Эрозивный эзофагит: как выявить и что требуется для его лечения

Воспалительный процесс, охватывающий слизистую оболочку пищевода с образованием на ней эрозий и язв, называется эрозивный эзофагит. Это заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин. По международной классификации болезней МКБ – 10 патология носит код К 22.1, а при присоединении ГЭРБ – К 22.0.
Эрозивная форма требует незамедлительного лечения, поскольку способна вызывать серьезные осложнения, вплоть до новообразований злокачественного типа. Поэтому при появлении изжоги и жжения за грудиной нужно обратиться к гастроэнтерологу, чтобы получить специальное лечение.

Эрозивный эзофагит: что это такое

Мы выяснили, какой имеет эрозивный эзофагит код по МКБ 10, следуем далее. Эзофагит вызывает воспаление слизистой оболочки пищевода и развивается по острому и хроническому типу. Острое течение возникает при поражении:

• грибковыми инфекциями;
• щелочами;
• кислотами;
• солями тяжелых металлов;
• горячей пищей или парами;
• алкоголем.

Также неприятные ощущения в виде изжоги вызывает переедание, физическая работа сразу же после приема пищи. Помимо этого эзофагит может вызываться рефлюксом, то есть забросом содержимого желудка обратно в пищевод. Содержащаяся в желудочном секрете соляная кислота раздражает эпителий пищеводной трубки. При поражении данными факторами слизистая оболочка пищевода воспаляется, краснеет и отекает. Так какие характерны симптомы? Эрозивный эзофагит вызывает у больного:

• изжогу;
• жжение в груди;
• першение в горле.

Такое состояние лечится применением щадящей диеты, а если заболевание вызвано инфекционным фактором, то добавляют терапию антибиотиками.

Если вовремя не приступить к лечению, то на слизистой оболочке помимо гиперемии появятся эрозии, отсюда и название эрозивный эзофагит. Он развивается при хроническом течении болезни.

Некротический эзофагит

Это форма острого течения заболевания, которая встречается не очень часто и возникает у людей со сниженным иммунитетом на фоне инфекционных заболеваний (скарлатина, сепсис, корь, микоз). Заболевание характеризуется резким воспалением слизистой пищевода, образующие некротические (омертвевшие) участки, которые при отторжении образуют глубокие язвенные очаги. Во время заживления язв эпителий пищевода покрывается гнойным или кровянистым экссудатом.

На фоне симптомов, соответствующих основному заболеванию, наблюдаются:

• боли за грудиной;
• рвота с примесью некротических тканей;
• дисфагия (нарушение глотания).

Данная форма заболевания часто вызывает осложнения в виде кровотечения, острого гнойного воспаления средостения, загрудинный абсцесс.

Лечение некротического эзофагита занимает длительное время и требует от пациента терпения и неукоснительного выполнения всех предписаний врача. После заживления язв в пищеводе образуются рубцевания, которые приносят больному дискомфорт.

Пептический эзофагит

Лечение рефлюкс-эзофагита включает консервативные и хирургические мероприятия.

• Консервативное лечение

Медикаментозное лечение пептического эзофагита следует начинать с устранения основного, вызвавшего его заболевания, если таковое в принципе поддается терапевтической коррекции (язвенная болезнь, хронический холецистит и панкреатит и др.). Выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс в рамках грыж пищеводного отверстия диафрагмы требует, по всей видимости, хирургического вмешательства.

Формулируя данную мысль несколько иначе, можно утверждать, что ликвидация пептического поражения слизистой пищевода вряд ли возможна без устранения или по крайней мере существенного нивелирования интенсивности гастроэзофагеаль-ного заброса. Именно этой цели отвечает рекомендация больным определенного образа жизни и соответствующей диеты.

Исходя из условий возникновения пищеводно-желудочного рефлюкса, следует избегать ситуаций, сопровождающихся существенным повышением внутрибрюшного давления или облегчающих затекание интрагастрального содержимого в пищевод. Запрещается переедание, употребление в значительном количестве газированных напитков, поднятие тяжестей более 8-10 кг на обе руки, а также все виды работ, связанных с наклоном туловища вперед. Необходимо устранить все физические упражнения, сопровождающиеся перенапряжением мышц брюшного пресса. Не рекомендуется ношение корсетов, бандажей и тугих поясов. Спать следует на постели с приподнятым головным концом.

Особое значение придается режиму и характеру питания, которое должно быть дробным (не менее 4-6 раз в день). Категорически запрещается послеобеденный сон, С момента последнего перед отходом ко сну приема пищи должно пройти не менее 3-4 ч. После еды рекомендуется легкая прогулка или пребывание в вертикальном положении, что способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.

Диета должна быть механически, химически и термически щадящей. На период обострения процесса назначается «пищеводный стол», стол № 1 и 1а по Певзнеру, при наличии сопутствующих хронического холецистита или хронического панкреатита — стол № 5. Целесообразно исключить из рациона те продукты питания, которые способствуют редукции тонуса нижнего пищеводного сфинктера: кофе, животные жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, алкоголь, а также блюда, где они содержатся. Растительные жиры, принятые за 1 ч — 11Д ч до еды, способствуют снижению кислой желудочной секреции, а потому не противопоказаны больным пептическим эзофагитом.

Медикаментозное лечение данного заболевания включает применение вяжущих, обволакивающих средств, антацидов, регуляторов двигательной. функции желудочно-кишечного тракта, холинергических препаратов, а также средств, снижающих кислотопродуцирующую функцию желудка. Лечение должно быть комплексным, т. е. воздействовать на различные стороны патогенеза рефлюкс-эзофагита. Монотерапия имеет, как правило, весьма незначительный эффект.

Вяжущие и обволакивающие средства (гидроокись алюминия, субнитрат висмута, дерматол, нитрат серебра, колларгол, танин, белая глина, бальзам Шостаковского и др.) оказывают противовоспалительное и цитопротективное действие. Вступая в химическую реакцию с белковыми компонентами эзофагеальной слизистой, они образуют малорастворимые соединения, состоящие по преимуществу из альбуминов и выстилающие внутреннюю поверхность пищевода в виде тонкой пленки. Эта белковая пленка предохраняет слизистую от действия различного рода раздражителей, в том числе протеолитических ферментов желудочного сока. Кроме того, вяжущие препараты устраняют обусловленную воспалительным процессом разрыхленность стенки пищевода, уменьшают отек, гиперемию и патологическую импульсацию из зоны поражения. Обладая антибактериальными свойствами, лекарственные препараты данной группы подавляют жизнедеятельность микроорганизмов.

Растворы вяжущих и обволакивающих средств целесообразно принимать в положении лежа с низко опущенным изголовьем и мелкими глотками в течение 10 мин, чтобы обеспечить наиболее продолжительный их контакт со слизистой пищевода.

Хорошо зарекомендовали себя отечественные комбинированные препараты викалин и викаир. Последний по своему составу аналогичен выпускаемым за рубежом таблеткам «Ротер». Викалин и викаир назначают в размельченном виде по 1-2 таблетки 4 раза в день (последний раз — на ночь) вместе с 1/3 стакана теплой воды. Полученную взвесь принимают по общим правилам.

Висмут и висмутсодержащие препараты обычно хорошо переносятся пациентами. Их побочными эффектами являются окрашивание кала в темно-зеленый или черный цвет, что иногда способно симулировать мелену. Висмут рентгеноконтрастен и может вследствие этого существенно затруднить проведение рентгеновских исследований органов брюшной полости. Избежать этого позволяет предварительная отмена препарата.

Раствор нитрата серебра, в особенности если в пищевод он вводится через зонд (а это применяется для удлинения времени контакта препарата со слизистой), способен сам по себе вызывать загрудинное жжение и поташнивание. Будучи использованным на протяжении нескольких месяцев, нитрат серебра прокрашивает кожу больного в характерный серый цвет (аргироз).

Назначение антацидной терапии преследует целью снижение протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интра-гастральную рН, эти препараты устраняют и патогенное действие пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода. Нейтрализация кислого желудочного содержимого приводит к утрате данным ферментом своей активности.

Арсенал современных антацидных препаратов достиг внушительных размеров и постоянно пополняется новыми высокоэффективными средствами. И хотя так называемые традиционные ощелачивающие медикаменты (жженая магнезия, гидроокись алюминия, трисиликат магния, смесь Бурже и др.) во многом утратили свои ведущие позиции, их применение в ряде случаев до сих пор оправдано. Достоинством этих препаратов являются хорошая переносимость большинством пациентов и быстрота наступления клинического эффекта.

Указанные выше ощелачивающие препараты применяют обычно 5-6 раз в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальная боль, а также непременно перед отходом ко сну. Доза антацидов должна быть достаточной для быстрого устранения и предупреждения симптоматики реф-люкса. При лечении пептического эзофагита антацидами медики рекомендуют придерживаться следующего правила: каждый приступ боли или изжоги необходимо сразу же купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода.

Помимо перорального, возможен иной способ применения антацидов. Жидкие антациды имеет смысл использовать для длительного орошения слизистой пищевода через тонкий зонд, что оказывает весьма благоприятный эффект при тяжелых формах пептического эзофагита.

В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов. К ним относятся альмагель и содержащий анестезин альмагель А, гастал, фосфалюгель, Де-Нол, ритацид, гелузил, а также содержащий анестетик гелузиллак и др. Основными их действующими компонентами являются гидроокись алюминия, трисиликат магния, нитрат висмута. Некоторые из вышеназванных комплексных антацидов выпускаются в таблетках, другие — в виде геля. Применительно к заболеваниям пищевода последняя форма выпуска наиболее удобна. Однако вполне допустимо назначение и таблетированных препаратов (ритацид), которые можно либо растворять в небольшом количестве воды непосредственно перед употреблением, либо рассасывать во рту.

В лечении рефлюкс-эзофагита хорошо зарекомендовал себя препарат топалкан (топаал). В его состав входят гидроокись алюминия, гидроокись магния, гидрокарбонат магния и алгиновая кислота, которая вызывает образование пенистой взвеси в желудке. При любом эпизоде рефлюкса препарат в виде пены вновь попадает в пищевод и вызывает длительный лечебный эффект. Топалкан назначается по 1 таблетке (по 1 порошку) через 30-40 мин после еды и на ночь.

За редким исключением, антациды хорошо переносятся большинством больных. Их побочные эффекты незначительны. Например, препараты магния обладают послабляющим эффектом, карбонат кальция и гидроокись алюминия — закрепляющим. Помимо того, алюминийсодержащие препараты при длительном их применении могут вызывать гипофосфатемию. После ряда химических превращений эти препараты образуют в кишечнике человека выделяющиеся с калом малорастворимые соединения, в состав которых входит фосфор. Избежать этого позволяет назначение фосфорсодержащих средств (например, фосфалюгеля, однако его ощелачивающая способность примерно в 2 раза меньше, чем у алмагеля).

Назначение гидрокарбоната натрия (питьевая сода) нецелесообразно по нескольким соображениям. Во-первых/ при взаимодействии данного вещества с соляной кислотой образуется углекислый газ, способный сам по себе стимулировать желудочную секрецию. Во-вторых, длительное использование питьевой соды приводит к задержке в организме ионов натрия, что категорически противопоказано лицам, страдающим отеками и артериальной гипертензией.

Массивная терапия карбонатом кальция противопоказана при гиперкальциемии, остеохондрозе, наличии кальцийсодержащих конкрементов в почках и желчном пузыре.

Пожалуй, самым серьезным осложнением, развивающимся на фоне лечения антацидами, является алкалоз. Этот последний особенно часто развивается при использовании так называемых всасывающих средств (карбоната кальция и бикарбоната натрия) в сочетании с молочной диетой. Возникают азотемия, почечная недостаточность и нефрокальциноз, обозначаемые как «молочно-щелочной синдром Барнета». Такие больные жалуются на отвращение к молоку и щелочам, общую слабость, головокружение, головную боль, повышенную возбудимость, гиперрефлексию. Легкие случаи синдрома Барнета требуют отмены вызвавших его лекарственных средств и перевода на невсасывающиеся антациды (алма-гель, фосфалюгель, гастал и др.) Выраженный алкалоз является показанием к назначению изотонического раствора хлорида натрия с целью коррекции гипохлоремической азотемии, а также регидратации.

В исключительно редких случаях лечение невсасывающимися антацидами может сопровождаться образованием нерастворимых конгломератов в кишечнике, способных индуцировать кишечную непроходимость.

Купированию выраженных ретростернальных болей при пепти-ческом эзофагите способствует назначению так называемых местных анестетиков, которые используются в качестве дополнения к терапии вяжущими, обволакивающими и ощелачивающими препаратами. С этой целью довольно широко применяют анестезин, выпускаемый в порошках, таблетках и слизистых микстурах. Анестезин входит также в состав алмагеля. Одноразовая доза анестезина составляет 0,3 г по 3-4 раза в день за 10-15 мин до еды.

Применение препаратов из группы холино- и спазмолитиков для лечения пептического эзофагита носит в настоящее время весьма ограниченный характер. Атропин и его аналоги, хотя и уменьшают желудочную секрецию, снижают также тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливая тем самым недостаточность кардии. Они противопоказаны при глаукоме и аденоме предстательной железы.

На смену холинолитикам пришли так называемые регуляторы двигательной функции желудочно-кишечного тракта, типичным представителем которых является метоклопрамид (реглан, церукал). По механизму своего действия метоклопрамид относится к антидофаминергическим средствам. Он практически не влияет на желудочную секрецию, однако тонизирует нижний пищеводный сфинктер и ускоряет эвакуацию из желудка, т. е. воздействует на основные звенья патогенеза гастроэзофагеального рефлюкса. Метоклопрамид обладает также выраженным противорвотным эффектом, что делает его весьма ценным в лечении некоторых форм эзофагитов, обусловленных упорной рвотой.

Препарат выпускают в ампулах, таблетках и в виде свечей. Назначают его по 10 мг 3-4 раза, в день (при четырехкратном его применении последний прием — непосредственно перед сном). Наиболее предпочтителен пероральный или ректальный способ введения. Обеспечить поддержание адекватной дозы церукала посредством инъекций бывает довольно трудно, особенно если данный препарат используется на протяжении довольно длительного времени.

Метоклопрамид обычно хорошо переносится больными. В отдельных случаях он способен вызывать гнетущую слабость, бессонницу, ощущение дискомфорта во всем теле («ни лечь, ни встать, ни сесть»). В таких ситуациях необходимо уменьшать его дозу либо отменять совсем. Препарат противопоказан лицам, страдающим экстрапирамидными расстройствами.

Весьма перспективным средством из группы регуляторов двигательной функции желудочно-кишечного тракта является домпе-ридон, выпускаемый под коммерческим названием «Мотилиум».

У большинства больных пептическим эзофагитом удается добиться стойкой ремиссии посредством комбинации местно-дей-ствующих препаратов (вяжущих, обволакивающих средств, антацидов) и метоклопрамида.

При отсутствии положительной динамики от применения вышеназванных средств лечение пептического эзофагита должно быть дополнено препаратами, снижающими секреторную активность желудка. Одним из самых мощных медикаментов, обладающих данными свойствами, являются блокаторы Нr-рецепторов гиста-мина. Это циметидин и его аналоги (беламет, тагамет, гистадил), ранитидин (пепторан, зантак, ранисан), фамотидин, низатидин.

Для терапии рефлюкс-эзофагита циметидин применяют в дозах 800 мг и 1600 мг (соответственно 400 мг 2 раза в сутки и 400 мг 4 раза в сутки). Курс лечения составляет в среднем 12 нед. По истечении этого срока отмечается достоверное и значительное уменьшение частоты и длительности пищеводно-желудочного рефлюкса, а также нивелирование воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода. Любопытно, что применение препарата в суточных дозах 800 мг и 1600 мг оказывает примерно одинаковый эффект в отношении симптоматики пептического эзофагита. По всей видимости, циметидин таким больным предпочтительнее всего назначать по 400 мг 2 раза в сутки, что существенно снижает количество его побочных эффектов.

Уменьшение дозы циметидина после наступления клинико-морфологической ремиссии пептического эзофагита должно осуществляться постепенно. В противном случае развивается так называемый синдром отмены: значительное и быстрое усиление желудочной секреции ведет к нарастанию кислотно-пептической агрессии и как следствие к обострению процесса.

Основными побочными эффектами данного препарата являются диарея, боли в мышцах, кожные высыпания, головная боль, головокружение, депрессия, гинекомастия, а также нарушение функции почек и печени.

Недостатков циметидина в значительной степени лишен ранитидин (пепторан, ранисан). Этот сравнительно новый препарат по механизму действия также относится к группе Нг-гистамино-блокаторов, однако намного эффективнее своего предшественника циметидина. Ранитидин малотоксичен и хорошо переносится большинством больных. Для лечения пациентов с пептическим эзофагитом данный препарат применяют в суточной дозе 300 мг (по 150 мг 2 раза в день или однократно 300 мг на ночь, что имеет примерно одинаковый клинический эффект). Употребление ранитидина на протяжении 6 нед вызывает ремиссию пептического эзофагита в 74,5-81,6 % случаев, а 12-недельный курс лечения эффективен у 93,6-95,9 % больных. Побочные эффекты не выявлены.

некоторые исследования сообщают о сравнительно высокой результативности ранитидина в дозе 150 мг 2 раза в сутки у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, обусловленным системной склеродермией. Курс лечения в этом случае продолжался 20 нед.

Таким образом, опыт применения блокаторов Нr-рецепторов гистамина убедительно демонстрирует их высокую эффективность в плане устранения симптоматики желудочно-пищеводного заброса. Однако конкретный механизм их благотворного воздействия на гастроэзофагеальный рефлюкс до настоящего времени не установлен. Дело в том, что достоверное снижение желудочной секреции под влиянием, например, ранитидина не коррелирует с длительностью и частотой желудочно-пищеводного заброса. Мало того, значительное уменьшение изжоги и ретростернальных болей на фоне применения данного препарата не сопровождается аналогичным нивелированием регур-гитации, дисфагии, а также степени выраженности эзофагита по результатам эзофагоскопии с прицельной биопсией.

Устраняя в той или иной степени кислотно-пептическую агрессию в отношении эзофагеальной слизистой, Нr-гистаминоблокаторы практически не оказывают положительного воздействия на частоту и длительность желудочно-пищеводного заброса.

Последние несколько лет для лечения пептического эзофагита применяют бетанехол (дувоид, урехолин) — препарат из группы М-холинергических средств. Данное лекарственное средство стимулирует тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым уменьшает степень выраженности гастроэзофагеального рефлюкса.

Медики сообщают о высокой эффективности бетанехола в дозе 25 мг 4 раза в день в отношении симптоматики рефлюкс-эзофагита. Курс лечения продолжался 4 нед, что намного меньше длительности медикаментозной коррекции пептического эзофагита Н2-гистаминоблокаторами.

Подобного оптимизма, однако, некоторые клиницисты, изучавшие воздействие бетанехола в комбинации с анта-цидами на степень выраженности пептического эзофагита в сравнении с группой пациентов, получавших лишь плацебо и антациды. Как показали результаты исследования, сочетание бетанехола с антацидами по своему терапевтическому эффекту лишь ненамного превосходит комбинацию антацидов с плацебо (различие статистически недостоверно).

Таким образом, вопрос о целесообразности использования данного препарата для лечения больных рефлюкс-эзофагитом подлежит дальнейшему изучению.

По своему конечному эффекту с бетанехолом много общего имеет новое лекарственное вещество — цизаприд, являющееся стимулятором высвобождения ацетилхолина в кишечной стенке. Цизаприд достоверно повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и весьма перспективен для терапии пептического эзофагита.

Способностью предохранять слизистую оболочку пищевода от кислотно-пептического воздействия обладает комбинированный препарат сукральфат, в состав которого входят сульфат сахарозы и соли алюминия. Ученые в экспериментах на кроликах продемонстрировали, что настоящее лекарственное средство в дозе 1 г оказывает в основном местное защитное действие на эзофагеальную слизистую, предотвращая контакт между ней и активным пепсином. Применяется в виде жидкости или геля. В этом плане сукральфат весьма близок к вяжущим и обволакивающим средствам. Специалисты использовали сукральфат в суточной дозе 4 г для лечения пептического эзофагита на протяжении 12 нед. По истечении указанного срока у 90 % пациентов было отмечено полное исчезновение гистологических признаков заболевания, что сопровождалось уменьшением частоты и длительности пищеводно-желудочного рефлюк-са и восстановлением нормальной моторной функции дистального отдела пищевода.

Случаи длительно протекающего рефлюкс-эзофагита, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста, а также наличие эрозивно-язвенных дефектов слизистой пищевода являются показанием для назначения репарантов, или стимулирующих регенерацию средств. Из лекарственных веществ этой группы наибольшей активностью и безвредностью обладают пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил, оротат калия), солкосерил, ал-лантон.

Пиримидиновые производные нормализуют нуклеиновый обмен в слизистой оболочке, усиливают регенеративные процессы, уменьшают экссудацию и клеточную инфильтрацию, а также повышают фагоцитарную активность лейкоцитов и выработку антител.

Метилурацил (метацил) применяют внутрь после еды по 095 г 4 раза в сутки. Обычно он хорошо переносится больными. В некоторых случаях возможны аллергические кожные высыпания по типу крапивницы, головная боль, головокружение. Противопоказан при остром и хроническом лейкозе, лимфогранулематозе. Пентоксил принимают внутрь по 0,2-0,3 г 3-4 раза в день после еды. Препарат малотоксичен, иногда наблюдаются умеренно выраженные диспепсические явления. Противопоказания те же, что и у метилурацила. Оротат калия назначают по 0,25-0,3 г 2-3 раза в день за час до еды или через 4 ч после нее, способ приема — пероральный. В качестве побочных эффектов пентоксила следует назвать аллергические дерматозы, диспепсию.

Механизм действия солкосерила связан с активацией ферментов цитохромоксидазы и сукцинатдегидрогеназы, вследствие чего улучшается утилизация кислорода тканями, нормализуется тканевый метаболизм, ускоряется эпителизация. Препарат применяют внутримышечно по 2 мл 2 раза в сутки на протяжении 2 нед. По истечении указанного срока следует переходить на пероральный прием по 100 мг 3 раза в день. Курс лечения составляет 3-4 нед. Побочных эффектов, как правило, не отмечается.

Аллантон получают из корней девясила высокого; он оказывает противовоспалительное, капилляроукрепляющее и антисептическое действие, стимулирует регенерацию слизистой желудочно-кишечного тракта. Аллантон применяют в дозе ОД г 3-4 раза в день до еды. Побочными эффектами препарата являются изжога, эпига-стралгии, наблюдающиеся в первые несколько дней с момента начала терапии и проходящие вскоре самостоятельно, а также аллергические реакции.

Особо следует остановиться на некоторых лекарственных средствах, используемых в фармакотерапии желчного, или «щелочного», рефлюкс-эзофагита. Как уже упоминалось выше, последний в значительной степени обусловлен воздействием на эзофагеаль-ную слизистую в первую очередь желчи и панкреатических ферментов. Помимо своего непосредственного влияния, желчь усиливает диффузию водородных ионов в ткани пищевода. Отсюда вытекает одна из основных задач медикаментозной коррекции «щелочного» эзофагита — нейтрализация и связывание желчных кислот. Данным свойством в значительной степени обладают алюминийсодержащие антациды (алмагель, фосфалюгель, гастал), а также холестирамин (квестран). Будучи анионообменной смолой, последний образует в кишечнике невсасывающиеся комплексы с желчными кислотами, которые впоследствии выводятся из организма. Препарат редуцирует утилизацию холестерина в кишечнике, уменьшает содержание в крови 6-липопротеидов и триглицеридов. Назначается по 12-16 г в сутки перорально.

Обратную диффузию ионов водорода в эзофагеальную слизистую угнетает карбеноксолон натрия (биогастрон, дуогастрон, кавед С). Кроме того, он обладает свойством стимулировать сли-зеобразование и регенерацию эпителиальных клеток. Побочные эффекты карбеноксолона связаны с его минералокортикоидной активностью (задержка в организме ионов натрия и жидкости, гипокалиемия, артериальная гипертензия, мышечная слабость, повышение уровня сывороточных трансаминаз, миоглобинурия).

Всем больным пептическим эзофагитом целесообразно проводить седативную терапию, а также физиотерапию: электрофорез новокаина или сернокислой магнезии на область шейных симпатических ганглиев, воротниковой зоны или соответствующих пищеводу зон Захарьина — Геда, гальванический воротник по Щербаку и др.

Комбинированная терапия пептического эзофагита. Практически каждый из вышеописанных лекарственных препаратов, используемых на современном этапе для лечения больных пептическим эзофагитом, воздействует по преимуществу на какую-либо одну сторону патогенеза данного заболевания. Между тем, в его развитии одновременно участвуют, как правило, не один, а несколько факторов, устранить которые способна лишь комбинация различных медикаментозных средств. Мало того, некоторые препараты обладают определенными недостатками, являющимися, однако, обратной стороной их достоинств. Например, широко применяемый в большинстве гастроэнтерологических клиник Запада М-холиномиметик бетанехол способен не только тонизировать мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, но и в какой-то степени усиливать желудочную секрецию, для подавления которой необходимо применять соответствующие медикаментозные средства. Вот те основные аргументы, свидетельствующие в пользу комбинированного подхода при лечении пептического эзофагита. Контрдоводы сторонников монотерапии (трудности приема большого числа медикаментов для пациентов, нарастание числа побочных эффектов, повышение стоимости лечения и т. п.) выглядят в этом свете малоубедительно.

Универсальной, раз и навсегда данной схемы фармакотерапии пептического эзофагита не существует. И причиной тому служит обилие проявлений этого заболевания, обусловленных индивидуальностью каждого конкретного случая. К тому же арсенал средств, применяемых для лечения пептического поражения слизистой пищевода, неуклонно пополняется за счет новых, более активных препаратов. Отсюда — известное обилие лекарственных комбинаций и отсутствие единого мнения среди клиницистов относительно эффективности каждой из этих комбинаций. Однако при всем кажущемся разнообразии между ними существует определенная общность. Исходя из современных представлений о патогенезе пептического эзофагита, основными задачами фармакотерапии последнего являются следующие:

• коррекция «основного», вызвавшего его заболевания, если таковое имеется;
• уменьшение частоты, длительности и объема гастроэзофаге-ального заброса, что, как правило, достигается назначением препаратов, тонизирующих кардиоэзофагеальный сфинктер и облегчающих эвакуацию пищи из желудка;
• нивелирование агрессивных свойств желудочного или дуоденального содержимого;
• защита слизистой пищевода от повреждающего воздействия вышеуказанных факторов и при необходимости ускорение ее регенерации.

На наш взгляд, решению упомянутых задач способствует назначение следующих примерных комбинаций лекарственных средств.

Лечение гастроэзофагеального («кислого») рефлюкса:

• церукал, препараты висмута, пролонгированные алюминий-содержащие антациды (алмагель, гастал, фосфалюгель);
• церукал, антациды, Нг-гистаминоблокаторы;
• бетанехол, антациды, Нг-гистаминоблокаторы;
• бетанехол (церукал), антациды, Нг-гистаминоблокаторы, репаранты.

Лечение «щелочного» рефлюкс-эзофагита:

• церукал, алюминийсодержащие антациды;
• церукал, холестирамин, алюминийсодержащие антациды;
• церукал, алюминийсодержащие антациды, холестирамин, карбеноксолон.

При необходимости лечение может быть дополнено назначением психотропных средств (малых транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов). В ряде случаев это приносит определенную пользу.

Естественно, что вышеприведенные лекарственные комбинации не в состоянии предусмотреть всего многообразия возможных оттенков рефлюкс-эзофагита. Поэтому схемы могут быть изменены в соответствии с особенностями конкретной ситуации.

Безуспешность консервативного лечения пептического эзофагита есть показание к оперативной коррекции гастроэзофагеального рефлюкса.

Результаты консервативного лечения, профилактика и диспансеризация больных пептическим эзофагитом. По данным ряда авторов, комплексная медикаментозная коррекция рефлюкс-эзофагита позволяет добиться его ремиссии в 64,4-92 % случаев. Наличие ремиссии при этом констатируется на основании клинических данных с обязательным морфологическим подтверждением. Спустя год после завершения первичного курса лечения упомянутые показатели снижаются до 38,8 % случаев.

На эффективность медикаментозного лечения больных пептическим эзофагитом оказывают воздействие следующие факторы: степень выраженности поражения слизистой пищевода, адекватность проводимой терапии, характер «основного» заболевания.

Отдаленные результаты консервативного лечения больных пептическим эзофагитом на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы детально изучены.

Первичная профилактика рефлюкс-эзофагита должна иметь место при таких патологических процессах, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит, склеродермическое поражение пищевода и др.

Профилактика рецидивов пептического поражения слизистой дистального отдела пищевода, а они встречаются в 23,5 % случаев, осуществляется в процессе диспансерного наблюдения за такими больными. Помимо этого, целью диспансеризации является своевременное выявление и лечение возможных осложнений. Диспансерному наблюдению, которое допустимо проводить как амбулаторно, так и в условиях стационара, подлежат все лица, страдающие пептическим эзофагитом. Помимо общего осмотра этих больных, в обязательном порядке осуществляются эзофагоскопия с прицельной биопсией, внутри-пищеводная рН-метрия и рентгенография пищевода. Упомянутые диагностические процедуры позволяют оценить характер, частоту и длительность гастроэзофагеального заброса и при необходимости назначить соответствующие лечебные мероприятия. Противо-рецидивное лечение обычно проводится 2 раза в год, его объем и продолжительность определяются в первую очередь состоянием слизистой дистального отдела пищевода. Наличие эрозивно-язвенных дефектов является показанием к увеличению числа противо-рецидивных курсов лечения до 4 раз в год.

Трудоспособность пациентов с рефлюкс-эзофагитом в ряде случаев должна быть ограничена. Им не рекомендуются все виды деятельности, связанные с повышением внутрибрюшного давления и наклонами туловища вперед. Больные с тяжелым пептическим эзофагитом нуждаются в переводе на II группу инвалидности.

• Хирургическое лечение

Показаниями к оперативному лечению являются безуспешность медикаментозного лечения, повторные кровотечения, частые аспирационные пневмонии, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Цель оперативного лечения заключается в воссоздании нормальной замыкательной функции кардии. Для этого после операции давление в нижнем отделе пищевода должно примерно в 3 раза превышать внутри желудочное давление.

Основной тип операции при рефлюкс-эзофагите — фундопликация по Ниссену, дающая более благоприятные непосредственные и отдаленные результаты, чем прочие типы хирургических вмешательств, применяемых для лечения данного заболевания.

При сочетании рефлюкс-эзофагита с выраженной гиперацид-ностью желудочного сока или язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки фундопликацию производят одновременно со стволовой ваготомией „и пилоропластикой или селективной проксимальной ваготомией. Это позволяет существенно снизить кислотность желудочного сока и добиться быстрого купирования явлений пептического рефлюкс-эзофагита. В случае сочетания рефлюкс-эзофагита с язвой желудка наиболее часто выполняют резекцию желудка по Бильрот-I или по Бильрот-П (предпочтительно в модификации Ру, что исключает и щелочной рефлюкс) вместе с фундопликацией.

Наибольшие трудности возникают при осложнении рефлюкс-эзофагита вторичным укорочением пищевода. В подобной ситуации предпочтение отдают фундопликации по методике Ниссена — Розетти с оставлением части проксимального отдела желудка в плевральной полости или клапанной трансабдоминальной гастро-пликации по методике Каншина. За рубежом для лечения подобных больных используют гастропластику по методике Коллиса. Операция заключается в рассечении передней и задней стенок желудка в вертикальном направлении, начиная от угла Гиса, на протяжении 12-15 см с последующим ушиванием желудочной трубки, удлиняющей пищевод, и формированием свода желудка с острым углом Гиса. Однако в связи с относительной сложностью и травматичностью данный тип оперативного вмешательства применяют нечасто.

Хронический эрозивный эзофагит пищевода

Хроническое течение болезни возникает вследствие следующих причин:

• ГЭРБ;
• дисфункции кардиального клапана;
• язве желудка и 12 перстной кишки;
• ожирения;
• частого употребления соленой, пряной и жирной пищи;
• грыжи пищевода.

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь приводит к хроническому воспалению эпителия пищевода. Вследствие недостаточного смыкания мышечного кольца сфинктера, разделяющего пищевод и желудок, пища может попадать обратно в пищеводную трубку, раздражая слизистую. Гиперемия и отек эпителия стенок данного внутреннего органа определяется первой стадией заболевания. Симптомы в этот период выражены не ярко, в основном это изжога. Если не лечить ГЭРБ, то оболочка не только покраснеет, а на ней образуются эрозии. Это вторая стадия болезни.

Именно ее и диагностируют врачи при обращении к ним пациентов с жалобами на изжогу и жжение по ходу пищевода. При эндоскопическом исследовании стенок внутреннего органа на эпителии стенок отмечают наличие одиночных или множественных эрозий, которые не сливаются и образуют дефекты на слизистой в районе одной складки. Стенки пищевода при этом покрыты фиброзным налетом.

Третья стадия характеризуется перерождением эрозий в язвы. Это уже эрозивно язвенный эзофагит. На этой стадии поражению подвержен не только поверхностный слой эпителия, но и лежащие под ним ткани. Дефекты распространяются далее одной складки и могут наблюдаться по кругу слизистой пищевода. При дальнейшем прогрессировании происходит поражение мышечной ткани пищеводной трубки. Состояние ухудшается, поскольку к вышеперечисленным симптомам добавляется упорный кашель, рвота с примесью крови, боль по ходу пищевода, возникающая независимо от приема пищи.

Эта стадия опасна развитием осложнений:

• кровотечений;
• стеноза;
• пищевода Барретта.

Помимо этого при присоединении инфекционного фактора на фоне эрозивного эзофагита может развиться гнойное воспаление пищевода. Такие состояния приводят к ухудшению общего состояния больного, а в случае кровотечения требуют неотложной госпитализации. Не следует допускать, чтобы развился эрозивно фибринозный эзофагит.

Диагностика эзофагита

Чтобы диагностировать эзофагит пищевода, гастроэнтерологу помимо сбора анамнеза и жалоб необходимо провести ряд исследований для определения формы и вида заболевания. Это поможет эффективно устранить воспаление и восстановить функции пищевода. Если имеет место выраженный симптомокомплекс, сочетающий изжогу, боли, кашель и другие признаки, врачу не составит труда определить болезнь. Если же патология перешла в хроническую форму, для постановки верного диагноза потребуется провести:

• рентгенографию пищевода и желудка с контрастом;

• диагностическую эндоскопию пищевода (эндоскопическую эзофагоскопию, гасторскопию), и при необходимости и желудка.

Такая диагностика помогает определить степень поражения слизистой оболочки, локализацию воспаленных участков и их размер. Рентген диагностика назначается при подозрении на наличие язв пищевода.

Для определения причин возникновения воспалительного процесса в пищеводе назначают дополнительные исследования:

• зофагоманометрию для диагностики моторных функций пищевода;
• УЗИ, КТ или МРТ для выявления проблем с желудком и кишечником, если есть признаки таковых;
• лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови, мочи, анализы кала на дисбактериоз и паразитов).

Эти меры призваны обнаружить причины воспалительного процесса, будь то паразитарная или глистная инвазия, бактериальная, грибковая или вирусная инфекция пищеварительного тракта.

Лечебные мероприятия

Терапия эрозивной формы заболевания сходна в принципах лечения с остальными типами эзофагита и ГЭРБ. Она состоит из:

• медикаментозного лечения;
• диетического питания;
• профилактических мер.

Медикаментозная терапия

1. Препараты, снижающие кислотность желудочного сока – антациды. В комплексе с ними назначаются лекарственные средства, создающие на поверхности слизистой оболочки желудка, а также на пищевом комке защитную пленку, уменьшающую вредное воздействие соляной кислоты на стенки пищевода — альгинаты. Препаратами выбора являются Ренни, Гевискон, Фосфалюгель.
2. Прокинетики – лекарства, помогающие пище быстрее продвинуться по пищеводу в желудок и этим снизить раздражительное действие еды на оболочку пищеводной трубки (Цирукал, Метаклопрамид, Мотылиум).
3. Если эрозии возникают в результате рефлюкса, вызванного недостаточной функцией кардии, то прописывают ИПП. Это лекарства, повышающие сократительную способность сфинктера, разделяющего пищевод и желудок (Омез).
4. Для лучшей регенерации клеток эпителия слизистой пищевода назначают Солкосерил, Алантон.
5. При наличии инфекционного воспаления к вышеперечисленным препаратам добавляют витамины и антибиотики.

Если возникли осложнения или медикаментозная терапия оказалась неэффективной, то проводят оперативное вмешательство. Это может быть традиционная методика (разрез на грудной клетке или животе) или способом лапороскопии, который является менее травматичным.

Лечение эзофагита

Чтобы провести полноценное лечение эзофагита, при появлении неприятных симптомов необходимо обратиться к гастроэнтерологу. После проведенного обследования он назначает комплексную терапию, которая включает в себя:

• лечение медикаментами;
• физиотерапию;
• диету.

При химическом поражении слизистой оболочки пищевода проводят срочное промывание желудка через зонд, что означает нейтрализацию агрессивных жидкостей и выведение их через трубку наружу.

Такая процедура проводится в связи с тем, что классическое промывание (с помощью искусственно вызванной рвоты) может стать причиной обширных химических ожогов пищевода.

При инфекционном поражении слизистой оболочки пищевода больным назначают антибиотики, противогрибковые или противовирусные средства в зависимости от вида патогенов, обнаруженных на этапе диагностики. Ослабить болевой синдром и изжогу помогают следующие группы препаратов:

• прокинетики (Церукал, Мотилиум, Домперидон);
• репаранты (Вентер, Солкосерил);
• антациды (Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс, Гевискон и другие).

В случае, если диагностирован рефлюкс эзофагит, лечение заболевания проводится с применением блокаторов протонной помпы (Омез, Ланзопразол, Рабенпразол и других).

Важной деталью терапии считается строгое соблюдение диеты. Из меню исключают раздражающие слизистую оболочку пищевода продукты: шоколад, алкоголь, газированные напитки, специи. В пищу принимают только теплые блюда, так как холодная и горячая пища раздражает воспаленные слизистые.

Диета

Диетическое питание играет большую роль. Диета при эрозивном эзофагите направлена на снижение раздражающего действия пищевых продуктов на слизистую пищевода. Из рациона питания исключают блюда:

• пряные;
• соленые;
• острые;
• жирные;
• жареные.

А также продукты:

• свежие овощи;
• фрукты кислых сортов;
• бобовые;
• черный хлеб;
• грибы.

Строго запрещается алкоголь и курение.

Больные должны есть маленькими порциями не меньше 5–6 раз в день, чтобы не перегружать желудок и не вызывать рефлюкс. После приема пищи нельзя ложиться отдыхать, а нужно немного походить, но не выполнять физическую работу, особенно требующую наклона туловища вперед. После последнего приема пищи и до сна должно пойти не менее 3 часов.

Пациентам можно употреблять
блюда, приготовленные на пару, запеченные или вареные. Также нельзя принимать очень горячую или холодную еду. Во время трапезы нужно хорошо пережевывать пищу, не употреблять грубую еду, чтобы не травмировать слизистую пищевода.
Когда диагностирован ГЭРБ с эрозивным эзофагитом, диета должна обязательно соблюдаться.

Профилактика

После проведенного лечения больным нужно следить не только за питанием, но и изменить свой способ жизни. Таким людям нельзя заниматься спортом, связанным с напряжением брюшного пресса. Также нужно уменьшить физические и эмоциональные нагрузки. Если работа связанна с положением – наклон туловища вперед, то такой род деятельности надо сменить. Нельзя носить стесняющую одежду, тугие пояса и корсеты.

Хороший результат дают пешие прогулки перед сном, а также прием чая (мята, мелиса, календула, ромашка), обладающего седативным и противовоспалительным действием.

Нужно помнить, что при появлении первых признаков заболевания нужно обратиться к врачу, поскольку самолечение или применение народных методов не сможет полностью вылечить заболевание, а в некоторых случаях приводит к появлению обострений. Раз в год таким больным нужно посещать гастроэнтеролога с обязательным проведением эндоскопического исследования. Если состояние больного ухудшилось, то консультация нужна немедленно.