до 75—80% объема полости органа. По большой кривизне выполнена гастротомия длинной до 5—6 см, в полости желудка определяется инородное тело в виде слепка органа, состоящее из волос и пищевых масс, каменистой плотности в глубине и рыхлое по периферии. Инородное тело помещено в эндоконтейнер, последний удален из брюшной полости через минилапаротомный (4 см) разрез в области оптического троакара. Гастростомическое отверстие ушито двухрядным атравматическим интракорпоральным швом (викрил 2/0), брюшная полость санирована, дренирована в подпеченочном пространстве. Десуффляция. Швы троакарных ран. Макропрепарат представлен конгломератом из волос с пищевыми массами, каменистой плотности до суконного валика в глубине конгломерата, с участками размягчения на периферии, размером 18,0×6,0× 6,5 см (рис. 2)

Рис. 2. Удаленный макропрепарат — трихобезоар желудка. с запахом брожения. Масса удаленного конгломерата чуть более 1,5 кг.

Течение послеоперационного периода гладкое, ранняя активизация пациентки. Дренаж удален на 2-е сутки после операции. Выписана на 5-е сутки на амбулаторное долечивание. Швы сняты на 10-е сутки, заживление троакарных ран и минилапаротомного доступа perprima.

Осмотр через полгода: больная удовлетворительного питания, жалоб не предъявляет, выздоровление. При эндоскопическом исследовании в полости желудка инородные тела не определяются.

2.Причины

Несмотря на определенное сходство с конкрементами, образующимися в мочевых путях, билиарных протоках, кишечнике и т.д., этиопатогенез желудочных безоаров все же отличается; кроме того, к настоящему времени он изучен недостаточно.

Если в первом случае основную этиопатогенетическую роль играет отложение солей различных органических кислот, то триггерным фактором образования безоаров выступает попадание в желудок неперевариваемых субстанций: волос (особенно если у пациента есть навязчивая привычка грызть или покусывать волосы), казеина, синтетических волокон и т.п.

Известно множество таких вариантов (пиксо-, трихо-, себобезоары и мн.др.). Так, из желудка алкоголиков, которые регулярно употребляли спиртосодержащие химические компаунды, неоднократно извлекались безоары, обладавшие свойством гореть.

Однако три четверти безоаровых камней имеют растительное происхождение (фитобезоары). В этом плане достаточно хорошо известно, что наибольшую опасность представляют продукты плотные, волокнистые, кожистые, с высоким содержанием вяжущих, клейких, дубильных, смолистых веществ (орехи, финики, инжир, дикая слива, семечки подсолнуха и т.д.), причем лидером в этом перечне постоянно оказывается хурма – чаще всего неспелая, или же вполне созревшая, но поглощенная натощак и в больших количествах.

Такого рода комки растительной клетчатки, особенно если она плохо пережевана, становятся центром уплотняющихся образований (обычно округлой формы и с гладкой поверхностью), которые нередко спрессовываются затем до каменной твердости. Вообще, каменно-твердые безоары встречаются чаще, – иногда такой конкремент невозможно разбить молотком, – однако известны и гораздо менее плотные образования, консистенцией напоминающие, например, густое тесто.

Как правило, безоаровым камням присущ зловонный запах. Размеры обычно составляют несколько сантиметров, однако встречались и гигантские безоары, представляющие собой чуть ли не полный внутренний слепок желудочного пространства. Примерно в 15% случаев камень формируется не в желудка, а в тонком кишечнике.

Факторами риска являются нарушения эвакуации желудочного содержимого, жизнедеятельность дрожжевых грибов (для которых вещество безоара служит очень благоприятной питательной средой), гипосекреция желудочного сока, вязкая слизь, недостаточная первичная обработка пищи в полости рта (в силу стоматологических проблем, постоянной спешки или просто скверной привычки глотать крупные куски, практически их не пережевывая), а также некоторые перенесенные хирургические вмешательства, например, ваготомия с пилоропластикой.

Посетите нашу страницу Гастроэнтерология

Типы желчных камней

Типы желчных камней, которые могут образовываться в желчном пузыре, включают:

Холестериновые камни в желчном пузыре. Самый распространенный тип желчных камней, называемый холестериновыми желчными камнями, часто имеет желтый цвет. Эти камни в желчном пузыре состоят в основном из нерастворенного холестерина, но могут содержать и другие компоненты.

Пигментные камни в желчном пузыре. Эти темно-коричневые или черные камни образуются, когда ваша желчь содержит слишком много билирубина.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина зависит от ряда факторов, – количества безоаров (они могут быть множественными), их размера, локализации, состава, «возраста», подвижности, – и потому широко варьирует. На первых этапах симптоматика может вообще отсутствовать, причем в течение весьма длительного периода. Затем, по мере нарушения желудочных функций, появляются неспецифические симптомы: тошнота, рвота, снижение аппетита, отрыжка, абдоминальные боли, общая слабость, снижение массы тела, ощущения переполненного желудка или, при больших размерах, «мяча» внутри, и т.д.

Если образование множественных безоаров носит рецидивирующий характер и если они достаточно подвижны, чтобы до достижения значительных размеров быть эвакуированными в двенадцатиперстную пешку (гораздо чаще камень остается в желудке), состояние больного может меняться волнообразно, однако нередки также случаи, когда безоар становится причиной обтурации и непроходимости ЖКТ.

Необходимо четко дифференцировать безоаровый камень от злокачественной опухоли, гастроэнтерита и других видов симптоматически сходной патологии. Наиболее информативным методом диагностики является ФЭГДС, иногда установлению правильного диагноза могут способствовать также рентгенография и УЗИ. Важнейшее значение имеет тщательное изучение всей доступной анамнестической информации.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Клинические проявления трихотилломании

При ТТМ выдергиванию волосяного покрова может подвергаться любая область тела, однако, наиболее распространенным местом является кожа головы (до 73%), брови и ресницы (56%), а также лобковая область (51%). Реже встречается аутодепиляция области подмышек, груди, живота и конечностей. Более характерным является вырывание волос по одному, нежели прядями.

Выдергивание волос, как правило, происходит ежедневно, занимая от нескольких минут до нескольких часов, представляя собой, зачастую, целый ритуал – волос особым образом накручивается на палец и выдергивается. Если волос короткий, то он зажимается определенным способом, затем экстрактируется, после чего, проводится между зубами, для того чтобы откусить луковицу и убедиться, что волос полностью удален. Многие для аутодепиляции используют такие приспособления, как пинцет или ножницы. Выдергивание волос при ТТМ центробежное – всегда можно обнаружить «отправную точку», от которой, в разные стороны, наподобие волн, расходятся очаги аутодепиляции с волосками разной длины.

Выделяют два типа трихотилломании – автоматический и сфокусированный. При автоматическом варианте ТТМ, аутодепиляция осуществляется без контроля сознания, в «трансоподобном» или диссоциативном состоянии. Данная форма трихотилломании ассоциирована с более тяжелыми последствиями и проявляется более драматической симптоматикой – обширными и множественные очагами алопеции. Сфокусированный тип трихотилломании сопровождается целенаправленным и осознанным стремлением к аутодепиляции, при этом все внимание субъекта сосредоточенно на процессе выдергивания волос.

Окружающая среда является важным фактором, влияющим на частоту и интенсивность аутодепиляции. Было доказано, что малоподвижный образ жизни, долгое пребывание в расслабляющей, комфортной обстановке, например, лежа в постели перед отходом ко сну, способствуют выдергиванию волос.

Со временем, последствия ТТМ становятся очевидными для окружающих, заставляя пациентов испытывать чувство стыда и вины, что только усугубляет их состояние. Бывает, что человек отрицает проблему, старается рационализировать собственное поведение, объясняя аутодепиляцию кожным зудом, травмой, ожогом или «простой случайности», демонстративно занимаясь «поисками» утраченных волос в квартире, проявляя при этом недоумение и негодование.

Особенностью протекания ТТМ у женщин, является связь «тяги» к аутодепиляции с овариально-менструальным циклом. По данным одного исследования (Ketheun N.J., 1997), приблизительно у половины наблюдавшихся женщин, за неделю до менструаций, «позывы к выдергиванию волос» становились более частыми и интенсивными, а способность противостоять этому, значительно уменьшалась.

4.Лечение

Как правило, сначала предпринимается попытка устранения проблемы консервативными методами, – например, раствором соды в сочетании со специальным массажем, что во многих случаях оказывается достаточным для деструкции и последующей эвакуации безоара по частям. При отсутствии желаемого эффекта пробуют применить эндоскопическое разрушение или удаление. Если и это не дает результата, прибегают к хирургическому удалению; при наличии тяжелых осложнений (изъязвление, обтурация крупным камнем и т.п.) операция производится в срочном, неотложном или экстренном порядке.

Прогноз обычно благоприятный, особенно если диагноз поставлен своевременно и точно (для этого, прежде всего, необходимо своевременно обратиться за помощью с описанными выше жалобами).

Возможные осложнения

В том слу­чае, если безоар пред­став­ля­ет собой круп­ный камень, дви­жу­щий­ся по направ­ле­нию к тон­кой киш­ке, он может вызвать реци­ди­ви­ру­ю­щую кишеч­ную непро­хо­ди­мость вплоть до пол­ной её заку­пор­ки. При таком ослож­не­нии пока­за­но хирур­ги­че­ское лечение.

Дру­гим ослож­не­ни­ем, вызван­ным обра­зо­вав­шим­ся безоаром, может быть пер­фо­ра­ция желуд­ка, а так­же изъ­язв­ле­ние его сли­зи­стых обо­ло­чек и кро­во­те­че­ние. То же самое может про­изой­ти с две­на­дца­ти­перст­ной кишкой.

Классификация

Безоары могут быть различного происхождения, то есть иметь различный состав.

Итак, из чего может состоять такой камень:

• трихобезоар – камень из волос, шерсти или волокна (нить);
• фитобезоар – камень из клетчатки (пищевого волокна);
• стеобезоар – камень из кристаллизовавшихся жиров (сала);
• органический безоар – камень из сгустков крови, обработанных желудочным соком;
• эмбриональный безоар – камень у новорождённого ребёнка (мекониевые камни и камни из кисты, сформировавшейся во внутриутробном периоде);
• смешанные камни.

Трихотилломания, обсессивно-компульсивное расстройство и синдром Туретта

До последнего времени, ТТМ относили к категории расстройств контроля импульсов и влечений, наряду с пироманией (непреодолимой тягой к поджигательству и наблюдением за пламенем), гэмблингом (патологической тягой к азартным играм) и клептоманией (болезненным влечением к совершению краж), что обуславливалось сходством проявлений этих патологических состояний: непреодолимым влечением к определенному действию, сопровождающееся нарастающим внутренним напряжением, и заканчивающемся чувством облегчением и расслаблением после его завершения.

С выходом в свет нового руководства DSM-5 в 2013 году, ТТМ вместе с расстройствами обсессивно-компульсивного спектра (ОКР), были отнесены к одной рубрике, что оспаривалось и оспаривается многими специалистами. Кроме непреодолимого влечения к осуществлению нежелательного действия, ТТМ и ОКР имеют между собой мало общего, различаясь по предпочтительному возрасту начала, гендерным соотношениям, частотой и спектром сопутствующих заболеваний, предполагаемым нейроанатомическим основам и эффективностью лечения. А трихотилломанию, начавшуюся в детском возрасте, некоторые исследователи предлагают относить к самостоятельному заболеванию (Chamberlain S.R. et al., 2007).

Все больше появляется данных о биологической и сущностной близости трихотилломании с тикозным гиперкинетическим расстройством, более известным как синдром Жиля де ля Туретта. Исследование, проведенное Zuchner S. et al., 2006, продемонстрировало повышенную частоту встречаемости мутаций гена SLITKR1 у пациентов, страдающих не только ТТМ, но и синдромом Туретта.

Особенности трихотилломании в детском возрасте

Предполагается, что развитию трихотилломании у детей предшествуют физические или психологические травмы: дисфункциональные модели воспитания, грубое обращение и дефицит внимания, вынужденная разлука с близкими людьми, физическое и сексуальное насилие, смена места проживания. У подростков, помимо издержек воспитания, трихотилломания провоцируется напряженной обстановкой в школьном коллективе, проблемами в общении со сверстниками. Хотя указанные стрессоры сами по себе не являются непосредственными причинами развития ТТМ, они, безусловно, являются теми провоцирующими факторами, которые способствуют проявлению заболевания.
В детском возрасте заболевание, обычно, проявляться после 3-х лет. Малыши осуществляют аутодепиляцию бесконтрольно, как бы автоматически: во время игры, просматра мультфильмов, а также в ситуации стресса. Ребенок, в отличие от взрослых, не стремится скрыть патологические действия и последствия ТТМ.