Как успокоить разраженный кишечник при стрессе

Острая диарея

Очень частое состояние, обычно возникающее вследствие употребления пищи или воды, загрязненной бактериями, их токсинами, вирусами и простейшими. Инфекционная диарея обычно кратковременная, поэтому у пациентов с диареей более 10 дней редко выявляют инфекционную причину. Алкогольная интоксикация, различные лекарственные средства, включая антибиотики, цитотоксические препараты, нестероидные противовоспалительные средства, могут быть причиной острой диареи.

Выделяют также диарею путешественников

. Она развивается в первые дни у людей, выезжающих в отличные от своего, экзотические регионы планеты и связана с употреблением пищи и воды с другим качественным и количественным составом непатогенной микробной флоры.

Говорить об остром характере поноса можно при продолжительности не более 3х недель, в ином случае диарея считается хронической.

Диарея при сильном стрессе

Заметила, что стоит мне понервничать, сразу же начинается диарея. Впервые это случилось со мной еще в школе, перед выпускными экзаменами. С тех пор любой стресс или даже просто сильное волнение приводит к тому, что меня слабит. Перед собственной свадьбой, извините за подробность, из туалета не вылезала. Чем объяснить такую странную взаимосвязь?

Не только неправильное питание, дисбактериоз и гиподинамия опасны для кишечника. В 80% случаев функциональные расстройства этого органа возникают из-за стрессов. Недаром такое нарушение еще называют «неврозом кишечника».

Развивающиеся в этом случае функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта можно объяснить нарушением взаимодействия между пищеварительной и нервной системами. Ведь наш кишечник имеет собственный регуляторный механизм, он автономный от центральной нервной системы, но является частью вегетативной нервной системы. Работой этого механизма управляет головной мозг (кстати, миндалевидное тело, расположенное в этом органе, отвечает как за реакцию на стрессы, так и за моторику кишечника). Мозг посылает сигналы к опорожнению, а кишечник в ответ рапортует о выполнении приказа. Но при стрессе от мозга уже поступают неправильные сигналы, на что кишечник отвечает болью.

Неудивительно, что от проблем с животом чаще всего страдают люди эмоциональные, обладающие повышенной тревожностью и низкой стрессоустойчивостью. Недаром же такой диагноз, как синдром раздраженной кишки, женщинам ставят в 4 раза чаще, чем мужчинам, ведь они, как правило, острее воспринимают все происходящее. А в целом, это недомогание более характерно для людей молодого и среднего возраста, занятых преимущественно интеллектуальным трудом.

Хроническая диарея

Хронической диареей проявляются различные заболевания:

• желудка (атрофический гастрит, перенесенная резекция желудка);
• поджелудочной железы (хронический панкреатит);
• печени и желчного пузыря (обструкция желчевыносящих протоков);
• тонкого (энтериты, болезнь Крона, целиакия, лактазная недостаточность);
• толстого кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, неинфекционные колиты, полипоз).

Особое значение имеют опухолевые поражения органов пищеварения и желез внутренней секреции, сосудистые заболевания, в том числе ишемическое повреждение кишечника, болезни эндокринной системы (диабет, тиреотоксикоз).

Наиболее частая причина хронического поноса — это функциональное расстройство, именуемое синдромом раздраженного кишечника

. Данное состояние обычно развивается в молодом возрасте на фоне психоэмоционального стресса, депрессии. При СРК увеличивается частота дефекации, стул может быть размягченным, жидким или катышкообразным. Диарея редко возникает ночью и наиболее выражена до и после завтрака. В другое время суток пациент испытывает запор и другие характерные симптомы (боли, вздутие живота, урчание). В стуле часто содержатся слизь, но никогда не присутствует кровь, а объем стула менее 200 гр. в сутки.

Почему кишечник раздражается?

Синдромом раздраженного кишечника (СРК) одинаково страдают и мужчины, и женщины. Чаще всего расстройство кишечника на нервной почве встречается у жителей городов2 с напряженным ритмом жизни и частыми стрессами.

Основой для возникновения синдрома становится эмоциональная нестабильность. Неудержимым позывам к опорожнению кишечника, заканчивающимся выделением жидкого стула, могут предшествовать не только тревога, страх или ощущение печали и тоски, но и интенсивные положительные эмоции. С точки зрения физиологии они тоже являются стрессом.

Нервное напряжение заставляет надпочечники вырабатывать стрессовые гормоны: кортизол, адреналин и норадреналин. Под их влиянием организм адаптируется к новой обстановке: увеличивается частота сокращений сердца и дыхания, расширяются зрачки, ускоряются мыслительные процессы и мышечные реакции. Однако, реакция может быть чрезмерной3. В частности, стресс может провоцировать нарушения кишечной перистальтики3.4. При ускоренном продвижении кишечного содержимого нарушается обратное всасывание воды и электролитов, в результате чего появляется жидкий стул.

Основные проявления психогенной диареи:

• внезапные, непреодолимые позывы к дефекации, возникающие на фоне эмоционального напряжения;
• понос более 3 раз в день;
• обычный объем стула, в среднем 200 мл в сутки;
• отсутствие эпизодов диареи во время ночного отдыха;
• громкое урчание, дискомфорт или мигрирующая спастическая боль в животе, предшествующие опорожнению кишечника;
• жидкий, кашицеобразный или водянистый стул, без примеси слизи, крови, непереваренных остатков пищи и жира;
• чередование поносов с запорами, заканчивающимися выделением небольшого количества твердого комковатого кала, ощущением неполного опорожнения кишечника.

Важно! При СРК отсутствуют инфекционные и органические заболевания кишечника и других органов пищеварительной системы. Поэтому прежде чем предпринимать какие-то меры по борьбе с диареей, нужно обратиться к врачу и пройти полагающееся в этом случае обследование.

Наверх к содержанию

Лечение диареи

Лечение зависит от конкретного заболевания, и рекомендовать его может только доктор.

Самую большую опасность для организма при обильном или длительном поносе представляет потеря жидкости и электролитов, что чревато серьезными осложнениями. Поэтому еще до обращения за медицинской помощью необходимо начать прием специальных медикаментов — солевых растворов для регидратации.

Немаловажно придерживаться и определенных диетических рекомендаций, чтобы исключить раздражение слизистой кишечника и процессы брожения. Запрещены к употреблению сладости и сдоба, молоко, все жирное, жареное, острое, копченое, консервы, колбасы, свежие овощи и фрукты, бобовые, газировка, кофе и алкоголь. Рекомендованы каши на воде (рис, овсянка), кисели, вареные яйца или паровой омлет, нежирное мясо (птица) и супы на его основе, сухари, сушки, обезжиренный творог, отварные овощи, запеченные яблоки и бананы, травяные чаи.

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Правда ли, что синдром раздраженного кишечника не лечится? И если так, то зачем врачи выписывают разные таблетки? И без того химии в нашем организме немало!

К сожалению, специфического лечения синдрома раздраженного кишечника, действительно, нет. Бороться можно только с симптомами. Тем не менее, проконсультироваться у врача-гастроэнтеролога и, при необходимости, лечиться надо. Ведь неустойчивый стул не только заметно снижает качество жизни, но и приводит к перегрузке толстого кишечника, увеличивая риск появления геморроя, анальных трещин, свищей и других проктологических заболеваний.

Снять боль помогают селективные спазмолитики. Тем не менее, только таблетками проблему не решить, нужен комплекс мер. Необходимое условие хорошей моторики кишечника – регулярная физическая активность. Полезны плавание, ходьба, танцы. Очень важна и правильная диета. Питаться надо регулярно и дробно, исключив жареное, острое, соленое. При склонности к запорам наиболее полезны растительная клетчатка и кисломолочные продукты и вредны кисели и сухари, а при частых поносах – все наоборот. И, наконец, большую помощь может принести умение управлять своими эмоциями. В этом плане эффективны йога, медитация, психотерапия или прием успокоительных лекарств, выписанных неврологом.

Если у вас остались свои вопросы, вы можете задать их, воспользовавшись сервисом Доктис.

ДИАРЕЯ

Рассмотрены этиология и патогенетические механизмы секреторной, осмотической, дискинетической и экссудативной диареи. Предложены алгоритмы, позволяющие выявить заболевание, послужившее причиной острой или хронической диареи. Рекомендована схема лечения диареи в зависимости от преобладающего патогенетического механизма.

The paper deals with the etiology and pathogenetic mechanisms of secretory, osmotic, dyskinetic, and exudative diarrhea, proposes algorithms to detect a disease underlying acute or chronic diarrhea, recommends a treatment regimen for diarrhea in relation to a prevalent pathogenetic mechanism.

А.И. Парфенов – д. м. н., зав. отделом паталогии тонкой кишки ЦНИИ гастроэнтерологии

A.I.Parfenov, MD, Head, Department of Small Bowel Pathology, Central Research Institute of Gastroenterology

Введение

Традиционное представление о том, что в норме частота стула должна составлять 1 раз в день, в утренние часы, далеко не всегда соответствует действительности. Дефекация подвержена значительной изменчивости и многочисленным посторонним влияниям. Эта функция кишечника в значительной степени меняется с возрастом, находится под влиянием индивидуальных физиологических, диетических, социальных и культурных факторов. У здоровых людей частота стула может варьировать от 3 раз в день до 3 раз в неделю, и лишь изменения объема и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи, указывают на болезнь.

Определение

Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/ сут в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ [1]. Диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Диарея может быть острой, если ее продолжительность не превышает 2 – 3 нед, и хронической, если жидкий стул продолжается более 3 нед. Понятие хронической диареи включает также систематически обильный стул, масса которого превышает 300 г/сут. Однако у людей, употребляющих пищу, богатую растительными волокнами, такая масса стула может быть и в норме. Водная диарея появляется в случае, когда количество воды в стуле увеличивается с 60 до 70%. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, состоящих из неусвоенных остатков пищи. При нарушениях двигательной функции кишечника стул может быть частым и жидким, но суточное его количество может не превышать 200 – 300 г. Таким образом, уже первоначальный анализ особенностей диареи позволяет установить причину увеличения количества каловых масс и может облегчить диагностику и выбор метода лечения.

Патофизиология диареи

Диарея представляет собой клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна. Ежедневно с пищей человек получает около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна – 1,5 л , желудочный сок – 2,5 л, желчь – 0,5 л, панкреатический сок – 1,5 л, кишечный сок – 1 л). Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100 – 200 мл , т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасывается в кишечнике. Большая часть жидкости (70 – 80%) всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку в течение суток поступает от 1 до 2 л воды, 70% ее всасывается, и лишь 100 – 150 мл теряется с калом. Даже незначительные изменения количества жидкости в кале приводят к изменениюего консистенции (неоформленный или более твердый, чем в норме). Таблица 1. Патогенез диареи

Транспорт (всасывание и секреция) воды в кишечнике зависит от транспорта электролитов. Вода и электролиты всасываются и секретируются энтероцитами и колоноцитами. Эпителий ворсинок обеспечивает всасывание ионов натрия, хлора и воды. В эпителии крипт происходит их секреция. За сутки с пищей и соками в кишечник поступает 800 ммоль натрия, 100 ммоль калия и 700 ммоль хлора. Всасывание воды является пассивным вторичным процессом, связанным с транспортом ионов, в первую очередь натрия. Некоторые вещества, например глюкоза и аминокислоты, стимулируют всасывание ионов и воды. В тонкой кишке преобладает пассивный транспорт воды и ионов, что обусловлено высокой проницаемостью мембран энтероцитов. Всасывание воды и ионов происходит через межклеточные пространства. В подвздошной и толстой кишке натрий всасывается посредством энергозависимого механизма, т.е. активно. Этот механизм обеспечивает транспорт натрия против градиента химической концентрации, отрицательного электрического заряда слизистой оболочки, в некоторых случаях против потока жидкости. Активный транспорт натрия стимулируется d-гексозами и некоторыми аминокислотами. В этом случае транспортный механизм включает общий переносчик через щеточную кайму для глюкозы, аминокислоты и натрия. Таблица 2. Лекарства, вызывающие диарею

В толстой кишке происходит окончательная задержка натрия и воды. До 70% натрия, поступающего в толстую кишку, всасывается. Активный транспорт натрия осуществляется в толстой кишке электрогенным путем с помощью натриевого насоса или соединения натрия с ионом водорода, хлора или бикарбоната. Натрий, активно абсорбированный из просвета толстой кишки в парацеллюлярные водные каналы, повышает в них осмотическое давление, а следовательно, и гидростатическое давление в них. Повышение гидростатического давления обусловливает всасывание воды через малопроницаемую мембрану капилляров в плазму крови. Итак, вода всасывается пассивно, следуя за натрием. Толстая кишка может всасывать до 5 л воды в сутки. Если же в нее поступает большее количество жидкости, то появляется диарея. Подобные нарушения возникают вследствие расстройства пищеварения, всасывания, секреции и моторики кишечника. При этом тонкую и толстую кишку необходимо рассматривать как единую физиологическую единицу.

Этиология и патогенез

В табл. 1 показаны основные типы диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе. В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее, для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.

Секреторная диарея

Секреторная диарея развивается вследствие усиления активной секреции натрия и воды в просвет кишки. Основными активаторами этого процесса являются бактериальные токсины (например, холерный эндотоксин), энтеропатогенные вирусы, некоторые лекарства и биологические активные вещества. Типичным примером секреторной диареи является диарея при холере. Секреторный эффект опосредован медиатором 3′-5′-АМФ. Холерный эндотоксин и многие другие вещества повышают активность аденилциклазы в кишечной стенке с образованием цАМФ. В результате увеличивается объем секретируемой воды и электролитов. При этом секретируется большое количество натрия. Таблица 3. Принципы лечения различных типов хронической диареи

Секреторную диарею вызывают также свободные желчные кислоты и длинноцепочечные жирные кислоты, секретин, вазоактивный пептид, простагландины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрогликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло. Секреторная форма характеризуется безболезненной, обильной водной диареей (обычно более 1 л). При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску. Осмолярное давление кишечного содержимого при секреторной диарее значительно ниже осмолярного давления плазмы крови.

Гиперосмолярная диарея

Гиперосмолярная диарея развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. Увеличение осмотического давления в полости кишки наблюдается при дисахаридазной недостаточности (например, при непереносимости лактозы), при синдроме нарушенного всасывания, при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ (солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др). При гиперосмолярной диарее стул обильный (полифекалия) и может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.). Осмотическое давление его выше осмотического давления плазмы крови.

Гипер- и гипокинетическая диарея

Важным фактором развития диареи является нарушение транзита кишечного содержимого. Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные средства, содержащие соли магния. Повышение и снижение моторной активности кишечника особенно часто наблюдается у больных с неврогенной диареей и синдромом раздраженного кишечника. При гипер- и гипокинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, необильный. Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.

Гиперэкссудативная диарея

Гиперэкссудативная диарея возникает вследствие «сброса» воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопутствует экссудации белка в просвет кишки. Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и язвенном колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Гиперэкссудативная диарея может наблюдаться также при злокачественных новообразованиях и ишемических заболеваниях кишечника. При гиперэкссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление фекалий чаще выше осмотического давления плазмы крови.

Клинические особенности диареи

Различают острую и хроническую диарею. Острая диарея.

Диарея считается острой, когда ее продолжительность не превышает 2 – 3 недель и в анамнезе нет сведений о подобных эпизодах. Ее причинами служат инфекции, воспалительные процессы в кишечнике и прием лекарственных препаратов. Для острой инфекционной диареи характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Нередко удается установить связь с употреблением недоброкачественной пищи и путешествиями (диарея туристов). Особенности клинической картины зависят от типа возбудителя острой кишечной инфекции. Так, рвота более характерна для пищевых токсикоинфекций, вызванных стафилококками, и почти не встречается у больных сальмонеллезом и дизентерией. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами типа шигелл Флекснера и Зонне, Campylobacter jejuni или кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами. Острая кровавая диарея может быть первым проявлением язвенного колита и болезни Крона. При острой форме состояние больного тяжелое из-за интоксикации и болей в животе.

Диарею вызывают многие лекарства [2, 3]. В табл. 2 перечислены основные препараты, способные вызвать диарею. При псевдомембранозном колите, развивающемся вследствие антибактериальной терапии, встречается тяжелая форма диареи, характеризующаяся внезапным сильным водянистым поносом, иногда с небольшим количеством крови в кале, а также высокой температурой. В остальных случаях диарея не ухудшает общего состояния и прекращается после отмены лекарства. Осмотр больного позволяет оценить степень дегидратации. При значительной потере воды и электролитов кожа становится сухой, ее тургор снижается, наблюдаются тахикардия и гипотония. Вследствие больших потерь кальция появляется наклонность к судорогам, предшествовать которым может симптом «мышечного валика», наблюдаемый при щипке или ударе по двуглавой мышце плеча. Наряду с обычным физикальным обследованием надо обязательно осмотреть испражнения больного и провести проктологический осмотр. Наличие крови в кале, анальной трещины, парапроктита или свищевого хода дает основания предполагать у больного болезнь Крона. При микроскопии кала большое значение имеет выявление в нем воспалительных клеток, жира, простейших и яиц глистов. Ректороманоскопия позволяет установить диагноз язвенного колита ( кровоточащая, легко ранимая слизистая оболочка, часто с эрозивно-язвенными изменениями), дизентерии (эрозивный проктосигмоидит), а также псевдомембранозного колита на основании обнаружения характерных плотных фибринозных налетов в виде бляшек. Отсутствие бляшек еще не исключает возможности этого осложнения антибактериальной терапии, так как патологические изменения могут локализоваться в проксимальных отделах толстой кишки.

У подавляющего большинства больных с острой диареей диагноз заболевания может быть установлен на основании жалоб, данных анамнеза, физикального обследования, проктологического осмотра, макро- и микроскопического исследования кала [4]. Последовательность диагностического процесса представлена на схеме 1. Основой диагностики является макро- и микроскопическое исследование каловых масс. Прежде всего исключают паразитарные заболевания. Присутствие крови в кале указывает на связь диареи с воспалительными заболеваниями. Это предположение подтверждается обнаружением в кале большого количества воспалительных клеток (лейкоцитов и слущенного эпителия), характерными морфологическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки, выявляемыми с помощью ректороманоскопии, а также других инструментальных исследований. При отсутствии воспалительных изменений кишечника наиболее вероятна связь диареи с нарушением всасывания различной этиологии. Некоторые формы острой диареи могут вызываться энтеровирусами. Характерными особенностями вирусного энтерита являются отсутствие крови и воспалительных клеток в кале, возможность спонтанного выздоровления и отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Перечисленные особенности должны учитываться при дифференциальной диагностике между инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями кишечника. Хроническая диарея.

Диарея считается хронической, если продолжается свыше 3 нед. Исключение составляют лишь инфекционные болезни, которые, иногда могут продолжаться длительное время, но заканчиваются выздоровлением [5]. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение ее причин должно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физикального обследования и макро — и микроскопического исследования кала. При этом обращают внимание на консистенцию кала, его запах, объем, присутствие в нем крови, гноя, слизи или жира. Иногда диагноз хронической диареи, связанной с нарушением всасывания, может быть установлен по данным анамнеза и физикального обследования. При сборе анамнеза следует обратить внимание на длительность диареи, особенности ее начала, объем стула на протяжении суток, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе или метеоризмом, присутствие крови в стуле, частоту и выраженность кишечной перистальтики, изменения массы тела. При болезнях тонкой кишки стул объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. Диарея, связанная с патологией толстой кишки, в отличие от энтерогенной в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению, а стул – частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Тщательное микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления – скопления лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. При копрологическом исследовании выявляют избыток жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. Необходимо обращать внимание на pH кала, который обычно выше 6,0. Снижение рН происходит в результате бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков. Одной из причин хронической диареи может быть злоупотребление слабительными средствами, в том числе их тайное употребление. Повышение рН стула обычно происходит вследствие злоупотребления слабительными и выявляется с помощью фенолфталеина, окрашивающегося в розовый цвет. Последовательность диагностического процесса при хронической диарее представлена на схеме 2. Вначале, действуя по предыдущему алгоритму (см. схему 1), следует установить, связана ли диарея с паразитарной и бактериальной инфекцией или воспалительными заболеваниями иной природы. Ответ на этот вопрос часто может быть получен при микроскопическом и бактериологическом исследовании кала и ректороманоскопии. После исключения воспалительных заболеваний необходимо попытаться установить преобладающий патогенетический механизм хронической диареи. Для этого следует определить массу или объем кала за сутки. В случае отсутствия полифекалии наиболее вероятен гиперкинетический, а при большом объеме кала – гиперсекреторный или гиперосмолярный тип диареи. Если в стуле обнаруживают избыточное количество жира и повышенную осмолярность, то говорят о гиперосмолярной диарее, связанной с нарушением кишечного пищеварения и всасывания; при отсутствии стеатореи и гипоосмолярности каловых масс – гиперсекреторной диарее, не связанной с бактериальной инфекцией. Чтобы уточнить причину диареи, больного целесообразно перевести на голодную диету. Если через 1 – 2 дня осмолярность стула превышает осмолярность плазмы и диарея прекращается, то следует предполагать синдром нарушенного всасывания или врожденную хлоридорею. Необходимо также иметь в виду возможность тайного злоупотребления слабительными. Наиболее сложной представляется ситуация, когда диарея продолжается в условиях голодания и осмолярность стула ниже осмолярности плазмы. В этом случае точный диагноз возможен лишь с помощью полного удаления жидкости из желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью назогастрального (дуоденального) зонда. При большом объеме желудочной секреции и прекращении диареи следует предполагать синдром Золлингера – Эллисона, если больной не продолжает тайно употреблять слабительные. При продолжающейся диарее наиболее вероятна связь секреторной диареи с гормонально-активной опухолью, например с ВИПомой. Предлагаемая схема диагностики диареи от симптома к болезни подразумевает рациональный подход к применению соответствующих тестов в процессе этиологической диагностики. Нередко установлению диагноза помогает изменение диеты. Например, хороший терапевтический эффект, наблюдающийся после перевода больного на алактозную диету, позволяет установить диагноз гиполактазии без проведения большого количества инвазивных диагностических исследований.

Лечение

Диарея – не болезнь, а симптом. Поэтому для этиологического или патогенетического лечения необходима нозологическая диагностика. В табл. 3 перечислены заболевания со сходными механизмами диареи и изложены принципы лечения каждого типа диареи. Как видно из табл. 3, лечение диареи имеет некоторые особенности в зависимости от ее патогенеза. Некоторые терапевтические подходы являются общими для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, назначение антибактериальных препаратов и симптоматических средств (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).

Диета

При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов по составу и количеству пищевых веществ должен соответствовать ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В связи с этим при поносах всегда в большей или меньшей степени, в зависимости от остроты процесса, соблюдается принцип механического и химического щажения [6]. В острый период диареи исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б. Ее назначают в период обострения диареи. Диета физиологическая с ограничением поваренной соли до 8 – 10 г/сут, умеренным ограничением механических и химических раздражителей желудочно-кишечного тракта, исключением продуктов, усиливающих диарею, брожение и гниение в кишечнике, а также сильных стимуляторов желудочной секреции. Все блюда готовятся на пару и употребляются протертыми.

Антибактериальные препараты

Антибактериальную терапию назначают с целью восстановления эубиоза кишечника. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин), фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), сульфаниламидные препараты (бисептол, сульгин, фталазол и др.), производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) и антисептики. Предпочтение отдается препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике. К ним относятся интетрикс, нифуроксазид, энтероседив. Интетрикс

содержит в одной капсуле тилихинола 0,05 г, тилихинола Н-додецила сульфата 0,05 г, тилброхинола 0,2 г. Препарат эффективен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Сandida, а также Entamoeba hystolitica. При острой инфекционной и паразитарной диарее интетрикс назначают по 4 – 6 капсул в день; курс лечения 5 – 6 дней. При кишечном амебиазе назначают 4 капсулы в день; курс лечения 10 дней.
Нифуроксазид
назначают при острой диарее по 1 капсуле (0,2 г) 4 раза в сутки. Курс лечения не должен превышать 7 дней.
Энтероседив
– комбинированный препарат, содержащий стрептомицин, бацитрацин, пектин, каолин, менадион натрия и цитрат натрия. Препарат назначают по 1 таблетке 2 – 3 раза в день. Средняя продолжительность лечения – 7 дней.
Депендал-М
выпускается в таблетках и в форме суспензии. Одна таблетка содержит фуразолидона 0,1 г и метронидазола 0,3 г. В состав суспензии входят также пектин и каолин. Депендал-М назначают по 1 таблетке (или 4 чайных ложки суспензии) 3 раза в сутки. У большинства больных острой диареей терапевтический эффект наблюдается уже через 1 – 2 дня, лечение продолжают в течение 2 – 5 дней.

Бактериальные препараты

Некоторые бактериальные препараты можно назначать при диарее различного происхождения в качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс и энтерол. Бактисубтил

представляет собой культуру бактерий IP-5832 в виде спор с добавлением карбоната кальция, белой глины, оксида титана и желатина. При острой диарее препарат назначают по 1 капсуле 3-6 раз в день, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 капсул в сутки. При хронической диарее бактисубтил назначают по 1 капсуле 2 – 3 раза в день. Препарат следует принимать за 1 ч до еды.
Энтерол
содержит лиофилизированную культуру Saecharamyces doulardii. Препарат назначают по 1 – 2 капсулы 2 – 4 раз в день, курс лечения 3 – 5 дней. Особенно эффективен энтерол при диарее, развившейся после антибактериальной терапии. Другие бактериальные препараты (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор) обычно назначают после курса антибактериальной терапии. Курс лечения бактериальными препаратами может продолжаться до 1 – 2 мес.
Хилак-форте
представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды кишечника, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Хилак-форте назначают по 40 – 60 капель 3 раза в день. После 2 нед дозу препарата снижают до 20-30 капель 3 раза в день и лечение продолжают еще 2 нед.

Симптоматические средства

В эту группу входят адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся смекта, аттапульгит, таннакомп. Смекта

содержит диоктаэдрический смектит – вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими свойствами и оказывающее протективное действие в отношении слизистой оболочки кишечника. Будучи стабилизатором слизистого барьера и обладая обволакивающими свойствами, смекта защищает слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов. Назначается по 3 г (1 пакетик) 3 раза в день за 15 – 20 мин до еды в виде болтушки (содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды). Учитывая выраженные адсорбирующие свойства препарата, смекту следует принимать отдельно от других лекарств.
Аттапульгит
представляет собой природный очищенный алюминиево-магниевый силикат в коллоидной форме. Аттапульгит обладает высокой способностью адсорбировать патогенные возбудители и связывать токсичные вещества, способствуя тем самым нормализации кишечной флоры. Препарат не всасывается из желудочно-кишечного тракта и применяется при острых диареях различного генеза. Начальная доза для взрослых составляет 4 табл, далее после каждого стула еще по 2 табл. Максимальная суточная доза – 14 табл. Таблетки следует проглатывать не разжевывая, запивая жидкостью. Длительность лечения аттапульгитом не должна превышать 2 дней. Препарат нарушает всасывание одновременно назначаемых препаратов, в частности антибиотиков и спазмолитических средств, поэтому интервал между приемом аттапульгита и других лекарственных средств должен составлять несколько часов.
Таннакомп
– комбинированный препарат. В его состав входят альбуминат таннина (0,5 г) и лактат этакридина (0,05 г). Альбуминат таннина (соединенная с белком дубильная кислота) обладает вяжущими и противовоспалительными свойствами. Этакридина лактат – антибактериальными и антиспастическими. Таннакомп применяется для профилактики и лечения диарей различного генеза. Для профилактики диареи туристов препарат назначают по 1 табл. два раза в сутки, для лечения – по 1 табл. 4 раза в сутки. Лечения заканчивают с прекращением диареи. При хронической диарее препарат назначают по 2 табл. 3 раза в день в течение 5 дней.
Поликарбофил кальция
применяют в качестве симптоматического средства при неинфекционной диарее. Препарат назначают по 2 капсулы в день в течение 8 нед. Для лечения хологенной диареи, вызываемой желчными кислотами, с успехом применяют ионообменные смолы – холестирамин, вазазан, квестран [7].
Холестирамин
назначают по 4 г 2 – 3 раза в день в течение 5 – 7 дней.

Регуляторы моторики

Для лечения диареи широко применяют гидрохлорид лоперамида, который снижает тонус и моторику кишечника, по-видимому, вследствие связывания с опиатными рецепторами [8]. В отличие от других опиоидов, лоперамид не дает центральных опиатоподобных эффектов, включая блокаду тонкокишечной пропульсии. Антидиарейное действие препарата реализуется через m-опиатные рецепторы энтериновой системы. Имеются доказательства, что непосредственное взаимодействие с тонкокишечными опиатными рецепторами изменяет функцию эпителиоцитов, уменьшая секрецию и улучшая всасывание. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки. При острой диарее первоначальная доза лоперамида составляет 2 капсулы, затем назначают по 1 (0,002 г) капсуле после каждого акта дефекации; в случае жидкого стула – до сокращения числа актов дефекации до 1 – 2 в день. Максимальная суточная доза для взрослых – 8 капсул. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение лоперамидом следует прекратить. Возможные побочные явления: сухость во рту, боль в животе, вздутие, тошнота, рвота, запор, слабость, сонливость, головокружение и головная боль. Противопоказания: язвенный колит, псевдомембранозный колит, острая дизентерия. С особой осторожностью лоперамид следует назначать больным с нарушением функции печени. В настоящее время ведется поиск препаратов, оказывающих влияние на процессы всасывания и секреции в кишечнике. Такими свойствами обладает соматостатин. Этот гормон увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови и уменьшает частоту дефекаций, массу кала. Октреотид

– синтетический аналог соматостатина – может с успехом применяться при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза, его назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в день [9]. При диареях различного происхождения могут применяться антагонисты кальция – верапамил и риодипин. В некоторых случаях лечение может продолжаться несколько недель и даже месяцев. В случаях диареи после резекции кишечника или гиперкинезии толстой кишки лечение продолжают до 3 – 4