Лапароскопическое дренирование холедоха по Холстеду в хирургии острого калькулезного холецистита

Сдавление желчевыводящих путей злокачественными новообразованиями приводит к развитию механической желтухи. У пациентов повышается уровень билирубина, развивается интоксикация. Онкологи выполняют дренирование желчных протоков при механической желтухе. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Дренирование желчных путей выполняют ведущие онкологи. Все сложные случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного совета.

Дренирование желчевыводящих протоков выполняется с целью создания анастомоза между желчными протоками и тонкой кишкой. Оперативное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентов, страдающих раком желчного пузыря или печени. Онкологи выполняют дренирование желчного пузыря у пациентов с новообразованиями пузыря и желчных протоков, опухолями в области большого дуоденального сосочка, раком головки поджелудочной железы.

Различают следующие виды дренирования желчных протоков:

• наружное – отток желчи происходит по специально установленному внешнему приёмнику;
• наружно-внутреннее – большая часть желчи попадает в кишку, протекая по ближнему каналу, а меньшая собирается в расположенном снаружи приёмнике;
• внутреннее дренирование – требует эндопротезирования (билиарный дренаж применяют в качестве паллиативного метода лечения неоперабельного рака).

Онкологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору метода дренирования желчных протоков при механической желтухе.

Методы дренирования желчных путей

Онкологи предпочитают выполнять у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения наружновнутреннее или, при наличии технических возможностей, наружное дренирование желчных протоков. Оба метода достаточно эффективны при предоперационной подготовке к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного метода лечения. Их преимуществом является:

• постоянный контроль поступления желчи;
• возможность активного удаления из желчных протоков крови, гноя, сгустков;
• промывание протоков асептическими растворами;
• динамическое рентгенологическое наблюдение за нахождением дренажной трубки.

В отличие от наружновнутреннего дренирования, по наружному дренажу желчного пузыря желчь полностью поступает наружу. Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу. Для компенсации жизненно важных веществ, которые содержатся в желчи, пациенты вынуждены пить собственную желчь или медицинский персонал вводит её через назогастральный дренаж. При наружновнутреннем дренаже отдалённый конец трубки находится дальше места сужения и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Сохраняется возможность контролировать проходимость и промывать дренаж, заменить внутренним транспапиллярным эндопротезом.

Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.

Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.

Этот метод дренирования имеет недостатки: существует угроза подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы, при проведении проводника или бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться, если наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника. Для того чтобы уменьшить число осложнений, связанных с пункцией печени, онкологи используют методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера.

Введение

Механическая желтуха и острый холангит являются одними из наиболее тяжелых осложнений заболеваний желчных путей. По данным разных авторов, послеоперационная летальность при данных заболеваниях может достигать 7,2-60% [3, 9, 14, 15].

Общеизвестно, что лечение механической желтухи и холангита в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию застоя желчи и борьбу с инфекцией [3, 10]. Наиболее часто после устранения причин, вызвавших желтуху, используется наружное дренирование общего желчного протока (ОЖП). Хотя технически это самый простой способ завершения холедохотомии, наряду с положительными сторонами он имеет и недостатки. Среди возражений против наружного дренирования наиболее существенным является вопрос о желчепотере, опасности образования желчных свищей после удаления дренажной трубки, длительное пребывание больных в стационаре. Некоторые авторы [10, 14] считают холедохотомию с наружным дренированием ОЖП устаревшим методом, не способствующим окончательному излечению механической желтухи и ее последствий. Они отдают предпочтение одноэтапному внутреннему дренированию ОЖП с радикальной его санацией. Основным видом хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков, по данным разных авторов [7, 13, 16], также является создание билиодигестивного анастомоза. Однако отдаленные результаты большого количества наблюдений, при которых были сформированы холедоходуоденоанастомозы, показали ряд неблагоприятных последствий: неритмичное отделение желчи, остаточные патологические изменения терминального отдела ОЖП, рефлюкс-холангит, рубцовый стеноз анастомоза. Кроме того, формирование холедоходуоденоанастомоза в условиях инфильтрации стенок ОЖП и двенадцатиперстной кишки чревато опасностью развития несостоятельности и образования желчных и дуоденальных свищей [5]. Н.А. Майстренко и соавт. [14] считают, что инструментальную ревизию гепатикохоледоха с удалением конкрементов и пролонгированным назобилиарным дренированием необходимо проводить всем больным с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой или холангитом.

Лечение острого холангита у больных механической желтухой путем системного введения антибактериальных препаратов малоэффективно. Многие исследователи [1, 4, 11] отмечают эффективность использования в комплексном лечении холангита методов внутрипротокового воздействия: холесорбции, озонотерапии, электрофореза, лазерного облучения. В последние годы все большее применение в практической хирургии находят методы лазерного или квантового воздействия на патологический очаг, а также озонотерапия [1, 3, 4, 11]. По данным ряда авторов [11], при холангите озонотерапия оказывает антибактериальное, антивирусное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, усиливает микрогемодинамику, содействует коррекции нарушений перекисного окисления липидов и повышению активности системы антиоксидантной защиты, дезинтоксикации, поддерживает энергетический гомеостаз организма. Лазерное излучение при местном воздействии способствует сокращению продолжительности течения воспалительного процесса благодаря усилению тканевого дыхания, увеличению интенсивности обменных процессов, нормализации проницаемости сосудисто-тканевых барьеров, стимуляции фагоцитоза, повышению защитно-приспособительных реакций организма [6].

Целью нашего исследования явилась разработка эффективного способа раннего устранения воспалительного процесса желчных путей в послеоперационном периоде после наложения билиодигестивных анастомозов у больных с механической желтухой и острым холангитом.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 79 больных механической желтухой (48 женщин и 31 мужчина), оперированных в Научном центре хирургии им. М.А. Топчибашева с 2006 по 2010 г. Возраст больных варьировал от 25 до 77 лет. На основе данных УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопических и рентгеноконтрастных исследований пищеварительного тракта было установлено, что причиной развития механической желтухи в большинстве наблюдений (47) явился холедохолитиаз. Реже механическая желтуха возникала вследствие сдавления ОЖП увеличенной головкой поджелудочной железы в результате сопутствующего панкреатита (12 пациентов), ятрогенного повреждения протока при холецистэктомии (6), рубцовой стриктуры фатерова соска (3), сужения билиодигестивных анастомозов (5), стеноза терминального отдела ОЖП (3), сдавления желчных протоков эхинококковой кистой печени (2) и наличия микрокистозной аденомы головки поджелудочной железы (1). У 56 больных патологические изменения желчных протоков развивались на фоне острого (31) и хронического (25) холецистита. Длительность желтухи до поступления больных в клинику составила от 2 до 31 сут, причем у 57 (72,2%) больных уровень билирубина в сыворотке крови при поступлении превышал 100 мкмоль/л. У 32 (40,5%) пациентов механическая желтуха осложнялась развитием холангита.

Пациенты были условно разделены на 2 группы — контрольную и основную. В контрольную группу вошли 36 больных, у которых пред- и послеоперационные консервативные мероприятия проводились с использованием традиционной базисной терапии, включавшей антибиотико-, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. 43 больным основной группы интраоперационно, а также в послеоперационном периоде, кроме традиционной терапии, проводилось эндохоледохеальное лазерное облучение желчных путей моноволоконным кварцевым световодом гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,83 мкм, мощностью излучения на конце световода 8 мВт, временем экспозиции 10 мин, 1 раз в сутки аппаратом «Игла». Проведение сеансов эндохоледохеального лазерного облучения больным осуществляли через дренажи желчных путей. Помимо этого пациентам основной группы через дренаж выполняли ежедневное промывание желчных протоков озонированным раствором с концентрацией озона 40 мг/л. Для купирования проявлений тяжелого эндотоксикоза, связанного с механической желтухой, гнойным холангитом и печеночной недостаточностью, в основной группе проводили также до-, интра- и послеоперационные ежедневные внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора в концентрации 5 мг/л. Озон получали в медицинской озонаторной установке «Медозон-4МП-02». Выделенные группы были сопоставимы по характеру патологических изменений желчных протоков и выполненных оперативных вмешательств.

Все пациенты были оперированы в сроки от нескольких часов до 18 дней после поступления в стационар. Всем пациентам была произведена холедохотомия, которую дополняли наружным или внутренним дренированием желчных путей. Наружное дренирование производили по методу Керра у 29 больных, из которых 15 включены в контрольную группу, 14 — в основную, по методу Холстеда-Пиковского в 2 наблюдениях (1 в контрольной, 1 в основной), по методу Вишневского у 2 пациентов из основной группы. Внутреннее дренирование осуществляли с помощью xоледохoдyoдeнocтoмии у 31 пациента, создания холедохоеюноанастомоза в 2 наблюдениях, гепатикоеюноанастомозов в 9, причем в 4 из них с дренированием по методу Сайпола-Куриана (2 из основной группы и 2 из контрольной). Больному с сужением холедоходуоденоанастомоза выполнена дуоденотомия с последующим бужированием холедоходуоденоанастомоза. У одного больного механической желтухой холедохотомию завершили наложением глухого шва на стенку ОЖП после извлечения камней из его терминального отдела и восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. В одном наблюдении при наличии эхинококковой кисты, расположенной в центральных сегментах печени и вызывавшей компрессию магистральных желчных протоков, операцию завершили эхинококкэктомией с наружным дренированием полости кисты. Больному с микрокистозной аденомой головки поджелудочной железы выполнена пилоруссберегающая панкреатодуоденэктомия — операция Траверзо.

Поскольку больным механической желтухой и острым холангитом с внутренним дренированием в послеоперационном периоде не удавалось произвести промывание ОЖП озонированным раствором и интракорпоральное лазерное облучение желчных путей, нами разработана методика наружного дренирования желчных протоков, заключающаяся в следующем: интраоперационно после вскрытия ОЖП и создания задней стенки билиодигестивного анастомоза под контролем зрения вводили через нос трубку, состоящую из моноволоконного кварцевого световода и назобилиарного дренажа. Трубку под контролем зрения проводили в желчные пути и устанавливали в области билиодигестивного анастомоза. В тех ситуациях, в которых провести трубку в двенадцатиперстную кишку не удавалось, вводили ее через назогастральный зонд, который впоследствии удаляли. У больных контрольной группы с момента установления дренажную трубку использовали лишь с целью взятия желчи для бактериологического и биохимического исследования. У больных основной группы назобилиарный дренаж служил для дренирования, взятия проб желчи и промывания желчных путей. Моноволоконный кварцевый световод использовали для эндохоледохеального лазерного облучения желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.

У всех больных интраоперационно, а также на 2-4, 6-8, 9-11-е, а также 13-15-е сутки после операции проводили бактериологические и биохимические исследования желчи и биохимические исследования крови. Забор материала с соблюдением условий стерильности во время операции производили путем пункции ОЖП до его вскрытия или после холедохотомии. Антибактериальный и противовоспалительный эффекты озонотерапии и эндохоледохеального лазерного излучения контролировали с помощью микробиологических и биохимических анализов, определения уровней продуктов липопероксидации желчи: малонового диальдегида [2] и диеновых конъюгат [8], а также активности фермента системы антиоксидантной защиты каталазы [12].

Полученные цифровые данные подвергли статистической обработке методами медицинской статистики с учетом современных требований. Вычисляли средние значения полученных выборок (М), стандартные ошибки (m), минимальные (min) и максимальные (max) значения рядов. Для оценки достоверности между вариационными рядами использовали параметрический критерий Стьюдента t.

Результаты и обсуждение

Результаты микробиологических анализов наглядно подтверждают положительный антибактериальный эффект сочетанного местного применения озонотерапии и интракорпорального лазерного облучения желчных путей при механической желтухе (см. таблицу).

Согласно полученным нами данным, уже на 2-4-е сутки послеоперационного периода у больных основной группы титр высеваемой микрофлоры желчных протоков был значительно меньше (101-102/мл), чем в контрольной (102-104/мл).

В основной группе больных из желчи на 6-8-е сутки микрофлора не высевалась, в контрольной группе даже на 9-11-е сутки у отдельных больных высеивались определенные культуры, сохранялись признаки воспалительного процесса. Более того, у

2 пациентов контрольной группы на 13-15-е сутки из желчи были культивированы микроорганизмы. Ежедневное промывание желчных протоков через наружный дренаж озонированным раствором в концентрации 40 мг/л обеспечило подавление инфекции, способствовало улучшению реологии желчи и пассажа ее в двенадцатиперстную кишку за счет высокой бактерицидной активности, местного окислительного и биостимулирующего эффекта озона. Преимуществом предложенного нами дренажа желчных путей больных с билиодигестивными анастомозами является также то, что инфицированная желчь не поступает в кишечник, а выводится из организма.

Поскольку при воспалительных процессах усиливается перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов, как показатели выраженности воспалительного процесса в желчных путях нами были использованы также значения содержания продуктов липопероксидации желчи, а именно малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгат (ДК) и активности фермента антиоксидантной защиты каталазы. Показатели МДА желчи в день операции были в обеих группах повышены и мало различались.

Анализ результатов проведенных исследований показал, что на 6-8-е сутки в контрольной группе больных уровень МДА желчи уменьшился на 15,91% по сравнению с начальным значением в день операции и составил 19,34±0,891 мкмоль/л (рис. 1).

Рисунок 1. Сравнительная динамика показателей МДА больных механической желтухой. В основной группе этот показатель снизился на 35,91% и достиг 15,03±0,74 мкмоль/л, что достоверно меньше, чем в контрольной (р<0,001). На 13-15-е сутки послеоперационного периода уровень МДА в контрольной группе уменьшился почти в 2 раза по сравнению со значением в день операции и составил 11,02±0,605 мкмоль/л, в основной группе этот показатель снизился более чем в 3 раза и достиг 7,79±0,177 мкмоль/л (р<0,001).

Средние значения ДК на день операции в обеих исследуемых группах были повышены и идентичны: 3,85±0,03 и 3,89±0,033 усл.ед. соответственно в контрольной и в основной (рис. 2).

Рисунок 2. Сравнительная динамика показателей ДК больных механической желтухой. Динамическое наблюдение показало, что уровень ДК уменьшился в контрольной группе больных на 6-8-е сутки на 4,16%, тогда как в основной группе произошло статистически достоверное (р<0,001) снижение на 9,77%. Значения ДК на 13-15-е сутки после операции больше снизилось в основной группе больных.

Показатели активности фермента антиоксидантной защиты каталазы в день операции в исследуемых группах составили 18,43±0,599 мКат/л в контрольной и 18,35±0,536 мКат/л в основной группе (рис. 3).

Рисунок 3. Сравнительная динамика показателей активности каталазы больных механической желтухой. Активность каталазы желчи на 6-8-е сутки в основной группе возросла на 102,8%, в контрольной — лишь на 59,2%. На 13-15-е сутки активность каталазы в контрольной группе возросла до 63,62 мКат/л, в основной группе данный показатель повысился до 71,43 мКат/л (р<0,001).

Результаты исследований показали, что в основной группе, начиная со 2-4-х суток, происходила статистически достоверная (р<0,05) активация антиоксидантной защиты желчи, что способствовало раннему предотвращению перекисного окисления липидов желчи и устранению воспалительного процесса в желчных путях.

Нами проведен анализ температурных кривых больных механической желтухой. Средняя температура пациентов на момент поступления в контрольной группе была 38,5±0,089 °С, в основной — 38,6±0,086 °С. Температура тела больных в основной группе нормализовалась в среднем на 4-5-е сутки, тогда как в контрольной сохранялась выше 37 °С вплоть до 7-х суток, причем в основной группе наблюдалось более стабильное снижение температуры тела больных.

Больных контрольной группы выписывали в среднем через 20,3±1,24 сут после операции, курс лечения в основной группе в послеоперационном периоде длился в среднем 12,7±0,653 дня (р<0,001).

В основной группе летальных исходов не было, послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны наблюдались у 2 больных. Релапаротомию и остановку кровотечения производили 1 больному основной группы с наложением гепатикоеюноанастомоза по Сайполу-Куриану с выделенной по Ру петлей, у которого отмечено кровотечение из левой доли печени в первые сутки после операции. В контрольной группе нагноения послеоперационной раны были у 7 больных. У одного больного на 7-е сутки развился плеврит. У одного больного на 4-е сутки развилась энцефалопатия, на 7-е сутки — печеночная недостаточность, еще у 1 пациента возникли желудочно-кишечные кровотечения. У одной больной с метроррагией выполнена ампутация матки. В проводимом исследовании умерли 2 больных контрольной группы. У одного из них причиной летального исхода явилась острая полиорганная недостаточность на фоне неразрешенной печеночной недостаточности на 4-е сутки после операции, у другого — повторный инфаркт миокарда на 7-е сутки после операции.

Введенная в желчные пути дренажная трубка в сочетании с интракорпоральным лазерным излучением и озонотерапией, как показали исследования, способствует раннему разрешению воспалительного процесса в желчных протоках и предотвращает развитие рубцовых сужений в области билиодигестивного анастомоза и гнойно-септических осложнений.

Таким образом, применение эндохоледохеального лазерного облучения и озонотерапии в сочетании с предложенной при наложении билиодигестивного анастомоза методикой дренирования желчных путей в комплексном лечении больных механической желтухой и острым холангитом позволило раньше купировать воспаление в желчных протоках, корригировать нарушения перекисного окисления липидов желчи и повысить активность системы антиоксидантной защиты, уменьшить более чем в 1,5 раза сроки пребывания больных в стационаре после хирургического вмешательства, предотвратить гнойно-септические и рубцовые осложнения.

Эндоскопический метод

При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

• механическая желтуха, вызванная злокачественными и доброкачественными новообразованиями;
• острый гнойный холангит;
• наружные желчные свищи;
• повреждение стенок внепеченочных протоков, ретродуоденальные прободения;
• острый холецистит.

Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:

• проволочный проводник;
• дренажи разнообразной формы;
• соединительную трубку для собирания желчи и промывания дренажа;
• носовую трубку, зажим и шпатель.

Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:

• холангиографию для определения уровня и места установки дренажа;
• введение дренажа с металлическим направителем-проводником;
• извлечение проводника и эндоскопа;
• контрольную холангиографию;
• оценку позиции дренажа;
• перевод дренажа изо рта в нос и фиксацию на голове.

После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.

Дренаж после удаления желчного пузыря

После холецистэктомии хирурги часто устанавливают дренаж желчного пузыря. Показаниями к холецистэктомии являются:

• желчекаменная болезнь;
• острый холецистит;
• карцинома желчного пузыря.

Операцию выполняют лапаротомным или лапароскопическим методом. Дренажи из брюшной полости после открытой холецистэктомии удаляют на восьмой день, а у ослабленных и онкологических больных – на двенадцатый день. Для того чтобы не воспалилась кожа вокруг дренажа, желчь отводят в специальный сосуд. Кожные покровы в окружности раны смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Меняют дренажи не ранее двенадцатого послеоперационного дня. При этом проводят фистулографию через дренаж для того чтобы убедиться в свободной проходимости желчных протоков. Удаление дренажей после холецистэктомии производят не четырнадцатого дня, а при дренировании желчных протоков – не ранее двадцать первого дня после удаления желчного пузыря.

Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы применяют различные методики дренирования желчных протоков при механической желтухе. Медицинский персонал осуществляет уход за дренажом желчного пузыря и желчных путей.

Чем промывать дренажную трубку желчного пузыря

Для обеспечения оптимального дренажа желчных протоков необходимо регулярно промывать трубки, соблюдая при этом определенные правила. На начальном этапе прибегают к помощи медицинского персонала, однако в будущем уход нужно будет обеспечивать самому пациенту или его родственникам.

Промывание дренажной трубки подразумевает ее очищение стерильными растворами каждый день. С представленной целью применяется 0,25% новокаина или физиологический раствор в объеме трех-пяти мл.

Соблюдение правил ухода за дренажной трубкой существенно продлевает срок ее службы и представляет собой профилактику холангита (воспалительный процесс во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках).