Использование лечебного питания в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний кишечника у детей

Лечение любой патологии кишечника включает в себя не только медикаментозную составляющую, но и определенную систему питания. Болезнь Крона не является исключением, диета в этом случае не строгая, она состоит из привычных для нас продуктов. В данном случае цель такого специфического питания – обеспечить максимально щадящее химическое, термическое и механическое воздействие на кишечник.

Общие правила

Болезнь Крона — это хроническое заболевание, при котором возникает трансмуральное гранулематозное воспаление кишечника, которое может локализоваться в любом отделе тракта — от ротовой полости до ануса. Однако чаще встречается поражение дистальных отделов тонкого кишечника. Основными причинами заболевания считается генетическая предрасположенность и неадекватный иммунный ответ, что приводит к хроническому воспалению желудочно-кишечного тракта, повреждению тканей и появлению глубоких язв. Заболевание течет волнообразно с чередованием ремиссии и обострений. Больных беспокоит понос (иногда с кровью), тошнота, боли в животе, потеря аппетита, слабость и утомляемость, снижение веса.
Глубокое (трансмуральное) поражение кишечника ведет к серьезным осложнениям — свищи и стриктуры. Образовавшиеся абсцессы в стенке кишечника приводят к формированию свищевых ходов между кишкой и другими органами или петлями кишечника. Состояние больных тяжелое: их беспокоят постоянные боли, поносы, анорексия, похудание и периодически повышающаяся температура. Если же язвы заживают остаются фиброзные стриктуры и появляются симптомы обструкции. В таких случаях рекомендовано проведение резекции кишечника. Проводится также дренирование образовавшихся абсцессов, создание анастомозов в обход свищей.

Лечение заключается в назначении противовоспалительных (аминосалицилаты) и гормональных (будесонид, преднизолон) средств. При средне тяжелых формах болезни глюкокортикоиды вводятся внутривенно, а затем перорально. В плане лечения назначается диета с полным исключением или ограничением молока и сырой клетчатки (овощи, орехи, семена). Она помогает устранить воспаление, способствует заживлению изъязвленной слизистой и восполняет питательные вещества.

Специальная диета при болезни Крона отсутствует, но наиболее подходящей является Диета №4, которая на разных стадиях заболевания назначается дифференцированно. Она предусматривает исключение продуктов, вызывающих перистальтику, брожение и гниение в кишечнике. Питание при этом заболевании назначается механически и химически щадящее с повышенным содержанием витаминов и белка. Строгое соблюдение диеты важно при синдроме мальабсорбции. Иногда незначительное нарушение диеты вызвать ухудшение состояния.

В стадии обострения исключаются все овощи и фрукты. Широко применяются отвары и кисели из черники, черемухи, черной смородины, сок черноплодной рябины и гранатовый. Корки граната применяют в отварах как вяжущее средство.

У большинства больных наблюдается белковый дефицит из-за потери белка, анорексии и нарушения всасывания, что влечет дефицит веса. В связи с этим, при любой фазе заболевания питание должно быть максимально калорийным за счет белка.

Важно также исключить дополнительную сенсибилизацию пищевыми аллергенами, поэтому диета должна быть гипоаллергенной, исключающей экстрактивные вещества, шоколад, какао, яйца, кофе, цитрусовые, красные яблоки, клубнику, землянику, сдобу, промышленные консервы. При достижении ремиссии диета менее строгая.

Основные правила питания:

• Исключение продуктов, содержащих клетчатку (ржаной хлеб, овощи, фрукты, хлеб с отрубями, цельнозерновой). Клетчатка вызывает усиленное брожение, а это учащает стул. В острый период болезни с усилением поноса клетчатку исключают, а затем вводят продукты, с малым ее содержанием (картофель, цветная капуста, кабачки, тыква, манная крупа, рис). Уменьшают содержание клетчатки отваривание, перемалывание и протирание через сито, что позволяет без ущерба для здоровья включать необходимые овощи и фрукты.
• Шестиразовое питание, в основе которого протертые, слизистые супы, кашицеобразные, пюреобразные и полужидкие блюда.
• Отварной (паровой) способ приготовления.
• Повышенное содержание белка (в среднем 120-130 г, если точнее 1,3-2 г на кг веса).
• Уменьшение жиров, которые плохо всасываются и обладают послабляющим действием. Их ограничивают в начале лечения, а после стихания процесса количество жиров увеличивают и равномерно распределяют на все приемы пищи.
• Дробный и частый прием пищи.
• Запрет на употребление твердой и густой пищи.
• Выполнение водного режима (1,5-2 л).
• Ограничение соли (8-10 г), поскольку она вызывает раздражение слизистой кишечника и послабление стула.

При обострении диета включает жидкие и протертые каши (рисовая, манная) на воде, поскольку молоко и бульоны исключаются. Удобно применять каши для детского питания, но их нужно разбавлять водой. Нужно учитывать, что гречневая каша усиливает моторику, поэтому в период обострения не рекомендуется.

Включаются блюда из мяса и рыбы (в виде отварного фарша, паровых котлет, кнелей и паштетов). Из напитков — компоты и кисели, травяные отвары, сок черноплодной рябины. Особое место отводится продуктам, которые уменьшают моторику кишечника (кисели из черники, груш, айвы, черемухи, кизила, крепкий черный и зеленый чай). Можно есть запеченные яблоки. В период обострения исключаются даже вареные овощи и все молочные продукты (сметана, сыры, творог). В течение месяца после обострения нужно строго придерживаться диеты, переходя постепенно на Стол 4Б и 4В.

Стол 4Б назначается при улучшении. Режим питания остается таким же, но перечень разрешенных продуктов расширяется. Можно пробовать вводить в рацион тонкую вермишель, картофель, отварную тертую морковь, кабачки и цветную капусту, но в ограниченном количестве. Осторожно вводится сметана и кефир, а также небольшое количество сладких ягод. Диета назначается на 1,5 месяца до полной нормализации стула, затем рекомендуется Диета № 4В.

Стол 4В рекомендован в период выздоровления. В него включаются растительные жиры и новые продукты: капуста и зеленый горошек, свекла в небольшом количестве, арбуз, малина, клубника. Также увеличивается количество сливочного масла до 15 г. Блюда готовят в вареном виде или на пару, а также запекают в духовке, пищу дают преимущественно в неизмельченном виде.

В период стойкой ремиссии можно употреблять овощи в отварном виде, не содержащие большое количество клетчатки: брокколи, морковь, цветная капуста, кабачки, лук в блюдах. Мультивитаминные добавки помогут восполнить недостаток питательных веществ.

Такую диету применяют несколько месяцев, а когда состояние улучшится в рацион можно вводить не протертые вареные овощи, кусковое отварное мясо и рассыпчатые каши. Не протертые блюда должны постепенно вытеснять протертые. Возможен зигзагообразный переход на новый рацион: 2 дня в неделю употребляют новые блюда, а в остальные дни — привычная диета.

Подбор питания при этой болезни нелегкая задача и много зависит от выдержки и наблюдательности человека. Первое время для подбора продуктов целесообразно вести пищевой дневник, в который заносятся все продукты, употребляемые за день и реакция кишечника на них. Таким образом, можно составить индивидуальный рацион с блюдами и продуктами, которые хорошо переносятся.

При тяжелом течении заболевания, упорной диарее и истощении больных назначается парентеральное питание и энтеральное зондовое питание: альвезин, аминопептид, аминосол, козилат, вамин, гидролизат казеина, нутрихим, изокал. Такая диета показана при наличии кишечных свищей.

Когда следует обратиться к врачу

Симптоматика язвенной болезни Крона похожа на множество других патологий. Чтобы ее диагностировать, нужно комплексное разностороннее обследование. Заболевание чаще всего диагностируется таким специалистом, как гастроэнтеролог.

Обратиться к врачу следует при возникновении таких явлений:

• частая диарея, которая не проходит;
• непрекращающиеся болевые ощущения в области ЖКТ;
• стремительное похудение без объективных на то причин;
• следы крови в кале.

Во всех этих случаях необходимо записаться на прием к гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог проведет углубленную диагностику заболевания, назначит лечение, при необходимости даст направление на консультацию к другим специалистам.

Также будет проведен общий осмотр, назначены лабораторные и инструментальные исследования. В сложных случаях могут быть задействованы медики другой специализации. Например, возможно, будет нужна консультация инфекциониста, хирурга или колопроктолога. Все эти и многие другие специалисты работают в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга).

Разрешенные продукты

Диета №4В подходит для постоянного питания больных. В основе ее рациона:

• Супы на слабом бульоне с крупами (кроме пшенной), овощами и вермишелью. Из овощей чаще хорошо переносятся морковь, кабачки, тыква, картофель и цветная капуста, а при хорошей переносимости разрешаются капуста белокочанная, зеленый горошек, но в отварном виде.
• Хлеб пшеничный черствый, можно есть сухой бисквит и галетное печенье.
• Мясо выбирают нежирное (телятина, говядина, курица, индейка) и готовят паровые котлеты, фрикадели и мясо куском. Рыба также нежирная отварная, тушеная или запеченная в фольге без корочки.
• На гарниры можно пробовать морковь, картофель, тыкву, кабачки и цветную капусту. Готовить их отварными или паровыми в виде пюре, запеканок. Некоторые больные хорошо переносят спелые помидоры без кожицы.
• Блюда из круп (кроме перловой и пшенной) готовят хорошо разваренными, сначала протирают, а потом переходят на рассыпчатые каши, разрешается отварная вермишель. Можно употреблять детские растворимые каши на воде, которые полезны по своему составу, поскольку обогащены витаминами и минеральными веществами. В готовую кашу добавляют специализированную смесь для больных ВЗК (Нутрилон Пепти ТСЦ).
• Блюда из яиц (1-2 в день) — паровые омлеты и яйца всмятку.
• Молочные продукты исключаются, но при хорошей переносимости можно ограничено пить кефир и вводить свежеприготовленный творог, масло сливочное в блюда до 10 г на прием.
• Разрешены кисели и отвары из черники, черемухи, кизила, айвы, черной смородины, компоты с протертыми фруктами, желе, суфле из сладких ягод, печеные и протертые яблоки и груши, но все зависит от индивидуальной переносимости.
• Можно пить травяные чаи, настой шиповника, некрепкий чай, воду без газа до 1,5 л в день. Можно ввести разведенные свежие соки.

Таблица разрешенных продуктов

Полностью или частично ограниченные продукты

• В лечебном питании полностью исключены злаковые продукты (попкорн, хлебцы из злаков), хлеб с добавлением семечек, отруби, ржаной и цельнозерновой, поскольку они травмируют слизистую и вызывают вздутие.
• Свежий хлеб и выпечка, вызывающая брожение в кишечнике.
• Исключаются редис, лук, чеснок, щавель, репа, редька, шпинат, грибы.
• Кислые ягоды и фрукты, поскольку они содержат органические кислоты в большом количестве, которые усиливают моторику кишечника (клюква, крыжовник, лимоны, красная смородина, кислые яблоки, вишня).
• Ограничивается употребление крепких мясных и рыбных бульонов.
• Исключаются жирные сорта мяса, жирная рыба и консервы, любые колбасы. В период обострения исключаются ячневая, пшенная, перловая крупы, бобовые и макаронные изделия.
• Молоко и его продукты, поскольку у больных с воспалительными заболеваниями кишечника часто имеется непереносимость. Кроме того, многие авторы считают, что молочная продукция может вызывать болезнь Крона.
• Шоколад, варенье, сухофрукты, мед, сахар, газированные напитки, квас, алкоголь (особенно с газом, шампанское, пиво). Квас, какао и кофе с молоком усиливают перистальтику кишечника, а все напитки с газом вызывают вздутие. Необходимо ограничить употребление кофеина, который оказывает послабляющее действие.

Таблица запрещенных продуктов

Классификация

Несмотря на то, что болезнь Крона может поражать любые отделы пищеварительной системы, отмечается несколько наиболее частых локализаций:

• илеоколит (поражение подвздошной и толстой кишки) — 42% случаев;
• илеит (поражение подвздошной кишки) — 33%;
• колит (поражение толстой кишки) — около 20% случаев.

Дополнительно различают изолированное поражение тонкого кишечника, поражение анальной области и мультирегиональное воспаление с вовлечением верхних отделов ЖКТ (желудка и пр.) — 5%.

На сайте msdmanuals.com можно самостоятельно рассчитать степень активности болезни Крона, оценив наличие тех или иных симптомов и осложнений.

Меню (Режим питания)

Нужно помнить, что диету нужно соблюдать длительно и осторожно вводить новые продукты. При шестиразовом питании меню должно быть разнообразным и включать чередование блюд из курицы, рыбы, говядины и при нормальной переносимости творога, а также различных крупяных блюд. Можно ежедневно включать яйца. При стихании процесса добавить протертые овощи с малым содержанием клетчатки (тыква, кабачки, картофель).

Рецепты питания при болезни Крона

Приступая к приготовлению разных блюд, нужно знать некоторые правила и технологические приемы. Для диетического питания отварное мясо пропускается через мясорубку, а овощи протираются до состояния пюре. Рекомендуются протертые супы, в которых крупы варят до разваривания, протирают и снова кипятят. Каши варят дольше обычного, а чтобы сократить время приготовления, можно использовать молотую крупу или крупяную муку, смолов крупы в кофемолке.

Овощи и блюда из рубленой массы припускают в сотейнике под крышкой, с добавлением 1/3 жидкости. Сочные плоды припускают без жидкости (в собственном соку). Применяется варка паром при закрытой крышке, что уменьшает потери полезных веществ. Можно использовать для этого решетчатую подставку или сито.

Для уменьшения содержания экстрактивных веществ и белка рекомендуется вываривание. При варке крупного куска мяса, экстрактивные вещества и белки сохраняются, а бульон получается ненасыщенным. При запекании продукты варят до полуготовности, а затем запекают до образования легкой корочки. В блюда из мяса и овощей при запекании можно добавить соус, яйца, сметану.

Первые блюда

Прозрачный суп с фрикадельками

Суп готовится на воде. В кипящую воду опустить мелко порезанный картофель и морковь. Довести их до полуготовности, посолить и ввести фрикадельки из говяжьего (куриного фарша), добавить лавровый лист и довести до готовности.

Суп-пюре из картофеля, цветной капусты и моркови

Все овощи и репчатый лук отварить, слить отвар, а овощи взбить в блендере, оставив несколько целых соцветий капусты. Овощное пюре развести отваром из овощей, посолить и прокипятить. В готовый суп опустить целые соцветия капусты, добавить сливочное масло и сухарики.

Вторые блюда

Печёночное суфле

Печень освободить от пленок и перемолоть в кашицу в блендере, добавить перемолотый лук и кусочек мягкого сливочного масла. Взбить отдельно желтки и белки (до сильной пены). Поочередно ввести в печеночную массу, слегка посолить. Разложить по формочкам, можно в одну большую форму. Выпекать 30 минут при 200 градусах. На гарнир — паровая протертая морковь с нерафинированным подсолнечным маслом.

Запеканка из куриного фарша с кабачками

Можно использовать куриный или индюшиный фарш. Кабачки очистить, удалить семена, лук почистить и все пропустить через мясорубку. Смешать с готовым фаршем. Добавить яйца, посолить. Массу выложить в форму для запекания. Запекать 40 минут при температуре 180 градусов. При желании можно дополнить запеканку отварной измельченной в блендере морковью и рубленой зеленью.

Закуски

Икра из баклажанов (кабачков)

Баклажаны испечь в духовке, пропустить через мясорубку, сняв предварительно кожицу. Добавить слегка пассированный репчатый лук и помидоры (томатную пасту). Взбить в блендере, посолить и немного протушить.

Отзывы и результаты

Просматривая отзывы можно сделать вывод о том, что подбор продуктов питания при этой болезни нелегкая задача и много зависит от выдержки и наблюдательности человека. Первое время для подбора продуктов многие вели пищевой дневник, в который заносили все продукты, употребляемые за день и реакцию кишечника на них. Таким образом, составлялся индивидуальный рацион с блюдами и продуктами, которые хорошо переносятся.

Безусловно, лечебное питание положительно сказывается на состоянии желудочно-кишечного тракта. Устраняя из рациона запрещенные продукты, больные достигали уменьшения боли и частоты испражнений, вздутия и урчания в кишечнике. Многие постоянно строго соблюдают диету и лишь незначительно ее расширяют, если позволяет состояние здоровья.

• «… Болею давно, и сделала вывод, что исключать нужно те продукты, которые могут вызвать ухудшение или обострение. Для меня это: молоко цельное (но при этом хорошо переношу козье), мороженое, свежий ананас, шоколад, сникерсы и прочие сладости. В остальном в период ремиссии диету почти не соблюдаю. Единственное неизменно — утром овсянка на воде. Стараюсь употреблять натуральные продукты: хлеб пеку сама, кефир и творог делаю из козьего молока сама, ем домашнее масло сливочное, овощи со своего огорода. Правильное питание, очень важно при этом диагнозе, но ограничения нужно подбирать индивидуально»;
• «… Я стараюсь исключать изначально опасные продукты. Думаю, у каждого есть продукты, от которых хуже, но это индивидуально. Жареного ничего не употребляю. Мои обычные продукты — рис, картофель, гречка, нежирное мясо (чаще говядина) и печень (ела много, когда железа не хватало), пшеничную и кукурузную каши ем редко. Рыба легче переносится морская нежирная, а лосось трудно переваривается. Омлет делаю в микроволновке. Раз в неделю позволяю нежирный творог со сметаной — тоже хорошо переношу. Иногда бывают отклонения в виде вареной колбасы и сосисок, но редко. Пью только чай без сахара. Такая схема питания вполне устраивает»;
• «… Свое питание составляла сама, проходя через обострения и исключая непереносимые продукты. Разумеется, не ем жареного, копченого, холодного и острого. Только отварное мясо и тушеная рыба. Покупаю телятину и курицу. Каши в основном рисовая и гречневая, на завтрак овсяная, все долго развариваю и добавляю кусочек масла. С фруктами и овощами были долгие «мучения». Не получилось ввести ни яблоко, ни банан, ни в каком виде — сразу газообразование и наутро понос. С картошкой тоже вздутие обеспечено, поэтому отказалась вообще. Вареная морковь нормально проходит и совсем немного капусты. Также пришлось исключить кофе и шоколад, от которых было обострение с кровотечением. Из молочных продуктов позволяю творог (делаю сама) и сливочное масло. Пришлось отказаться от сладкого, убрала сахар вообще и газообразование стало значительно меньше. Пытаюсь питаться раздельно и пью фильтрованную воду».

Причины

Болезнь Крона (БК) развивается, когда иммунная система начинает атаковать собственные ткани организма — кишечник и другие органы пищеварения. При этом этом точная причина возникновения заболевания неизвестна. Выделяют несколько групп факторов, которые могут участвовать в процессе развития болезни:

• наследственные факторы (если болезнь Крона имеется у членов семьи, риск заболевания родственников повышается);
• генетические факторы (в частности, мутация гена NOD2, ответственного за синтез белков, участвующих в работе врожденного иммунитета);
• инфекции (предполагается влияние некоторых бактерий и вирусов на чрезмерную активацию иммунного ответа);
• иммунологические факторы (непосредственно, нарушения работы иммунитета).

Дополнительными факторами риска могут являться:

• возраст (болезнь Крона чаще проявляется до 30 лет);
• чрезмерный прием нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (НПВС), комбинированных оральных контрацептивов (КОК);
• курение;
• погрешности в диете.

Заразна ли болезнь Крона?

Болезнь Крона возникает из-за нарушения работы иммунной системы. Это не заразно. Однако при наличии заболевания у близких родственников возможно проявление заболевания по наследственному фактору.