Лечение опухолей желчного пузыря и желчных протоков в Израиле

Рак желчного пузыря — редкое онкологическое заболевание, не сравнимое с частотой поражения желчного пузыря хроническим воспалительным процессом.

Отдельной статистики по раку пузыря нет, он учитывается в группе злокачественных опухолей внепечёночных желчных путей, которыми в 2013 году в России заболело 1122 мужчины и 2180 женщин, что составило менее 1% от всех злокачественных опухолей. В Европейском союзе на это заболевание приходится не более 5 случаев на 100 тысяч населения. Ежегодный прирост заболеваемости незначительный — чуть более 1%, но за последнее десятилетие болеть раком стало на 12% больше россиян. Единичные случаи рака встречаются у детей и молодых людей, но основную группу составляют больные старше 50 лет.

Парадоксально, но онкологическая статистика, которая уже половину столетия с большим тщанием учитывает всё российские злокачественные опухоли, о группе «желчный пузырь и внепечёночные желчные протоки» не знает смертности и выявления по стадиям процесса.

Несмотря на значительный прогресс в диагностике опухолей и в высокотехнологичной хирургии желчных протоков, слабым местом является именно диагностика рака — заболевание, как правило, выявляется в запущенной стадии, когда лечебные мероприятия ограничены тяжестью состояния больного.

Причины рака желчного пузыря

Точные причины развития заболевания несмотря на многолетнее изучение неизвестны. Чаще всего развитию данной формы рака предшествует многолетняя хроническая форма желчнокаменной болезни или холецистита.

Ученые также предполагают, что канцерогенами являются некоторые химические вещества, входящие в состав желчи. Кроме этого, шансы на злокачественное перерождение клеток повышаются при регулярных травмах слизистой скопившимися камнями, хроническом воспалении желчных внутрипеченочных протоков, застое желчи, нарушении работы поджелудочной железы.

К факторам, которые могут спровоцировать развитие заболевание относят:

• полипы;
• сальмонеллез;
• инфицирование организма кишечной палочкой;
• ожирение;
• работа на вредном производстве;
• неправильное питание (преобладание в рационе сладостей, жареной и жирной пищи, недостаток клетчатки);
• кисты желчного пузыря;
• вредные привычки.

Симптомы рака желчного пузыря

Коварство болезни заключается в том, что на ранних стадиях она протекает бессимптомно и пациент даже не догадывается о том, что у него онкология. Первые признаки рака желчного пузыря абсолютно неспецифичны, в результате часто новообразование диагностируется слишком поздно, когда человеку уже сложно помочь.

Первые симптомы рака желчного пузыря у мужчин и женщин следующие:

• метеоризм, вздутие живота;
• различные нарушения стула;
• сильная тошнота;
• постоянное ощущение тяжести в животе, справа;
• общая слабость, недомогание.

По мере роста опухоли возникают и другие, более специфичные симптомы рака желчного пузыря у женщин и мужчин:

• сильные боли в животе, справа, которые могут отдавать в область шеи, спины, плеч;
• пожелтение склер глаз, кожи;
• тошнота без рвоты (иногда рвота возникает, но после нее состояние пациента не облегчается);
• одышка, которая может возникать даже в состоянии покоя;
• жжение и зуд кожи;
• асцит;
• обесцвечивание кала, потемнение мочи;
• общая слабость, вялость;
• резкая беспричинная потеря веса;
• постоянно повышенная температура тела.

Зафиксированы случаи, когда рак данного типа развивался молниеносно. Клинически это проявлялось тяжелой интоксикацией организма и сепсисом.

Стадии рака желчного пузыря

Данный тип онкологии имеет пять степеней развития:

• Нулевая стадия. Опухоль локализуется в области слизистой желчного пузыря. Это начальная стадия заболевания, которая протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику и ухудшает прогноз. Обычно рак на этой стадии обнаруживают случайно, при проведении диагностических исследований по поводу других заболеваний.
• Первая стадия. Очаг поражения находится на слизистой, не распространяется на мышечный слой, не прорастает в соседние органы.
• Вторая стадия. Опухоль прорастает в мышечный слой желчного пузыря, но не выходит за пределы органа.
• Третья стадия. Новообразование прорастает за пределы органа либо раковые клетки попадают в близлежащие лимфоузлы.
• Четвертая стадия. Очаги поражения образуются в соседних органах, появляются отдаленные метастазы.

Классификация рака желчного пузыря по TNM

Метастазы:

За 1 день до операции

Пейте только прозрачные жидкости

Вам потребуется соблюдать нулевую лечебную диету в день перед операцией. Примеры прозрачных жидкостей приведены в таблице ниже. Во время соблюдения этой диеты:

• Не употребляйте твердую пищу.
• Пейте достаточно других жидкостей помимо воды, кофе и чая. Старайтесь выпивать не менее 1 стакана (объемом 8 унций (240 мл)) жидкости каждый час, когда вы бодрствуете.

При необходимости начните подготовку кишечника

Если ваш хирург или медсестра/медбрат сказали, что вам потребуется подготовка кишечника к операции, вам нужно начинать ее за 1 день до операции. Во время подготовки кишечника:

• Не употребляйте твердую пищу.
• Пейте достаточно других жидкостей помимо воды, черного кофе без кофеина и чая без кофеина. Постарайтесь выпивать хотя бы по 1 стакану (объемом 8 унций (240 мл)) каждый час во время бодрствования.

Утром перед операцией смешайте все 238 граммов MiraLAX с 64 унциями (1,9 л) прозрачной жидкости до полного растворения порошка MiraLAX. Когда MiraLAX растворится, при желании вы можете поставить смесь в холодильник.

Средство MiraLAX вызовет частые опорожнения кишечника, поэтому вечером накануне операции или процедуры оставайтесь вблизи туалета.

В 15:00 в день, предшествующий дню операции, примите 1 таблетку bisacodyl и запейте ее стаканом воды.

В 17:00 в день, предшествующий дню операции, начните пить средство очистки кишечника MiraLAX. Выпивайте по 1 стакану (объёмом 8 унций [240 мл]) раствора каждые 15 минут, пока он не закончится. Окончив пить MiraLAX, выпейте 4-6 стаканов прозрачной жидкости. Вы можете продолжать пить прозрачные жидкости до полуночи, но это не обязательно.

После каждого опорожнения кишечника наносите мазь на основе оксида цинка или Desitin® на кожу вокруг анального отверстия. Это позволит предотвратить раздражение.

Запишите время, на которое назначена операция

Сотрудник приемного отделения (Admitting Office) позвонит вам после 14:00 накануне дня операции. Вам сообщат, в какое время вы должны прийти на операцию. Если ваша операция назначена на понедельник, вам позвонят в пятницу. Если до 19:00 с вами никто не свяжется, позвоните по номеру 212-639-5014.

В день операции прийдите в:

Центр дооперационной подготовки MSK (Presurgical Center, PSC) 1275 York Avenue (между East 67th и East 68th Streets) New York, NY лифт B, 6-й этаж

Примите душ с Hibiclens

Вечером накануне дня операции примите душ с Hibiclens. Чтобы воспользоваться Hibiclens, откройте флакон и налейте небольшое количество раствора в руку или на махровую салфетку. Отойдите от струи воды, чтобы не смыть Hibiclens сразу после нанесения. Легкими движениями вотрите его в тело от шеи до талии и смойте.

Не допускайте попадания раствора в глаза, уши, рот и область половых органов. Не используйте другое мыло. После душа вытритесь чистым полотенцем.

Употребление пищи и напитков перед операцией

• Не принимайте пищу после полуночи перед вашей операцией. Это также касается леденцов и жевательной резинки.
• В период между полуночью и за два часа до запланированного времени прибытия в больницу вы можете выпить не более 12 унций (350 мл) воды (см. рисунок).
• Воздержитесь от приема пищи и напитков за два часа до запланированного времени прибытия в больницу. Это также касается воды.

Вернуться к началу

Диагностика рака желчного пузыря

Если у врача возникают подозрения, что у пациента имеется онкологическое заболевание желчного пузыря, то для подтверждения диагноза могут быть назначены следующие лабораторные и инструментальные обследования:

Анализы при раке желчного пузыря

С их помощью определяют количество основного компонента желчи билирубина и других химических соединений в крови, которые оказывают влияние на работу внутренних органов, в том числе печени и желчного пузыря. Кроме этого, пациент сдает специальный анализ крови на онкомаркеры рака желчного пузыря. Это такие химические вещества, которые синтезируются клетками опухоли. На поздних стадиях в организме пациента существенно повышен уровень маркеров СА 19-9 и СЕА. При помощи одного анализа на онкомаркеры нельзя поставить точный диагноз, так как они могут синтезироваться не только при раке. Подобные тесты проводят как при диагностике, так и во время лечения заболевания, чтобы оценить его эффективность.

Дуоденальное зондирование

При помощи этого исследования изучают структуру желчи и пищеварительные соки. В прямую кишку пациента вводится зонд, при помощи которого собираются образцы желчи. Такой метод диагностики позволяет получить довольно много информации по поводу развития опухоли.

УЗИ

Определение рака желчного пузыря на УЗИ является неотъемлемой частью диагностики данного заболевания. При помощи ультразвукового исследования выявляют наличие камней в желчном пузыре, определяют размеры и локализацию новообразования.

Биопсия

При проведении этой манипуляции берутся кусочки тканей желчного пузыря для последующего микроскопического исследования. Данный метод диагностики позволяет точно определить тип опухоли (доброкачественная или злокачественная) и стадию заболевания.

Рентгенография с контрастом

При помощи данного метода инструментальной диагностики определяют точные размеры желчного пузыря, возможную деформацию органа, размеры новообразования.

МРТ, КТ

Высокоэффективные, информативные методы исследования. С их помощью можно обнаружить даже незначительные новообразования на ранней стадии развития и определить начальные стадии метастазирования.

После операции

В больнице

Вы проснетесь в палате пробуждения (Post Anesthesia Care Unit, PACU). В большинстве случаев пациенты остаются в послеоперационной палате на ночь для наблюдения.

Когда вы проснетесь после операции, у вас может быть установлено следующее:

• IV-капельница для введения в организм жидкостей;
• Катетер Foley®, установленный в мочевом пузыре для отслеживания количества вырабатываемой мочи. Катетер Foley должны извлечь через 2 или 3 дня после операции.
• Компрессионные ботинки на ногах для улучшения кровообращения. Когда вы сможете ходить, их снимут.
• Обезболивающая помпа, которую называют аппаратом для аналгезии, управляемой пациентом (patient-controlled analgesia, PCA). Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом «Управляемая пациентом аналгезия» (Patient-Controlled Analgesia, PCA).
• Назогастральный (nasogastric, NG) зонд, который вводится через нос в желудок. По нему выводится желудочный сок, что дает желудку и кишечнику время на восстановление. Обычно зонд снимают в первый или второй день после операции.
• Дренажная трубка для оттока желчи. Эта дренажная трубка обычно извлекается через несколько дней после операции, но у некоторых пациентов она может оставаться и на момент выписки. Если она остается у вас при выписке, ваш куратор организует для вас визиты патронажной медсестры / патронажного медбрата для помощи в уходе за дренажной трубкой.

После пребывания в послеоперационной палате вас переведут в больничную палату стационарного отделения. Здесь медсестра/медбрат расскажет вам, как восстановиться после операции. Ниже описаны некоторые рекомендации, которые помогут сделать этот процесс более безопасным.

• Очень важно, чтобы после операции вы ходили. Неплохо было бы поставить себе задачу ходить каждые 2 часа. Это поможет предотвратить образование сгустков крови в ногах и стимулировать работу кишечника. Кто-то из медперсонала будет вам помогать, пока вы не сможете ходить самостоятельно. Вас научат, как вставать с кровати, чтобы не возникала боль в разрезах (хирургических надрезах).
• Используйте стимулирующий спирометр. Это поможет расширить легкие, что предотвратит развитие пневмонии. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом «Как пользоваться стимулирующим спирометром» (How to Use Your Incentive Spirometer).

В большинстве случаев пациенты, перенесшие эту операцию, остаются в больнице на 5–7 дней.

Обезболивание

После операции вы можете испытывать боль в области разрезов. Врач и медсестра/медбрат будут часто спрашивать вас о болевых ощущениях и давать лекарство по мере необходимости. Если боль не утихает, сообщите об этом врачу или медсестре/медбрату. Обезболивание крайне необходимо для того, чтобы вы могли откашливаться, глубоко дышать, использовать стимулирующий спирометр, а также вставать с постели и ходить.

Прием пищи и питье

Вам нельзя будет принимать пищу в течение одного-двух дней после операции. Затем вам нужно будет соблюдать нулевую лечебную диету. После этого вы постепенно вернетесь к своему обычному рациону питания.

Многие люди теряют вес перед операцией. По мере улучшения аппетита вы постепенно наберете прежний вес. Кроме того, вы можете набрать вес сразу же после операции, так как в течение нескольких последующих дней в организме будет удерживаться вода.

Дома

Перед выпиской вы получите от врача или медсестры/медбрата инструкции и рецепты на приобретение необходимых вам лекарств. Медсестра/медбрат просмотрит эти инструкции вместе с вами и выдаст вам их копию. Если вы нуждаетесь в помощи патронажной медсестры/патронажного медбрата на дому, такая помощь будет организована для вас перед выпиской.

Слабость

Очень часто пациенты чувствуют слабость (необычно сильную усталость или утомление) в течение 6–8 недель после операции. Отчасти такая слабость возникает по причине перенесенной операции, а также из-за того, что вы могли потерять вес перед операцией. Со временем этот симптом будет постепенно ослабевать.

Попытайтесь ежедневно повышать уровень активности, это поможет преодолеть слабость. Поднимайтесь с постели, одевайтесь и ходите пешком. Постепенно увеличивайте расстояние, которое вы ежедневно проходите пешком. При необходимости вы можете поспать в течение дня. Однако старайтесь бодрствовать как можно дольше, чтобы вы могли спать ночью. Медсестра/медбрат предоставит вам материал «Способы справиться со слабостью при заболевании раком» (Managing Cancer-related Fatigue).

Болеутоление

Вы можете получить рецепт для приобретения обезболивающего лекарства. Принимайте лекарство согласно указаниям вашего врача и по мере необходимости.

Не садитесь за руль и не употребляйте спиртные напитки, пока вы принимаете рецептурное обезболивающее лекарство. Врач скажет вам, когда можно будет снова сесть за руль.

По мере заживления разреза боль будет становиться слабее, и вам будет требоваться все меньше обезболивающего лекарства. Для облегчения боли и дискомфорта подойдут легкие обезболивающие средства, такие как acetaminophen (Tylenol®) или ibuprofen (Advil®). Однако прием acetaminophen в больших количествах может нанести вред печени. Не принимайте acetaminophen в количестве, которое превышает указанное на флаконе, или же принимайте его в соответствии с указаниями вашего врача или медсестры/медбрата.

Запор

Обезболивающие лекарства могут вызывать запоры (опорожнение кишечника происходит реже, чем обычно). Чтобы предотвратить запор, по возможности выпивайте по 8 стаканов (объемом 8 унций (240 мл) каждый, всего 2 л) жидкости ежедневно. Постепенно увеличивайте содержание клетчатки в пище до 25–35 граммов в день. Клетчатка содержится во фруктах, овощах, цельных злаках и хлопьях из злаков.

Вам также могут выдать рецепт на приобретение docusate sodium (Colace®) 100 мг. Принимайте по _____ капсулы _____ раза в день. Это средство размягчает стул и вызывает мало побочных эффектов. Не принимайте его вместе с минеральным маслом.

Если у вас запор, примите 2 таблетки Senna (Senokot®) перед сном. Это стимулирующее слабительное средство, которое может вызывать спазмы.

Если вы не опорожняли кишечник в течение 2 дней, позвоните врачу или медсестре/медбрату.

Уход за разрезом

Расположение разреза будет зависеть от типа перенесенной операции. Если кожа вокруг разреза онемела, это нормально, ведь часть нервных окончаний была отсечена при операции. Со временем это ощущение пройдет.

• При наличии выделений из разреза вам следует записать их количество и цвет. Позвоните в офис своего врача и поговорите с медсестрой/медбратом по поводу выделений из разреза.
• Меняйте повязку не менее одного раза в сутки и чаще, если она намокает от выделений. Если выделения из разрезов прекратились, можно оставить их открытыми.
• Если вы поедете домой с полосками пластыря Steri-StripsTM на разрезе, они отойдут и отпадут сами. Если они не отпадут через 10 дней, вы можете снять их.
• Если вы поедете домой с клеем на шве, он также отойдет и слезет самостоятельно, подобно пластырю Steri-Strips.

Физическая активность

Физические упражнения помогут вам набраться сил и улучшить свое самочувствие. Пешие прогулки и подъемы по лестнице — отличные формы физической нагрузки. Постепенно увеличивайте расстояние, которое вы проходите пешком. Прежде чем переходить к более интенсивным физическим упражнениям, проконсультируйтесь со своим врачом или медсестрой/медбратом.

Прежде чем поднимать тяжести, проконсультируйтесь со своим врачом. В большинстве случаев вам не следует поднимать ничего тяжелее 10 фунтов (4,5 кг) в течение как минимум 6 недель.

Мы также рекомендуем вам выполнять упражнения, устраняющие стянутость в области разрезов. Они также задействуют мышцы, которые были разрезаны в ходе операции. Для выполнения этих упражнений:

1. Станьте прямо и медленно отклонитесь назад. При этом будет растягиваться разрез на брюшной стенке.
2. Вернитесь в исходное положение и наклонитесь в одну сторону.
3. Вернитесь в исходное положение и наклонитесь в другую сторону.

Повторяйте это упражнение несколько раз в день. Оно поможет уменьшить дискомфорт от перенесенной операции.

Последующий прием

Как правило, первый визит к врачу для последующего наблюдения назначают через 10–14 дней после выписки. Позвоните врачу, чтобы записаться на прием.

Вернуться к началу

Методы лечения рака желчного пузыря

После получения на руки результатов всех обследований врачи ставят окончательный диагноз, выявляют тип опухоли и стадию заболевания. От того, насколько точно поставлен диагноз во многом зависит эффективность лечения.

Терапию назначают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от степени тяжести заболевания, возраста, наличия сопутствующих заболеваний. Борьба с онкологией — это сложная задача, которая требует участия большого количества специалистов. Помимо онколога это могут быть химиотерапевт, хирург, радиотерапевт и другие. Для достижения максимально возможного результата специалисты постоянно контактируют друг с другом, обмениваются профессиональными мнениями, принимают решение о выборе метода терапии.

При данном типе рака используют следующие методы лечения:

Операция при раке желчного пузыря

Есть два основных типа хирургических вмешательств. Первые помогают полностью вылечить рак (их обычно применяют на ранних стадиях), вторые облегчают симптомы болезни и улучшают качество жизни пациента.

В первом случае обычно назначается холецистэктомия (оперативное удаление желчного пузыря). Сейчас данная операция проводится лапароскопическим методом через небольшие разрезы в брюшной стенке либо классическим способом через большой разрез. В ряде случаев, если опухоль проросла в соседние органы, помимо желчного пузыря удаляют часть печени, лимфоузлы, желчный проток, 12-ти перстную кишку, поджелудочную железу, другие ткани.

Лучевая терапия

Это уничтожение клеток опухоли при помощи радиации. Данную методику используют в следующих случаях:

• в составе комплексной терапии запущенных форм онкологии;
• после хирургического вмешательства;
• для уменьшения размеров новообразования и облегчения состояния пациентов на последних стадиях болезни.

Паллиативная терапия

Направлена на купирование основных симптомов заболевания на поздних стадиях, когда вылечить пациента уже невозможно. Больному дают лекарства от кожного зуда, тошноты, сильные обезболивающие средства, при необходимости проводят операцию или лучевую терапию для уменьшения размеров опухоли. В результате она перестает давить на органы, сосуды и нервы, состояние больного на время улучшается.

До операции

Дооперационное исследование

Вам назначат дооперационное исследование (presurgical testing (PST)). Дата, время и место проведения дооперационного исследования будут указаны в напоминании, которое вы получите в офисе хирурга.

В день назначенного дооперационного исследования вы можете принимать пищу и лекарства как обычно. В ходе этого визита вы встретитесь с медсестрой/медбратом высшей квалификации, работающими в тесном контакте со специалистами отделения анестезиологии (специализированными врачами и медсестрами/медбратьями, которые дадут вам лекарство, чтобы вы заснули во время операции).

Медсестра/медбрат высшей квалификации вместе с вами просмотрит медицинскую карту и вашу историю хирургических операций. Вам потребуется пройти ряд исследований, включая электрокардиограмму (ЭКГ) для проверки ритма сердца, сделать рентген грудной клетки, анализы крови и другие необходимые для планирования вашего лечения исследования. Ваша медсестра/медбрат высшей квалификации может также направить вас к другим медицинским специалистам.

Медсестра/медбрат высшей квалификации скажет вам, какие лекарства вам необходимо будет принять утром в день операции.

Собираясь на дооперационное исследование, возьмите с собой следующее:

• список всех лекарств, которые вы принимаете, включая повязки и кремы;
• результаты всех исследований, которые вы проходили вне центра MSK, например ЭКГ с нагрузкой, эхокардиограмму или допплерографию сонной артерии;
• имена и номера телефонов ваших врачей.

Вам также выдадут материалы «Подготовка к операции» (Getting Ready for Surgery), «Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)» (Common Medications Containing Aspirin and Other Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)) и «Лечебные средства из трав и лечение рака» (Herbal Remedies and Cancer Treatment). В этих материалах содержится более подробная информация о том, как подготовиться к операции.

Купите средство для очищения кожи Hibiclens®

Hibiclens — это средство для очищения кожи, которое убивает возбудителей инфекции и предотвращает их появление в течение суток после использования. Приняв душ с Hibiclens перед операцией, вы сократите риск инфицирования после операции. Вы можете приобрести Hibiclens в вашей ближайшей аптеке без рецепта.

При необходимости купите все, что нужно для подготовки кишечника

Если перед операцией необходимо подготовить кишечник, медсестра/медбрат расскажет вам, как это сделать. Вам понадобится следующее:

• 1 (5 мг) таблетка bisacodyl (Dulcolax®). Обычно они продаются в упаковках по 10 таблеток.
• 1 флакон (238 г) полиэтиленгликоля (MiraLAX).
• 1 бутыль (64 унции или 1,9 л) прозрачной жидкости.

Вернуться к началу

Прогноз выживаемости при раке желчного пузыря

К сожалению, прогноз при данном виде онкологии плохой. Только 10 человек из 100 смогут прожить 5 и более лет после постановки диагноза. Прогноз во многом зависит от стадии болезни. На поздних стадиях данный тип онкологии не поддается терапии, на ранних есть хорошие шансы полностью победить рак.

Ниже приведен прогноз пятилетней выживаемости после данного типа онкологии по стадиям:

• нулевая стадия — прогноз 80%, то есть выживает 80 человек из 100;
• первая стадия — прогноз 50%, пациенту проводится операция по резекции желчного пузыря, что позволяет избежать развития рецидивов заболевания;
• вторая стадия — прогноз 25%;
• третья и четвертая стадия — прогноз менее 10%.

Профилактика РЖП

Специфической профилактики данного заболевания нет. Снизить шансы на развитие онкологии можно путем выполнения следующих рекомендаций:

• правильное питание;
• отказ от вредных привычек (злоупотребление алкоголем, табакокурение);
• отказ от малоактивного образа жизни, занятия физкультурой;
• соблюдение правил техники безопасности при работе на вредном производстве;
• соблюдение режима труда и отдыха;
• контроль массы тела, недопущение развития ожирения;
• своевременное лечение заболеваний, осложнением которых может стать рак головки желчного пузыря;
• регулярное прохождение профилактических обследований, это поможет выявить возможные проблемы со здоровьем на ранних стадиях, что существенно облегчит последующее лечение и улучшит прогноз.

Информация проверена экспертом

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Как записаться к специалисту в онко

Чтобы записаться к специалисту на консультативный прием или с целью осуществления полной диагностики, можно воспользоваться специальной формой, которая имеется на сайте онкологического центра. Попасть к врачу можно, позвонив по телефону: +. Мы находимся в центральном округе Москвы, по адресу: 2-й Тверской-Ямской пер 10 (м. Маяковская, м. Белорусская, м. Новослободская, м. Тверская, м. Чеховская). При выявлении болезни врачами незамедлительно назначается лечение, а также осуществляется дальнейшее наблюдение за пациентом.