Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов

В последние годы отмечается увеличение числа больных с внелегочными и генерализованными формами туберкулеза, числа случаев туберкулеза органов брюшной полости (ТОБП), что связано прежде всего с увеличением числа больных ВИЧ-инфекцией. Особенно часто поражение ТОБП наблюдается у больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний. При ТОБП наиболее часто поражаются забрюшинные и мезентериальные лимфатические узлы, кишечник, брюшина, селезенка [1—4].

Диагностика ТОБП из-за сходства клинических проявлений с другими неспецифическими заболеваниями органов брюшной полости представляет трудности, клиническая картина не имеет патогномоничных симптомов, наиболее часто данная категория больных обследуется в лечебных учреждениях общего профиля по поводу хронического болевого синдрома в животе, колитов, мезаденитов, асцитов неясной этиологии. Высокоэффективным методом диагностики, позволяющим установить диагноз ТОБП, а именно туберкулеза кишечника, является колоноскопия [5—8].

Нами поставлена цель исследования — оценить эффективность колоноскопии в диагностике и эффективности лечения больных ТОБП.

Материал и методы

В хирургическом отделении МНПЦ БТ в период с 2010 по 2012 г. находились на обследовании и лечении 63 больных с подозрением на ТОБП в возрасте от 22 до 77 лет — 40 (63,5%) мужчин и 23 (36,5%) женщины. Туберкулез легких диагностирован у 49 (77,7%) больных, 5 (7,9%) находились на обследовании с подозрением на ТОБП без туберкулеза легких. ВИЧ-инфицированных па-циентов было 31 (49,2%). Всего выполнено 76 колоноскопий, исследование выполнялось как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения.

Всем больным в программе комплексного обследования для диагностики ТОБП выполняли стандартные клинические и инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, ирригоскопия, компьютерная томография органов брюшной полости и исследование кала на Mycobacterium tuberculosis

(МБТ) методом люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды.

Колоноскопию выполняли по общепринятой методике с обязательным забором материала для гистологического исследования, люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды, полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

При выполнении колоноскопии использовали стандартную методику подготовки кишечника к исследованию — при помощи клизм или препарата фортранс.

При оценке колоноскопической картины ориентировались на 3 вида туберкулезного поражения кишечника: милиарную, инфильтративную и инфильтративно-язвенную форму (см. рисунок).

Милиарная (а), инфильтративная (б) и инфильтративно-язвенная (в) формы туберкулеза кишечника.

При колоноскопии чаще всего находили эрозии в толстой кишке, туберкулезные язвы во всех случаях локализовались в правой половине толстой кишки, наиболее часто в слепой кишке, в области баугинеиевой заслонки и подвздошной кишке. Учитывали, что эндоскопическая картина при туберкулезе кишечника может быть разнообразной, хотя изменения не являются специфичными. Могут наблюдаться язвы овальной или округлой формы, псевдополипы, сужение просвета, ригидность стенок кишки. При эндоскопии кишечника отмечаются отек, гиперемия слизистой оболочки, наличие язв с подрытыми краями, ригидность стенки, сужения кишки. Одиночные, чаще множественные, язвы локализуются в слепой, подвздошной, восходящей, ободочной кишках. Туберкулезные язвы чаще окружены перифокальным воспалительным валом, часто сливаются между собой, занимая значительное протяжение кишки, рубцуясь, дают кольцевидные сужения кишечника. Туберкулез кишечника иногда встречается в виде изолированного гиперпластического псевдоопухолевого процесса с локализацией в слепой кишке, с резким утолщением стенки слепой кишки, иногда ее восходящей части, с воспалительным процессом специфических бугорков, казеозным распадом, с последующим рубцеванием, сужением просвета кишки. Для распознавания туберкулеза кишечника и проведения дифференциальной диагностики (с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, опухолями кишечника, амебной дизентерией, аппендицитом) очень важны результаты гистологического исследования: при туберкулезе кишечника наряду с саркоидоподобными гранулемами появляются очаги казеозного некроза. В ряде случаев в биопсийном материале обнаруживается картина хронического неспецифического воспаления, а микобактерии и эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова—Лангханса, составляющие основу гистологических изменений при туберкулезе, обнаружить не удается. Это может быть обусловлено недостаточной глубиной биопсии или преимущественно подслизистой локализацией патологического процесса. В таких случаях диагноз устанавливают на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Болезнь Крона

• Диагноз болезни Крона был наиболее вероятен при наличии следующих характеристик: мужской пол, гематохезия, поражение перианальной зоны, кишечная обструкция, внекишечная манифестация.
• Эндоскопическими признаками являлись: продольные язвы, выявление слизистой в виде булыжной мостовой, внутрипросветные стриктуры, вовлечение в патологический процесс прямой кишки.
• Гистологическими признаками и находками по данным компьютерной энтерографии являлись: асимметричная толщина кишечной стенки, признак «расчески», фиброзное-жировая пролиферация.

Результаты и обсуждение

Визуальные признаки туберкулеза кишечника выявлены у 47 (74,6%) больных, они характеризовались наличием эрозий, инфильтратов и язв в толстой кишке. Всем больным выполнена биопсия из эрозий или язв для гистологического исследования, люминесцентной микроскопии и посева на твердые питательные среды, ПЦР. В 24 (38%) случаях при микроскопии выявили наличие эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем, при окраске по Цилю—Нильсену обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, в 2 (3,2%) случаях диагностирована аденокарцинома толстой кишки, в 4 (6,4%) — цитомегаловирусный язвенный колит, что характерно для больных ВИЧ-инфекцией, в остальных 37 (58,7%) случаях выявлен неспецифический колит. В обязательном порядке брали биопсию из язв и эрозий для исследования на МБТ методом люминесцентной микроскопии — в 17 (27%) случаях обнаружены МБТ. При посеве на твердые питательные среды положительный результат получен у 21 (33,3%) больного, причем у 4 больных этой группы люминесцентная микроскопия дала отрицательный результат. Исследование методом ПЦР для обнаружения фрагментов МБТ дало положительный результат в 28 (44,4%) случаях. Однако исследование методом ПЦР, обладающим высокой чувствительностью, нельзя отнести к строго специфичным методам диагностики, так как обнаружение фрагментов МБТ в биопсии из туберкулезных язв возможно не только при туберкулезе кишечника, но и при заглатывании мокроты у больных туберкулезом легких.

По результатам колоноскопий с биопсиями диагноз туберкулеза органов брюшной полости был установлен у 54 (85,7%) больных.

Всем больным проводилась химиотерапия туберкулеза в соответствии со стандартными схемами противотуберкулезной химиотерапии. У 46 (85,2%) больных на фоне противотуберкулезной терапии отмечена отчетливая положительная динамика в виде улучшения общего самочувствия, уменьшения выраженности симптомов туберкулезной интоксикации, исчезновения болевого синдрома в животе, нормализация стула. У 9 (16,6%) больных, несмотря на противотуберкулезную химиотерапию, отчетливой положительной динамики не отмечено: небольшое улучшение общего самочувствия, сохранялся умеренный болевой синдром в животе, поносы. Этим больным выполнена контрольная колоноскопия, 6 — однократно, 3 — двукратно. При контрольной колоноскопии по сравнению с предыдущей отчетливой положительной динамики не отмечено: сохранялись туберкулезные язвы или даже появлялись новые, инфильтрация кишечной стенки. При гистологическом исследовании отмечен активный туберкулезный процесс. Данным больным изменена схема противотуберкулезной терапии, у всех наступило клиническое улучшение.

Полученные результаты позволили нам заключить, что колоноскопия является быстрым, недорогим и диагностически ценным методом диагностики туберкулеза органов брюшной полости (кишечника), позволяющим достоверно установить данный диагноз у 80,6% больных. В ряде случаев выполнение контрольной колоноскопии на фоне противотуберкулезной терапии позволяет оценить динамику лечения и при необходимости произвести смену режима противотуберкулезной химиотерапии.

Диета при туберкулезе

Питание при туберкулезе должно быть направлено на укрепление иммунитета.

• В день больной должен потреблять от 120 до 150 г чистого белка. Он нужен для выработки антител. Источники белка: рыба, морепродукты, молочные продукты питания, нежирное мясо птицы и рыбы, печень крупного рогатого скота и рыб.
• Количество нужных больному жиров – от 50 до 80 г в сутки. Они необходимы для восстановления клеточных мембран, которые были повреждены микобактериями. Чтобы не было нехватки жиров, нужно есть сливочное и растительное масла, рыбий жир, сало, в небольших количествах животные жиры.
• Углеводы при туберкулезе должны соответствовать возрастной норме – около 400 г в день. Их можно получать из круп, овощей. Есть более 80 г кондитерских изделий в сутки не рекомендуется.
• Минеральные соли нормализуют обмен веществ и улучшают работу эндокринной системы, за счет чего повышаются защитные силы организма. Их источниками могут быть: помидоры, инжир, цветная капуста, зелень, сыры, творог.

Профилактика

Профилактика туберкулеза начинается еще в грудном возрасте. На 4-й день жизни ребенка ему делают прививку БЦЖ, представляющую собой ослабленный штамм микобактерий. Поскольку возбудители очень активны в отношении детей, очень важно выработать иммунитет как можно раньше. Для недоношенных младенцев разработан более слабый вариант вакцины – БЦЖ-М. В норме в месте укола появляется бугорок, а потом пузырек с желтоватой жидкостью, который позже лопается и покрывается коркой. Вакцина не защищает от туберкулеза полностью, однако позволяет избежать внелегочной инфекции у детей.

Важно также вести здоровый образ жизни, хорошо питаться, не курить, регулярно проходить обследования. Туберкулезом может заболеть любой человек, даже из вполне благополучных слоев общества. Запускают механизм развития болезни сбои в работе иммунной системы.

Симптоматика

Туберкулез может повреждать как дыхательную систему, так и другие органы человеческого организма. Легкие поражаются в 85% случаев. Симптомы очень схожи с любыми иными заболеваниями дыхательной системы, поэтому нужно быть предельно внимательными к организму для диагностики заболевания на ранней стадии.

Клинические симптомы легочного туберкулеза:

• Сухой кашель, который по мере развития и прогресса заболевания становится мокрым с наличием кровяных выделений в мокроте. Часто длительные приступы кашля наблюдаются в ночное время. — Кашель продолжается не менее 3 недель.
• Отхаркивание кровью. Бацилла поражает маленькие артерии, которые снабжают легкие кровью, потому кровь и выделяется с кашлем.
• Острая боль в груди во время кашля. Она возникает из-за раздражения нервных окончаний плевры, которая покрывает легкие. У здорового человека плевральные листки скользят относительно друг друга, за счет чего происходит вдох и выдох. У зараженного листки поражает палочка Коха, что приводит к нарушению функционирования дыхательной системы.
• Усиление одышки при любой физической активности. Дело в том, что бактерия поражает легкие, а значит они не могут снабжать человеческий организм необходимым количеством кислорода. Возникает одышка как следствие попыток человека вдохнуть как можно больше воздуха, в котором он чувствует недостаток.
• Лихорадка (повышение температура тела от 37,1 — 38 °C). Но большинство случаев характеризуется превышением нормы на 1-2 градуса в вечернее время суток.
• Слабость и недомогание, как следствие повышения температуры.
• Повышенная потливость в ночное время суток.
• Потеря веса.

Заметное ухудшение состояния в большинстве случаев наблюдается в вечернее и ночное время суток.

У детей туберкулез сопровождается дополнительными симптомами:

• Увеличение лимфоузлов и боль при прикосновении к ним. Это возникает по той причине, что именно здесь концентрируется большое количество бактерий.
• Бледность кожи, поскольку ухудшается кровоснабжение.
• Нарушения сна, проблемы с концентрацией внимания, повышенная раздражительность и перепады настроения.

Намного сложнее подвергается диагностике нелегочная форма туберкулеза:

• Единым признаком является незначительное, но постоянное повышение температуры тела, как следствие борьбы организма с недугом.
• Поражение органов мочеполовой системы характеризуется наличием крови в моче, острой болью в области поясницы. Следствием болезни становится бесплодие у женщин.
• Наличие крови в испражнениях наблюдается и при поражении органов пищеварительного тракта. Сюда также относят вздутие живота, нарушение проходимости кишечника, боли наподобие тех, что отмечаются при панкреатите или гастрите.
• Если инфекция поражает нервную систему, то возникают симптомы, схожие с менингитом. Происходит воспаление мозговой оболочки. Больной чувствует сильную боль при поворотах и наклонах головы, особенно сильное напряжение в области затылочных мышц.
• Если болезнь поражает суставы и кости, то человек становится склонным к частым переломам, появляются патологии в позвоночных изгибах и нарушения осанки. Движения становятся скованными. Возникает острая боль в спине и суставах.

Стационарное лечение

Обычно лечение происходит в домашних условиях, но порой сложное течение болезни требует наблюдения в стационаре. При подтверждении диагноза на лечение в больнице может уйти примерно 3-4 месяца. За этот период для контроля успешности лечения проводится сдача мокроты для анализа. Если трижды бактерии не выявляются, то человека выписывают и далее наблюдают за его состоянием в амбулаторных условиях.

Если бактерия проявляет особую устойчивость к лекарственным препаратам, делая их грамотный подбор невероятно сложным, пациент может оставаться в больнице на протяжении одного-полутора лет.

Основными показаниями для госпитализации являются:

• нелегочная форма. Лечение производится посредством химиотерапии;
• легочная форма, не поддающаяся амбулаторному лечению из-за устойчивости бактерии;
• лечение острых форм течения инфекции;
• необходимость хирургического вмешательства.

Лечение

В странах с повышенным числом случаев инфицирования и распространения заболевания лечение проводится на бесплатной основе. Это снижает риск заражения, смертности и вероятности распространения инфекции в ходе миграции.

Главным условием лечения является полный отказ от курения, употребления спиртного. И первое, и второе очень снижает иммунитет организма, из-за чего он становится неспособным бороться с болезнью. Важно внимательно следовать всем необходимым правилам личной гигиены, в том числе и здоровым людям для предотвращения риска заболевания.

Mycobacterium tuberculosis способна быстро приспосабливаться и вырабатывать устойчивость перед различными лекарственными препаратами. Поэтому подбор схемы лечения — очень длительный процесс.

Лекарственные препараты делятся на несколько типов:

Препараты, непосредственно влияющие на возбудителя заболевания и поражающие устойчивость бацилл. Они имеют бактерицидный и бактериостатический механизмы действия.

• «Изониазид» — наиболее эффективный препарат, подавляющий 90% активных и растущих бацилл за несколько дней.
• «Рифампицин» — лучшее стерилизующее средство.
• «Пиразинамид» убивает бактерии в кислотной среде клеток.
• «Этамбутол» относится к химиотерапевтическим лекарственным препаратам, поражает типичные и атипичные клетки.
• Внутривенно вводится лекарство «Стрептомицин», обладающее противомикробным действием.

Вторая линия препаратов для борьбы с болезнью включает таблетки:

• «Протионамид» — активный в кислой среде препарат.
• «Циклосерин» — бактериостатический и бактерицидный препарат.
• «Этиономид», оказывающий воздействие на расположенные вне и внутри клеток бациллы.

Внутривенные препараты:

• «Амикацин» — антибиотик широкого спектра действия. Назначают при устойчивости бацилл к другим препаратам.
• «Канамицин», активный против кислотоустойчивых бактерий.

Доза всех лекарственных препаратов должна рассчитываться строго лечащим врачом, поскольку она прямо зависит от веса и возраста больного, а также от характера и стадии течения заболевания.

Исторические сведения

Есть множество свидетельств о том, что туберкулез был знаком еще в древности. Прямое доказательство – видоизмененные кости мумий египетских фараонов.

В хронике истории Древней Греции существуют материалы Гиппократа, который определил главные симптомы острой формы течения болезни: мокрота, слабость в теле, потеря веса, кашель и боли в области грудной клетки. Зараженных выселяли из городов в изолированные местности. Но и Гиппократу, и ученому Авиценне туберкулез был известен как недуг, передающийся лишь капельно-воздушным путем.

На протяжении всей истории человечества название туберкулеза варьировалось. Его определяли, как «белую чуму», и «летучую смерть», потому что он поражал огромное количество людей. В 1200 году до нашей эры индусы называли его чахоткой. Браки с больными женщинами были строго запрещены. «Бугорком» (tuberculum) в 1819 году называли заболевание французские врачи Лаэннек и Бейли. Долгое время считалось, что туберкулез – неинфекционное заболевание, свойственное исключительно низшим социальным слоям населения.

24 марта 1882 года немецкий ученый Роберт Кох выявил возбудителя заболевания — бактерию, названную палочкой Коха в честь исследователя. Он обнаружил ее, изучая мокроту одного из своих пациентов. Затем Роберт опытным путем вызвал это заболевание у животных, что подтверждало верность его открытия. Именно Кох доказал, что туберкулез одинаково опасен для представителей как высших, так и низших слоев населения. День 24 марта официально получил статус Всемирного дня борьбы с туберкулезом.

Знаменитостями, которые пострадали от страшного заболевания, были актриса Вивьен Ли, сестры-писательницы (Шарлотта, Эмили и Энн) Бронте, драматург Антон Павлович Чехов, седьмой президент США Эндрю Джексон, писатель Джордж Оруэлл.