Новые хирургические методы позволяют быстрее и безопаснее проводить операции, ранее считавшиеся сложными и рискованными. Трудоемкие способы лечения уходят на второй план и открывают дорогу экономичным оперативным приемам.
К таким приемам относится лапароскопия, с помощью которой в современных больницах проводят широкий спектр оперативных вмешательств. Применяется лапароскопия и при аппендиците.
Что такое лапароскопия?
Лапароскопия — метод оперативного и диагностического вмешательства.
Лапароскопия – это метод малоинвазивного оперативного и диагностического вмешательства. Для проведения таких операций хирурги используют специальную технику:
- Лапароскоп – трубку с набором линз.
- Оптический кабель с источником освещения.
- Видеокамеру с чипом, подсоединенную к лапароскопу.
- Монитор.
- Троакар.
Для лапароскопических операций хирурги делают небольшой разрез (не больше 2 см.), куда вводят лапароскоп с камерой и другое оборудование.
Изображение с камеры передается на монитор – так хирург может в режиме реального времени контролировать свои манипуляции и наблюдать небольшие анатомические структуры в большом разрешении.
Историческая справка
Лапароскопия чаще всего используется для диагностического осмотра брюшной полости.
Лапароскопия разрабатывалась на протяжении многих десятилетий, поэтому трудно выделить одного человека как пионера подхода.
В 1902 году немецкий ветеринар Георг Келлинг из Дрездена провел первую лапароскопическую операцию на собаке, а уже в 1910 году шведский хирург Ганс Христиан применил эту технику на человеке.
В течение следующих нескольких десятилетий процедура усовершенствовалась и распространялась во врачебной среде. Введение в технику камеры с компьютерным чипом было ключевым событием в развитии лапароскопии, так как процедура в новом формате могла быть применена для диагностического осмотра органов брюшной полости.
Лапароскопия и аппендицит
При удалении аппендикса может применяться лапароскопический метод.
Лапароскопический метод применяется и при аппендиците, воспалительном заболевании червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса).
Это позволяет провести лечение менее травматично для организма и существенно сократить время реабилитации.
Аппендикс представляет собой узкую маленькую палочковидную часть толстой кишки, находящуюся в нижней правой части живота.
Если аппендикс поражает инфекция или воспалительный процесс, то его нужно незамедлительно удалить хирургическим путем (экстренная аппендэктомия). Если не провести своевременное лечение, в стенке аппендикса может образоваться отверстие – это приведет к инфекционному поражению брюшной полости, перитониту.
Причина аппендицита в каждом отдельном случае обычно неизвестна. Заболевание может возникнуть после вирусной инфекции в пищеварительном тракте или при закупоривании каловыми массами отверстия, соединяющего толстую кишку с аппендиксом. Симптомы аппендицита:
- Боль в животе. Она может сначала возникнуть в верхней срединной области живота, а затем стать резкой и локализированной.
- Усиление боли в животе при ходьбе или кашле.
- Лихорадка, возникшая в течение нескольких часов после первых приступов боли.
- Потеря аппетита.
- Тошнота.
- Рвота.
- Запор.
- Озноб и дрожь.
Лапароскопия при аппендиците — способ удаления аппендицита может быть проведен в виде экстренной и плановой операции. Как правило, такой способ подходит для неосложненного перитонитом аппендицита, так как в случае разлитого воспаления брюшной полости хирургу необходим доступ большего размера.
Материал и методы
В отделении хирургии городской многопрофильной больницы скорой помощи (Великий Новгород) за период с начала 2007 г. по июнь 2017 г. оперированы 2096 больных с острым аппендицитом: 1334 (63,6%) больных — лапароскопическим методом и 762 (36,4%) — открытым доступом. У оперированных лапароскопическим методом наблюдались следующие клинико-морфологические формы: простой аппендицит — у 12 (0,9%) пациентов, флегмонозный — у 844 (63,3%), гангренозный — у 376 (28,2%) и перфоративный — у 102 (7,6%). У 363 пациентов отмечены осложнения острого аппендицита: местный перитонит — у 162 (12,1%) пациентов, распространенный перитонит — у 66 (4,9%), периаппендикулярный инфильтрат — у 86 (6,4%) и периаппендикулярный абсцесс — у 49 (3,7%) больных.
Диагноз перитонита устанавливали на основании клинических данных, результатов ультразвукового исследования, лапароскопической ревизии брюшной полости, бактериологического и гистологического исследований.
Лапароскопическую аппендэктомию выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием миорелаксантов. С профилактической целью во время лапароскопического вмешательства внутривенно вводили антибиотики группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г.
В большинстве случаев использовали три троакара, один из которых (10 мм) вводили в верхней параумбиликальной точке для лапароскопа, второй (5 мм) — в правом мезогастрии по среднеключичной линии, третий (5 мм) — в левой подвздошной области по среднеключичной линии. У молодых женщин использовали введение рабочих троакаров в обеих подвздошных областях. В случае анатомических особенностей или технических трудностей вводили 4-й троакар, причем место его введения выбиралось в каждом случае индивидуально, в зависимости от операционной находки.
Во время обзорной лапароскопической ревизии оценивали характер выпота, определяли его распространенность по брюшной полости, выраженность пареза тонкого и толстого кишечника, наличие спаечного процесса. После создания нужной экспозиции и оценки характера воспалительных изменений в илеоцекальной области проводили разделение сращений, выполняли аспирацию гноя или воспалительного экссудата. При наличии гнойного перитонита важным моментом операции является первичная санация брюшной полости, направленная на профилактику попадания гнойного экссудата в непораженные отделы брюшной полости.
В случае воспалительно-инфильтративных изменений в правой подвздошной ямке разделение рыхлых сращений и выделение червеобразного отростка производили наконечником аспиратора-ирригатора, что позволяло быстро эвакуировать гнойное содержимое в результате вскрытия периаппендикулярного абсцесса.
Антеградная мобилизация червеобразного отростка предпринята у 854 (65,9%) больных. Брыжейку червеобразного отростка в большинстве случаев пересекали монополярной коагуляцией небольшими порциями в непосредственной близости от аппендикса. При утолщенной, воспаленной, инфильтрированной брыжейке и опасности интраоперационного кровотечения использовали аппарат LigaSure и ультразвуковой скальпель. Ретроградная мобилизация червеобразного отростка предпринята у 367 (28,3%) больных при невозможности визуализации всего аппендикса. У 75 (5,8%) больных мобилизация отростка проводилась комбинированным доступом, от основания к верхушке и наоборот, чаще всего в случае грубых инфильтративно-воспалительных изменений, обусловленных деструктивным осложненным аппендицитом.
Обработка культи червеобразного отростка являлась ответственным этапом эндовидеохирургического вмешательства. Ее проводили лигатурным способом с использованием интракорпорального наложения узла на основание аппендикса у 842 (65,0%) больных, петли Редера — у 332 (25,6%). У 118 (9,1%) больных осуществлено комбинированное лигирование основания отростка путем наложения интракорпорального узла и петли Редера. Такую методику использовали в случае воспалительно-инфильтративных изменений проксимальной части червеобразного отростка и слепой кишки. Независимо от метода обработки проводили обязательную демукозацию культи путем коагуляции слизистой оболочки шаровидным электродом. У 4 (0,3%) больных при самоампутации червеобразного отростка и невозможности визуализировать и обработать культю, операция ограничилась только удалением аппендикса и подведением дренажа.
После мобилизации и отсечения червеобразного отростка в левой подвздошной области удаляли 5 мм троакар и вводили либо 10 мм троакар, либо 20 мм эвакуатор, через который удаляли препарат.
При лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным и разлитым перитонитом, для санации брюшной полости использовали до 6—8 л антисептического раствора. Проводили методичное промывание малого таза, правого и левого бокового канала, обоих поддиафрагмальных, межпетельных пространств, периодически меняя положение операционного стола с целью максимальной аспирации промывной жидкости. Наконечником отсоса старались убрать рыхлые фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине. Всем больным с распространенным перитонитом трансназально вводили желудочный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Показаниями к дренированию брюшной полости являлись сомнение в надежности герметизации культи червеобразного отростка, особенно при деструктивных формах аппендицита, вскрытие просвета аппендикса в процессе диссекции или удаление его по частям, наличие периаппендикулярного абсцесса, местного или распространенного перитонита. Дренажи устанавливали в правый боковой канал, при необходимости — в малый таз, поддиафрагмальное пространство.
Преимущества и недостатки лапароскопии при аппендиците
Лапароскопия позволяет проводить операции намного быстрее.
Основные преимущества лапароскопической аппендэктомии заключаются в том, что такая процедура может быть проведена значительно быстрее с меньшим сроком реабилитации в стационаре. Это действительно непродолжительная операция, обычно занимающая от 30 минут до часа.
Пациент может быть переведен на амбулаторное лечение уже через пару дней после оперативного вмешательства. Кроме того, меньший срок пребывания в больнице уменьшает риск внутрибольничной инфекции.
Пациенты ценят лапароскопию за гораздо меньший косметический вред. Действительно, при такой операции надрез не превышает двух сантиметров, тогда как при открытой аппендэктомии рана достигает десяти сантиметров в длину.
К недостаткам относится сложность метода. Для проведения такой операции необходимы руки опытного хирурга, специализирующегося на эндоскопической технике. Операционное поле маленькое, движения хирурга ограничены, нет тактильных ощущений.
При возникновении кровотечения или других серьезных осложнений может потребоваться переход к открытому типу операции.
Аппендэктомия (удаление аппендицита) у ребенка
Аппендэктомия – это хирургическая операция по удалению аппендикса. Аппендикс – это маленький отросток, который отходит от толстой кишки. Иногда аппендикс засоряется, в него попадает инфекция, и он опухает. К симптомам инфицированного аппендикса относятся боль в нижней правой части живота, повышенная температура, плохой аппетит, тошнота и рвота. Если произойдет разрыв аппендикса, вы можете почувствовать себя очень плохо.
Существует два способа проведения этой хирургической операции: • Открытая аппендэктомия – на животе производится один разрез. Через этот большой разрез врач удаляет аппендикс. • Лапароскопическая аппендэктомия – на животе производятся 3 или 4 маленьких разреза. С помощью камеры и инструментов врач удаляет аппендикс через эти небольшие разрезы. При проведении хирургической операции такого типа Ваш ребенок выздоровеет быстрее, такая операция менее болезненна, шрамы будут меньше, меньше будет проблем с заживлением, и зачастую сокращается срок пребывания в больнице.
Для подготовки • Сообщите врачу о том, какие лекарства принимает Ваш ребенок, включая лекарства, отпускаемые по рецепту, без рецепта, витамины и лекарственные растения. • Если у Вашего ребенка есть какие-либо аллергические реакции на лекарства, продукты или что-нибудь другое, сообщите об этом медицинскому персоналу. • Ребёнку нельзя ничего пить до завершения операции.
Во время операции • Вашего ребенка переоденут в больничную одежду. • В вену руки или ноги Вашего ребенка будет введена капельница для подачи лекарств и жидкостей. • Затем Вашего ребенка на каталке перевезут в операционную. В целях безопасности ноги Вашего ребенка могут пристегнуть ремнем. • Вашему ребенку дадут лекарства, чтобы он спал во время операции. Лекарство будет введено внутривенно или через маску. • Для того, чтобы оперируемая часть тела была чистой, Вашему ребенку продезинфицируют живот, и его укроют простынями. • На животе Вашего ребенка сделают разрез. При лапароскопической операции будет сделано 3 или 4 разреза. • После этого аппендикс будет удален. • На разрез(ы) накладываются швы, скобы или специальные ленты, которые называются стерильными полосками. • Если используются швы или скобы, они перевязываются бинтом.
После операции
В больнице • Вашего ребенка переведут в послеоперационную палату, где за ним будут внимательно наблюдать до тех пор, пока он не проснется и не почувствует себя хорошо. • Дыхание, кровяное давление и пульс Вашего ребенка будут регулярно проверяться. • Ваш врач расскажет Вам об операции Вашего ребенка. • Большинство детей готово к выписке через 24 часа. • Лекарства, введенные во время операции, сделают ребенка сонливым. В течение 24 часов после возвращения домой за ребенком следует внимательно наблюдать.
Дома • Ваш ребенок должен много отдыхать. • Давайте ему лекарства в соответствии с предписанием врача. • Позвоните врачу Вашего ребенка и запишитесь на прием после операции. • Вашему ребенку можно принимать душ. Не разрешайте ребенку принимать ванну в течение недели после операции. Во время приема душа или по крайней мере раз в день снимайте повязку (повязки) с разреза (разрезов) Вашего ребенка. Тщательно мойте разрезы водой с мылом, после чего осторожно промокните их досуха. На каждый разрез наклейте новый пластырь. Меняйте пластырь, как только он намокнет или загрязнится. • Если Вашему ребенку заклеили разрез стерильными полосками, не трогайте их. Со временем они сами отпадут. • Возможно после хирургической операции у Вашего ребенка будут проблемы с опорожнением кишечника. В этой ситуации поможет ходьба и прием в пищу злаков с высоким содержанием волокон, фасоли, овощей и хлеба из цельного зерна. Также может помочь обильное питье. • Для того, чтобы избежать легочной инфекции Вашему ребенку может понадобиться выполнение упражнений по глубокому дыханию или кашлю. Заставляйте Вашего ребенка глубоко дышать и прокашливаться каждый час во время бодрствования и в том случае, если он проснется ночью. • В течение трех дней Ваш ребенок не должен поднимать предметы тяжелее 4,5 кг (10 фунтов). • Проконсультируйтесь с врачом или медсестрой Вашего ребенка по поводу других ограничений деятельности. В случае, если была проведена лапароскопическая операция, Ваш ребенок сможет вернуться к обычной деятельности примерно через неделю. Если была проведена открытая хирургическая операция, выздоровление может длиться дольше.
Немедленно позвоните своему врачу, если у Вашего ребенка: • Боль в животе или в плечевой области, которая не проходит или усиливается. • Увеличивается покраснение, кровоподтек или припухлость • Температура превышает 38° • Озноб, кашель или чувство слабости и боли в мышцах • Рвота • Ощущение зуда, опухоль или сыпь на коже. • Затруднения с опорожнением кишечника или частый понос
Немедленно позвоните 103, если: • Разошлись швы. • Началось новое кровотечение из разрезов. • У Вашего ребенка появились внезапные проблемы с дыханием. • У Вашего ребенка появилась боль в груди.
Если у Вас есть какие-либо вопросы или опасения, обратитесь к Вашему врачу или медсестре.
Читать другие статьи на эту тему
Как проводят лапароскопическую аппендэктомию
Лапароскопическая аппендэкомия проводится под общим наркозом.
Операция проводится под общим наркозом. Непосредственно перед хирургическими манипуляциями брюшную полость наполняют углекислым газом для улучшения обзора. Этапы проведения операции:
- Шаг первый. Хирург делает небольшой надрез в районе пупка и вводит лапароскопический инструментарий.
- Шаг второй. Хирург находит в брюшной полости червеобразный отросток. Часто вокруг аппендикса находится много воспаленной жировой ткани.
- Шаг третий. Хирург ориентирует червеобразный отросток таким образом, чтобы его можно было безопасно вскрыть.
- Шаг четвертый. Аппендикс вскрывается в области перехода в слепую кишку. Накладывается лигатура. Хирург также отделяет мезоаппендикс от прилежащих кровеносных сосудов.
- Шаг пятый. Хирург удаляет часть аппендикса, отделенную лигатурой от петли толстого кишечника.
- Шаг шестой. Червеобразный отросток удаляется из брюшной полости, на ткани и кожу хирург накладывает шов.
Аппендэктомия
Аппендэктомия может быть выполнена двумя методами:
— традиционная открытая операция через разрез брюшной стенки;
— лапароскопическая аппендэктомия.
Обе операции проводятся под общим наркозом и занимают от 30 минут до полутора часов в зависимости от наличия осложнений и используемого метода.
Традиционная открытая аппендэктомия
Классическая открытая операция удаления аппендикса выполняется при осложненном аппендиците, например, если аппендикс разорвался, и инфекция распространилась за пределы отростка в брюшной полости (перитонит), забрюшинном пространстве в виде флегмоны или сформировался абсцесс. В подобных случаях традиционная операция позволяет хирургу тщательно очистить брюшную полость от инфекции (санировать и дренировать).
Кроме того, открытая аппендэктомия может потребоваться пациентам: с выраженным ожирением; при выраженном спаечном процессе, затрудняющим доступ к аппендиксу; при атипичном расположении отростка; при длительном воспалительном процессе в аппендиксе, когда высока вероятность осложнений в виде распространения воспаления на слепую кишку или разрыва аппендикса.
Другим поводом для традиционной открытой операции могут быть сопутствующие заболевания, препятствующие наложению пневмоперитонеума (нагнетания брюшной полости углекислым газом), который требуется при лапароскопической операции.
Лапароскопическая аппендэктомия
Лапароскопическая аппендэктомия выполняется наиболее часто и является достаточно простой операцией, которая редко влечет за собой осложнения. Операция проводится под общим наркозом, средняя длительность операции около 40 минут. В большинстве случаев пациент может отправиться домой через 1-2 дня после проведения операции.
Основные этапы лапароскопической аппендэктомии
Подготовительный этап. После наступления анестезии, хирург, через специальную тонкую иглу в брюшную полость нагнетёт углекислый газ. Цель нагнетания углекислого газа — приподнять брюшную стенку и одновременно поджать внутренние органы, образно говоря «надуть живот». Углекислый газ абсолютно безвреден для организма и его нагнетание позволяет создать в брюшной полости пространство для работы хирурга. После этого производиться два прокола брюшной стенки (один в области пупка и один в зоне «бикини») через которые вводится лапароскоп, оснащенный видеокамерой, для осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также с целью визуального контроля дальнейшего хода операции. Изображение с видеокамеры лапароскопа передается на монитор в операционной и позволяет хирургам контролировать свои действия.
Диагностическая лапароскопия. На этом этапе хирург, осматривая брюшную полость и аппендикс с помощью лапароскопа подтверждает или снимает диагноз острого аппендицита. Оценивает анатомическое расположение аппендикса, возможность доступа к нему с помощью хирургических инструментов для лапароскопии. Выявляет, если имеются, наличие противопоказаний для продолжения лапароскопической аппендэктомии: распространение воспаления на купол слепой кишки; разрыв аппендикса (перитонит); флегмона забрюшинного пространства; сформировавшийся абсцесс; недоступность удаления аппендикса лапароскопическим методом. В подобных случаях требуется переход на традиционную открытую аппендэктомию.
Удаление червеобразного отростка. Если диагноз подтвержден и противопоказаний не выявлено хирург делает один дополнительный разрез (1 см) для введения инструментов — манипуляторов необходимых для удаления аппендикса. Затем приступают к выделению червеобразного отростка, пересечению его брыжейки, удалению аппендикса и его извлечению из брюшной полости (через один из проколов).
Заключитеный этап. По окончании операции, углекислый газ удаляется из брюшной полости, накладываются швы и стерильная повязка. После полного пробуждения пациент переводится в послеоперационное отделение.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии
1. Отсутствие разрезов передней брюшной стенки и, как следствие меньше боли, меньшая вероятность инфицирования, короткий восстановительный период;
2. Уже через 2-3 часа после лапароскопии пациент может вставать. Обычно к вечеру или утру следующего дня состояние уже позволяет вернуться к обычной физической активности, а через несколько дней вернуться на работу. Следы на коже от проколов заживают достаточно быстро, через несколько месяцев их с трудом можно обнаружить;
3. Большая информативность. Технология проведения лапароскопии, при которой изображение из брюшной полости выводится на экран монитора, позволяет выявлять мельчайшую патологию, которая не видна при классической операции. Это возможно из-за того, что на мониторе можно увеличивать изображение органов до 10 раз.
4. Щадящее оперативное воздействие. Мышцы и сосуды не перерезаются, минимальная травматизация кишечника, как результат — быстрое восстановление перистальтики и работы кишечника.
Осложнения операции
К частым осложнениям такого оперативного вмешательства относят инфицирование. Аппендикс содержит патогенную флору, поэтому при неаккуратном удалении бактерии могут попасть в брюшную полость. Существуют и менее распространенные осложнения:
- При неправильном введении углекислого газа может возникнуть подкожная эмфизема.
- Во время операции хирург может повредить брюшную стенку и сосуды брюшной полости.
- Углекислый газ может попасть в поврежденный сосуд и вызвать газовую эмболию.
Как было сказано выше, серьезные осложнения могут потребовать дополнительной открытой операции, что существенно увеличит срок пребывания в стационаре.
О проведении лапароскопии расскажет видеосюжет:
Цель работы — анализ 11-летнего опыта внедрения методики лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) в повседневную практику клиники детской хирургии МГМСУ на базе Измайловской ДГКБ Москвы.
Материал и методы
В период с 2000 по 2010 г. выполнено 2299 лапароскопических операций при деструктивном аппендиците (рис. 1)
Рисунок 1. Абсолютное число выполненных в клинике аппендэктомий при деструктивных формах острого аппендицита по годам — с 1999 по 2010 г. (всего 2299 операций). — неосложненных формах (1771 больной) и аппендикулярном перитоните (528 больных)
(рис. 2).
Рисунок 2. Соотношение больных с неосложненными формами деструктивного аппендицита и больных с аппендикулярным перитонитом в абсолютных цифрах по годам.
Оперированы дети различного возраста — от 2 мес до 17 лет.
Прослежено постепенное и неуклонное увеличение доли лапароскопических операций в общем количестве вмешательств по поводу острого аппендицита (ОА) — от полного их отсутствия в 1999 г. до более 99% в 2010 г.
В настоящее время ЛАЭ выполняется всеми дежурными бригадами — в среднем около 250 операций в год.
Результаты
На протяжении 11-летнего периода освоения и внедрения методики проанализированы следующие показатели:
— соотношение ЛАЭ и «открытых» аппендэктомий (ОАЭ) неуклонно изменялось в пользу лапароскопической методики, которая в последние годы стала абсолютно преобладающей (96—99%) (рис. 3, 4);
Рисунок 3. Соотношение ЛАЭ и ОАЭ в абсолютных цифрах по годам.
Рисунок 4. Соотношение ЛАЭ и ОАЭ в процентах по годам.
— длительность ЛАЭ. Средняя продолжительность лапароскопической операции постепенно снизилась с 63 мин (2000 г.) до 32—35 мин (2007—2010 гг.) (рис. 5);
Рисунок 5. Средняя длительность лапароскопической операции по годам.
— число «конверсий». Обоснованный переход на открытое вмешательство, который был обычным на первом этапе внедрения методики (39 из 90 операций в 2000 г.), в последние годы стал крайне редким (1—2 случая в год) (рис. 6).
Рисунок 6. Число конверсий в абсолютных цифрах по годам. Следует отметить, что ни в одном случае конверсия не была связана с серьезными интраоперационными осложнениями;
— осложнения. Общее количество послеоперационных осложнений оставалось небольшим на всем протяжении исследуемого периода внедрения ЛАЭ (от 2 до 7 случаев в год — в основном осложнения воспалительного характера) (рис. 7).
Рисунок 7. Число осложнений и повторных операций в абсолютных цифрах по годам. Повторная операция на протяжении 11 лет потребовалась в 5 случаях, причем у всех этих пациентов первичная лапароскопическая операция проводилась по поводу осложненных форм деструктивного аппендицита. У 4 детей выполнена релапароскопия в 2 случаях по поводу послеоперационного абсцедирующего инфильтрата, еще в 2 — при ранней острой спаечной кишечной непроходимости; в 1 случае — при развившейся перфорации подвздошной кишки — потребовалась лапаротомия, санация брюшной полости, илеостомия с последующим закрытием илеостомы.
Летальных исходов на протяжении исследуемого периода времени не было.
Обсуждение
Благодаря многочисленным работам и исследованиям, выполненным в конце прошлого века [1—10], ЛАЭ у детей доказала не только свою выполнимость, но и высокую эффективность при лечении больших групп детей как с неосложненными формами ОА, так и при аппендикулярном перитоните.
Преимущества ЛАЭ (малая травматичность, возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости, невыраженный послеоперационный болевой синдром, уменьшение послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, хороший косметический эффект и др.), по нашему мнению, являются бесспорными. В связи с этим в клинике была поставлена задача постепенного полного перехода на эту методику.
Основными этапами внедрения и распространения методики ЛАЭ в Измайловской ДГКБ можно считать следующие:
— 1999 г. — полное отсутствие методики; в клинике работал 1 специалист, выполняющий лапароскопические исследования, манипуляции и некоторые операции;
— 1999—2002 гг. — проводилось обучение хирургов (всех, оказывающих неотложную помощь «по дежурству») основам лапароскопической хирургии. Одновременно наблюдалось постепенное освоение и внедрение методики ЛАЭ в клинической практике;
— 2003—2010 гг. — этап обязательного применения методики при ОА у детей; одновременно продолжалось обучение и усовершенствование сотрудников по детской лапароскопической хирургии.
В настоящее время все дежурные хирурги владеют методикой ЛАЭ; имеются 4 укомплектованные лапароскопические «стойки», две из которых используются для проведения экстренных операций; более 99% операций по поводу всех форм острого аппендицита успешно выполняются лапароскопически; средняя длительность операции при неосложненном ОА составляет около 26 мин, при перитоните — 52 мин.
Неуклонное увеличение абсолютного количества и процента ЛАЭ ведет к снижению частоты конверсий и не сопровождается увеличением числа послеоперационных осложнений (рис. 8).
Рисунок 8. Соотношение числа ЛАЭ, конверсий и послеоперационных осложнений в процентах по годам.
Успешному широкому внедрению методики в повседневную практику, по нашему мнению, способствуют несколько важных факторов:
— оптимизированная и стандартизованная хирургическая техника;
— оптимизированное анестезиологическое пособие и послеоперационная интенсивная терапия (у детей с перитонитом), рациональная антибиотикотерапия;
— постоянный контроль и совершенствование выполнения методики ЛАЭ отдельными хирургами.
1. Оптимизированная и стандартизованная хирургическая техника
Методика ЛАЭ при неосложненном аппендиците включает несколько обязательных этапов: «открытая» лапароскопия с введением тупоконечного 5- или 10-миллиметрового троакара — единственный используемый и самый безопасный способ первичного вхождения в брюшную полость; всегда стандартное расположение 3 троакаров (5—10-миллиметрового+2×3—5-миллиметрового троакара); резекция сальника — по показаниям; биполярная коагуляция брыжейки; наложение 2 лигатур (эндопетель) на основание червеобразного отростка; коагуляция и отсечение отростка; тщательная санация культи; удаление отростка (при необходимости — в эндомешке); санация брюшной полости; сопутствующие операции — по показаниям; косметические швы на раны.
При аппендикулярном перитоните основными этапами операции являются: то же стандартное расположение 3 троакаров (10-миллиметрового+ 2×3—5-миллиметрового троакара); первичная санация брюшной полости с удалением большей части гнойного выпота; резекция сальника — по показаниям; выделение отростка из спаек и сращений; биполярная коагуляция брыжейки; наложение 2 лигатур на основание; коагуляция и отсечение отростка; санация культи; удаление отростка — практически всегда в эндомешке; тщательная полная санация брюшной полости (дозированное промывание и полная аспирация); дренирование малого таза.
Внутрикожные швы на раны.
При отграниченном перитоните (периаппендикулярный абсцесс или инфильтрат) также всегда применяются лапароскопические методики лечения:
— при периаппендикулярном абсцессе (120 больных): одномоментное лечение проведено у 87 детей — лапароскопическое разделение абсцесса, аппендэктомия, санация и дренирование; двухэтапное лечение проведено у 33 детей (лапароскопическое вскрытие, дренирование абсцесса; консервативная терапия; повторная лапароскопия и ЛАЭ — через 4—6 мес);
— при периаппендикулярном инфильтрате без признаков абсцедирования (28 больных) проводилось двухэтапное лечение: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости; консервативная терапия; повторная лапароскопия и ЛАЭ — через 4—6 мес.
Особенностями техники ЛАЭ, важными для обеспечения ее безопасности, особенно при широком применении разными по своей эндохирургической подготовке специалистами, являются следующие:
— стандартное расположение 3 троакаров, обеспечивающее хирургу удобное «бимануальное» оперирование;
— всегда используется 30-градусная оптика;
— изменение положения больного и стола — вплоть до положения пациента на левом боку — позволяет с максимальным удобством проводить ЛАЭ при любых вариантах локализации отростка;
— этому же способствует широкое применение ретроградной аппендэктомии, которая позволяет во всех случаях удобно выполнить ЛАЭ без введения дополнительных троакаров;
— практически полное исключение монополярной коагуляции в процессе ЛАЭ, особенно при аппендикулярном перитоните и в условиях пареза кишечника;
— всегда используется биполярная коагуляция брыжейки;
— всегда используется лигатурная аппендэктомия;
— широкое применение эндомешков при извлечении отростка, сальника, каловых камней и др. через умбиликальный доступ.
2. Оптимизированное анестезиологическое пособие и послеоперационная интенсивная терапия (у детей с перитонитом), рациональная антибиотикотерапия:
— обязательная предоперационная подготовка — при осложненных вариантах ОА;
— антибиотикопрофилактика (с премедикацией) — во всех случаях;
— обязательная специфическая гематологическая подготовка у детей с нарушениями свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения и др.);
— операция в условиях ИВЛ и миорелаксации — всегда;
— широкое применение ларингеальной маски, в том числе и у «экстренных» больных;
— широкое применение перидуральной анестезии, в том числе обязательное проведение продленной перидуральной анестезии — у детей с перитонитом;
— послеоперационный курс антибиотикотерапии — от 3 до 14 дней.
3. Постоянный контроль и совершенствование выполнения методики ЛАЭ отдельными хирургами:
— обязательная видеозапись всех выполняемых лапароскопических операций, в том числе и «по дежурству»;
— постоянный просмотр и анализ видеозаписей экстренных операций (заместитель главного врача по хирургии, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ). При этом анализируются технические и тактические ошибки. Не вызывает сомнения, что именно технические ошибки и нарушение алгоритмов лечения лежат в основе практически всех послеоперационных осложнений.
Периодически — 2 раза в год — проводятся больничные конференции с анализом ошибок и сложностей при выполнении экстренных лапароскопических операций, разбором «нетипичных» и редких вариантов патологии.
Выводы
1. ЛАЭ в описанном варианте — простая, легко воспроизводимая методика, прекрасно подходящая для широкого применения в повседневной клинической практике.
2. ЛАЭ в описанном варианте — «дешевая» методика, не требующая от лечебного учреждения, в котором практикуется лапароскопическая хирургия, специальных материальных затрат.
3. Максимальная стандартизация алгоритма лечения детей с ОА на всех этапах — до операции, интраоперационно (хирургическая техника), в послеоперационном периоде — необходимое условие широкого внедрения методики ЛАЭ в ежедневную практику широкого круга врачей — различных по специализации, клиническому опыту и степени подготовленности в эндоскопической хирургии.
4. Стопроцентное внедрение методики ЛАЭ в практику Измайловской ДГКБ не сопровождалось заметным увеличением количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, напротив, даже на начальном этапе освоения и внедрения методики количество осложнений после ЛАЭ было меньше по сравнению с одновременно применявшимися в то время стандартными «открытыми» методиками.
5. Разумный и рациональный подход к конверсии, по нашему мнению, является основой минимального количества интра- и послеоперационных осложнений, особенно на этапах освоения метода ЛАЭ.
6. Широкое освоение методики ЛАЭ и внедрение ее в повседневную практику может являться основой и стимулом к дальнейшему освоению новых эндохирургических методик.
Послеоперационный уход
Послеоперационный уход первых дней включает постельный режим, прием антибиотиков и других медикаментов, использование обезболивающих при необходимости. После выписки из больницы требуется тщательно следить за чистотой шва и не подвергать себя серьезным физическим нагрузкам в течение двух-трех месяцев.
Строгая диета, как правило, не нужна. Некоторые врачи на неделю назначают диетический стол №0, рекомендованный для питания после операций на желудке и кишечнике. Эта диета исключает употребление пищи в твердом виде. Таким образом, лапароскопия при аппендиците является неплохим решением, требующим консультации с лечащим врачом.
