Лимфофолликулярная гиперплазия (ЛФГ) – злокачественное или доброкачественное разрастание лимфоидной ткани слизистой оболочки. В большинстве случае лимфоидная гиперплазия обусловлена доброкачественными заболеваниями. Патология может обнаруживаться в органах эндокринной системы, но чаще встречается в пищеварительном тракте (в желудке, 12-перстной и подвздошной кишке). Диагноз подтверждается гистологическим исследованием удаленной лимфоидной ткани. Симптомы могут существенно различаться в зависимости от основного заболевания.
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) доброкачественные новообразования органов пищеварения обозначаются кодом, а новообразования желудка – D13.1.
Что такое лимфофолликулярная гиперплазия?
Обобщенными признаками лимфофолликулярной гиперплазии считаются – рост температуры, ощущение слабости, количественное увеличение лимфоцитов
Лимфоидная гиперплазия желудочно-кишечного тракта подразделяется на локальную (местную) и диффузную (рассеянную). При местной лимфоидной гиперплазии толстой кишки образуются видимые полипы. Диффузная лимфоидная гиперплазия – рассеянное доброкачественное новообразование; считается, что это общий ответ слизистых лимфоидных клеток на неизвестный раздражитель.
Узловая лимфоидная гиперплазия луковицы 12-перстной кишки характеризуется множественными отдельными слизистыми конкрециями. Наиболее частая причина злокачественной лимфофолликулярной гиперплазии кишечника или желудка – экстранодальная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны (мальтома, или MALT-лимфома).
Некоторые исследования показывают, что мальтома несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Никаких существенных расовых различий в распространенности болезни не выявлено; некоторые исследования показывают, что лимфофолликулярная гиперплазия подвздошной кишки несколько чаще встречается у белых людей, чем у чернокожих.
Симптомы
Симптомы ЛФГ сильно отличаются и зависят от основной причины. В некоторых случаях они также могут быть похожи на симптомы рака желудка. Однако некоторые пациенты чаще страдают от изжоги, тошноты, рвоты, поноса и метеоризма.
Длительная рвота и тошнота – признаки поздней стадии мальтомы. Если внезапно пропадает аппетит, появляется необъяснимый понос или дискомфорт в области желудка, рекомендуется обратиться к врачу. Мальтомы на ранних стадиях могут быть вылечены. Более поздние стадии болезни с трудом поддаются лечению.
Вначале пациенты ощущают слабость, страдают от потери аппетита, а иногда и от тошноты. Иногда возникает рассеянное ощущение давления в животе. Только на последней стадии, помимо ночного потоотделения, возникают боли в животе, лихорадка. Иногда уменьшается масса тела.
При ЛФГ кишечника возможны кишечные кровотечения.
Причины
Запустить болезнетворный механизм лимфофолликулярной гиперплазии могут сопутствующие проблемы – ожирение, нарушение функции печени
При инфекциях или воспалениях в организме усиливается работа иммунной системы: в лимфатических узлах ускоряется деление иммунных клеток – лимфоцитов. Основная функция лимфоузлов – фильтрация лимфы. Для обеспечения иммунных функций лимфоузлы значительно увеличиваются – это нормальный и здоровый признак повышенной активности иммунитета.
Лимфатический узел также может быть увеличен за счет роста злокачественных клеток. Как правило, лимфоузлы, пораженные онкологией, не вызывают боли при прикосновении и с трудом перемещаются, поскольку сливаются с окружающей тканью.
В стенке желудка находятся многочисленные лимфоузлы. Если они злокачественно увеличены, их называют желудочной лимфомой. Большинство желудочных лимфом являются злокачественными мальтомами, которые ограничены слизистой оболочкой желудка. MALT означает «связанная со слизистой оболочкой лимфатическая ткань».
Существуют первичные и вторичные желудочные лимфомы. Первичные составляют около 80% всех лимфом пищеварительного тракта. Они развиваются непосредственно из лимфоидных клеток слизистой оболочки желудка. Других заболеваний, которые бы способствовали развитию болезни, нет. Вторичные желудочные лимфомы развиваются в результате метастазирования опухолей, расположенных в других органах.
Подвздошная кишка составляет примерно 60% всей длины тонкой кишки и, таким образом, составляет у взрослых до 3 м. В подвздошной кишке содержится большое количество лимфоидных фолликулов, которые называются бляшками Пейера. Лимфофолликулярная гиперплазия подвздошной кишки возникает вследствие первичного или вторичного иммунодефицита, а также хронического воспалительного заболевания кишечника – болезни Крона.
Лимфоидная гиперплазия толстой кишки часто возникает в сочетании с полипозом. Лимфофолликулярная гиперплазия кишечника распространена у новорожденных и детей до 6 лет. Точная причина возникновения лимфоидной гиперплазии не установлена. Считается, что лимфоидная гиперплазия может быть ответной реакцией на различные раздражители (лекарства, пищевые компоненты).
Нодулярная лимфоидная гиперплазия (НЛГ)
Нодулярная лимфоидная гиперплазия (НЛГ) ― довольно редкое доброкачественное заболевание, характеризующееся множественными узелками в слизистой оболочке различных отделов желудочно-кишечной трубки: тонкой и толстой кишки, а также желудка.
Распространенность этого заболевания до конца неизвестна, оно достаточно часто встречается у детей до 10 лет, однако иногда может наблюдаться и у взрослых лиц.
Классификация НЛГ
Выделяют две формы заболевания:
1) Фокальная НЛГ ― представлена отдельными очагами, локализованными чаще всего в терминальном отделе подвздошной кишки, прямой кишке и других участках желудочно-кишечного тракта
2) Диффузная НЛГ ― для этой формы характерно вовлечение больших участков желудочно-кишечной трубки (например, вся тонкая кишка).
Этиопатогенез НЛГ
Патогенетические механизмы развития НЛГ до сих пор остаются неясными. Однако существуют несколько теорий, которые отличаются друг от друга в зависимости от того, имеется ли у пациента ассоциированное иммунодефицитное состояние или нет.
Так, если у пациента подтвержден иммунодефицит, то образование узелков в слизистой оболочке может быть результатом скопления предшественников плазматических клеток (неспособных к полноценному созреванию В-лимфоцитов).
НЛГ при отсутствии нарушений иммунодефицита может быть связана с иммунной стимуляцией лимфоидной ткани кишечника. Эта гипотеза предполагает наличие постоянных раздражителей (триггеров) в просвете желудочно-кишечной трубки, чаще всего инфекционного происхождения. Повторяющаяся стимуляция иммунных клеток может привести к возможной гиперплазии лимфоидных фолликулов. Такой механизм может объяснить нередкую ассоциацию лямблиоза и Helicobacter pylori с НЛГ (см.ниже).
Клинические проявления НЛГ
Зачастую НЛГ не имеет никаких симптомов и является случайной находкой во время эндоскопического исследования желудка, толстой и тонкой кишки. Однако некоторые исследователи связывают НЛГ с желудочно-кишечными симптомами, такими как хроническая диарея, боль в животе, желудочно-кишечное кровотечение (оккультное или явное, из прямой кишки) и кишечная непроходимость (очень редко). У части пациентов может отмечаться потеря белка и снижение массы тела.
Насколько велик вклад НЛГ в возникновение симптомов, до сих пор остается неясным. Является ли это состояние первопричиной жалоб или НЛГ ― всего лишь случайная находка у пациента с желудочно-кишечной симптоматикой? Вопросов больше, чем ответов.
Ассоциированные с НЛГ заболевания и состояния
Достаточно часто по сравнению с другими лицами НЛГ выявляется у пациентов с иммунодефицитами. Так, 20% больных, страдающих общим вариабельным иммунодефицитом (ОВИД), имеют НЛГ. ОВИД ― заболевание, характеризующееся снижением уровней иммуноглобулинов различных субклассов (G, A, M), нарушенным иммунным ответом из-за снижения выработки антител. Пациенты часто страдают рецидивирующими бактериальными инфекциями дыхательных путей, аутоиммунными заболеваниями и имеют повышенный риск развития онкологических патологий. НЛГ при ОВИД обычно генерализованная, с вовлечением всей тонкой кишки.
НЛГ нередко ассоциирована с селективным дефицитом IgA, который выявляется у 1 из 300-700 лиц европеоидной расы. У таких людей отмечается снижение уровня IgA в крови ниже 0,7 г/л при нормальных или даже повышенных уровнях других иммуноглобулинов. Большинство лиц с селективным дефицитом IgA бессимптомны, однако у части из них встречаются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, аутоиммунные заболевания, аллергии и желудочно-кишечные патологии (целиакия, НЛГ).
НЛГ может быть ассоциирована с лямблиозом как у лиц с нормальным иммунным ответом, так и с иммунодефицитом. Триада НЛГ + лямблиоз + снижение уровня гамма-глобулинов известна как синдром Германа (англ. Herman’s syndrome).
Инфекция Helicobacter pylori может быть причиной развития НЛГ с вовлечением желудка и 12-перстной кишки.
НЛГ также нередко встречается у лиц с ВИЧ-инфекцией, может быть ассоциирована с семейным аденоматозом толстой кишки и синдромом Гарднера.
Существуют данные о возможной ассоциации синдрома раздраженного кишечника (СРК) с НЛГ. При этом рядом авторов НЛГ рассматривается как проявление малоактивного воспаления в слизистой оболочке толстой кишке у пациентов с СРК.
Осложнения НЛГ
НЛГ ― заболевание доброкачественное, и крайне редко приводит к развитию осложнений. Однако описаны случаи кишечной непроходимости у лиц с распространенным процессом в тонкой кишке, а также кишечных кровотечений..
Известно, что у лиц с НЛГ повышается риск лимфопролиферативных заболеваний (лимфомы), однако точный риск не установлен.
Диагностика НЛГ
Существует два основных метода диагностики НЛГ:
1) Эндоскопический ― выявление узелков различных размеров (2-10 мм, в среднем 5 мм) на слизистой оболочке желудка, тонкой кишки, толстой/прямой кишки. Такие узелки (чаще всего в виде выступающих папул) могут быть обнаружены при гастроскопии (ЭГДС), колоноскопии, энтероскопии или капсульной эндоскопии.
На фото ― НЛГ в 12-перстной кишке.
2) Гистологический метод ― выявление в слизистой оболочке и в поверхностной части подслизистого слоя увеличенных (гиперплазированных) лимфоидных фолликулов, которые обычно формируют группы, и могут практически сливаться между собой.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ЛНГ проводится с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома тонкой кишки, желудка). При локализации НЛГ в толстой кишке ее элементы (узелки) могут напоминать аденоматозные полипы.
Важно помнить, что у некоторых пациентов при проведении илеоколоноскопии в подвздошной кишке могут также выявляться лимфоидные фолликулы. В этой зоне концентрация лимфоидных фолликулов максимальная по сравнению с другими отделами кишечной трубки. При этом в отличие от НЛГ узелки (те самые лимфоидные фолликулы) небольших размеров (1-3 мм, реже больше), они располагаются отдельно друг от друга, не сливаясь, между ними видны участки нормальной слизистой. Эти изменения не следует рассматривать как патологию, они ― вариант нормы.
Лечение НЛГ
Сама по себе ЛНГ не требует лечения. В случае, если имеются ассоциированные заболевания (лямблиоз, инфекция Helicobacter pylori), следует провести терапию, направленную на удалению возбудителя.
Прогноз НЛГ
Прогноз НЛГ в целом благоприятный, в большинстве случаев требуется лишь динамическое наблюдение за пациентом.
Диагностика
Осмотры позволяют определить уровень распространения новообразований, а эндоскопия – получить необходимый пример тканей для проведения биопсии с целью получения информации о наличие или отсутствии гистологии
Вначале проводится физический осмотр пациента и собирается анамнез. Методы визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография) не помогают точно визуализировать ЛФГ, но могут быть полезны для подтверждения диагноза.
Гастроэндоскопия может выявить местные изменения слизистой оболочки желудка.
Колоноскопию и ректороманоскопию используют для выявления лимфофолликулярных гиперплазий кишечника.
Признаки поражения костного мозга можно выявить путем гистологического исследования. Гистологически лимфофолликулярная гиперплазия слизистой оболочки желудка характеризуется большим количеством иммунокомпетентных клеток в пластинчатой прослойке слизистого слоя.
Цитогенетические исследования могут выявить хромосомные аномалии в злокачественных клетках. Наиболее распространенными аномалиями являются трисомия 3, t (11; 18) и, реже, t (1; 4).
Причины образования полипов
Причинами образования полипов в 12-перстной кишке могут быть:
- воспаление слизистой 12-перстной кишки,
- повышенная кислотность желудочного сока,
- патология со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы,
- инфекция в верхних отделах желудочно-кишечного тракта – хеликобактериоз желудка и 12-перстной кишки, лямблиоз 12-перстной кишки и др.,
- нарушения микрофлоры кишечника (микробиома), привычные запоры,
- хронические заболевания желудочно-кишечного тракта,
- низкая физическая активность, избыточная масса тела,
- избыток в питании жирной, жареной, соленой, и копченой пищи,
- прием препаратов (например, противовоспалительных нестероидных препаратов и др.)
Классификация
В медицине выделяют доброкачественные и злокачественные формы ЛФГ.
Менее 45% лимфофолликулярных гиперплазий желудка являются доброкачественными. В большинстве случаев они являются результатом прошлого, долгосрочного инфицирования слизистой оболочки желудка хеликобактер пилори.
Определение стадии мальтомы проводится в соответствии с адаптированной Международной группой исследования экстранодальных лимфом классификацией Анн-Арбор. Выделяют 4 основные стадии развития мальтомы. На I и II стадиях наблюдается вовлечение отдаленных и ближайших лимфоузлов. III и IV стадии характеризуются вовлечением соседних органов и тканей, а также лимфоузлов с двух сторон диафрагмы.
Лечение
Не стоит пытаться вылечить заболевание самостоятельно, при обнаружении первых сигналов о надвигающейся болезни необходимо обратиться к гастроэнтерологу за консультацией
Доброкачественная лимфофолликулярная гиперплазия лечения не требует.
Если злокачественное разрастание лимфоидной ткани желудка диагностируется на ранней стадии, антибактериальная терапия может помочь устранить хеликобактер пилори.
Большинство лимфофолликулярных гиперплазий антрального отдела желудка реагируют на современные методы лечения – радиотерапию и химиотерапию.
На поздних стадиях может помочь хирургическое вмешательство, при котором удаляется только пораженная часть или весь желудок. Полное удаление желудка называется гастрэктомией.
Опухоли, которые ограничены внутренним слоем стенки желудка (слизистая оболочка), могут быть удалены в ходе гастроскопии. В этом случае удаляется только часть опухоли и непосредственно соседняя ткань. При глубоких вросших опухолях необходимо удалить часть или весь желудок, включая окружающие лимфатические узлы, селезенку и часть поджелудочной железы. Чтобы восстановить прохождение пищи, остальная часть желудка или конец пищевода соединяется с тонкой кишкой.
Дополнительная химиотерапия (проводится как до, так и после операции) может улучшить шансы на выживание пациентов с местными развитыми опухолями, имеющими повышенный риск рецидива.
Если опухоль распространилась на брюшную полость (перитонеальный карциноматоз), жизнь пациента может быть продлена путем хирургического удаления пораженной перитонеальной мембраны в сочетании с так называемой гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией.
Если опухоль не может быть полностью удалена, хирургическое вмешательство не проводят. В этом случае лечение препаратами (химиотерапия, возможно, в сочетании с другими лекарствами) может облегчить симптомы, продлить и улучшить качество жизни.
Если желудок сильно сжат опухолью, вставка пластиковой или металлической трубки (так называемый стент) может помочь нормально принимать пищу.
Многие пациенты страдают от проблем с пищеварением после операции.
Что такое полип
Эта проблема беспокоит многих людей, у которых выявляются полипы в разных отделах желудочно-кишечного тракта. В медицинской практике гастроэнтеролога наиболее часто встречаются полипы желудка, толстой кишки, реже пищевода и крайне редко полипы 12-перстной кишки.
Полип – любое образование на слизистой оболочке 12-перстной кишки, выступающее в просвет кишки и связанное со стенкой ножкой или «стеблем», идущим от поверхности стенки кишки, или широким основанием. Тело полипа образовано частицами эпителия и имеет множественные кровеносные сосуды.
Полипы образуются на постоянно воспаленной слизистой 12-перстной кишки, что вызывает нарушение восстановления (регенерацию) слизистой оболочки и образованию «лишней» ткани (полипа). Полипы различают воспалительные (гиперпластические), они вырастают из обычной слизистой оболочки кишки и никогда не переходят в злокачественные. Гиперпластические (воспалительные) полипы могут исчезнуть – уходит воспаление – уходит полип. Размеры полипов минимальные от 5 до 20 мм, большие – более 20 мм.
Полипы по своей природе относятся к доброкачественным опухолям — безопасным состояниям, но в 25% имеется риск злокачественного перерождения «истинных» полипов. Характер полипа уточняется при взятии биопсии.
В 12-перстной кишке чаще наблюдаются доброкачественные опухоли, развивающиеся из гладкой мышечной ткани, очень редко липомы из жировой ткани, фибромы из соединительной ткани, лимфоангиомы из лимфатической ткани, гемангиомы из кровеносных сосудов.
Чаще наблюдаются одиночные полипы 12-перстной кишки, но может быть и несколько полипов, и тогда можно говорить о «полипозе» 12-перстной кишки. Полипы 12-перстной кишки обладают медленным ростом и небольшими размерами на ранних стадиях развития.
Полипы 12-перстной кишки являются редким явлением в настоящее время, но встречаются в любом возрасте.
Прогноз
Прогноз зависит от степени опухоли; 5-летняя выживаемость у пациентов с ранней стадией вялотекущей мальтомы составляет 50%. На поздних стадиях прогноз неблагоприятный; пятилетняя выживаемость составляет 25%.
Раннее начало лечения помогает существенно продлить жизнь пациентам с лимфофолликулярной гиперплазией.
Пациентам запрещено заниматься самолечением, поскольку неправильная терапия может усугубить состояние болезни. Народные методы разрешено использовать только после консультации с врачом, поскольку некоторые средства могут вызывать серьезные побочные эффекты и взаимодействовать с химиотерапевтическими препаратами.
