Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Под воздействием агрессивной соляной кислоты и ферментов, находящихся в содержимом желудка и дуоденума, на слизистую отдаленного участка пищевода в нем возникает воспаление, вероятно возникновение эрозий, приводящих к нарушению прохождения пищи.

Основным диагностическим критерием гастроэзофагеальной болезни является изжога или кислая регургитация. Считается, что наличие изжоги с периодичностью 1 и больше раз в течении недели за последние 12 месяцев является клиническим критерием диагноза ГЭРБ.

Причины гастроэзофагеальной болезни

Единичные забросы в пищевод содержимого желудка могут встречаться практически у всех людей. О болезни говорят тогда, когда рефлюксы становятся частыми и продолжительными, сопровождаются клиническими симптомами и или повреждением слизистой пищевода. В развитии заболевания играют роль ряд факторов.

Основную роль играет расстройство функции нижнего сфинктера пищевода из-за снижения его тонуса. Другой причиной может быть анатомическое изменение пищеводно-желудочного перехода, возникающее при появлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Возникновению рефлюкса также способствует переполнение желудка пищей и нарушение моторики желудка. Кроме этого развитию данного заболевания могут способствовать следующие состояния:

заболевания желудка и дуоденума, такие как хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, гастро- и дуоденостаз, замедляющие опорожнение желудка и передвижение пищевых масс в кишечник;
нарушения вегетативной нервной регуляции;
нарушение режима и качества питания, переедание, злоупотребление жирной пищей;
избыточная масса тела;
прием некоторых лекарственных препаратов;
пищевая аллергия;
курение, чрезмерное употребление алкоголя;
наличие очагов хронической инфекции;
стрессы;
чрезмерные физические нагрузки;
запоры;
длительное нахождение в наклонном положении;
беременность;

Осложнения

Результатом попадания агрессивного содержимого в пищевод может быть повреждение слизистой пищевода, из-за регулярного воздействия агрессивной среды развивается воспалительный процесс, что ведет к появлению рефлюкс-эзофагита — воспалению нижних отделов пищевода. При отсутствии лечения возможно образование язвы — повреждение пищеводной стенки до подслизистого слоя. В тяжелых случаях существует риск кровотечения. После заживления язвенного дефекта могут оставаться рубцы, которые способны стать причиной стриктуры. Результатом ухудшения проходимости пищевода будет дисфагия в сочетании с изжогой, что лишь усугубляет ситуацию.

Одним из тяжелых осложнений является синдром пищевода Барретта, при котором плоскоклеточный эпителий в пищеводе замещается на цилиндрический желудочный — метаплазия, при этом вероятность перерождения в рак возрастает в 30-40 раз.

Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Согласно современным представлениям выделяют три формы заболевания:

эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, проявляющаяся изжогами без эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода.
эндскопически позитивная (эрозивная) рефлюксная болезнь с прогрессирующим течением и возможным развитием осложнений в виде язв, кровотечений, стриктур.
пищевод Барретта состояние, при котором происходят необратимые изменения слизистой оболочки пищевода, с высоким риском дальнейшего злокачественного перерождения.

Клинические симптомы ГЭРБ

Клинические симптомы ГЭРБ делятся на пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы

Изжога «чувство жжения, восходящее из желудка или нижней части грудной клетки к шее». При выраженной изжоге возможно распространение этого чувства в боковые отделы груди и в область шеи, достигая нижней челюсти. Изжога может сопровождаться ощущением «подкатывания к горлу теплой волны», связанным с забросом желудочного содержимого. Изжога может появляться или усиливаться при наклонении вперед, сильном напряжении, лежачей позе и вслед за приемом пищи. В положении стоя, проглатывании слюны, нескольких глотков воды или приеме антацидов ее интенсивность может уменьшаться.

Регургитация (или срыгивание) пассивное движение содержимого желудка в пищевод и затем в ротовую полость. Нередко сопровождается чувством кислоты или горького вкуса во рту. Провоцируется или обостряется горизонтальным положением тела, наклоном туловища или увеличением внутрибрюшного давления. Срыгивание может приводить к забросу содержимого в легочные пути (аспирации) и вести к развитию ларингита, кашля, приступа удушья и пневмонии. Отрыжка это один из вариантов регургитации. Основным компонентом является не желудочной содержимое, а воздух. Она также может быть горькой или кислой. Дисфагия ощущение «застревания» пищи при проглатывании и прохождении пищевода. На начальных этапах заболевания дисфагия возникает из-за нарушения моторной функции пищевода и носит перемежающийся характер. В запущенных случаях при стриктуре пищевода дисфагия становиться стойкой.

Также к признакам заболевания относят боль и чувство дискомфорта в районе эпигастрия, боли в грудной клетке, за грудиной.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Симптомы заболеваний соседних органов, которые могут быть спровоцированы рефлюксом:

Кардиальные симптомы (боли в левой половине грудной клетки, отклонения сердечного ритма) могут быть спровоцированы рефлюксом, гипермоторикой пищевода. В отличие от стенокардии эти боли имеют несколько особенностей носят жгучий оттенок, имеют загрудинную локализацию без иррадиации, обусловлены приемом пищи, появляются при перемене положения тела и спадают после употребления препаратов, снижающих кислотность.
Легочные проявления (кашель, приступы удушья) связаны с раздражением вагуса и появлением бронхоспазма или с попаданием содержимого желудка в бронхи при срыгивании и развитием хронического бронхита, повторных пневмоний, бронхиальной астмы и фиброза легочной ткани.
ЛОР-проявления (осиплость и срывы голоса, дисфония,боли в горле, шее, гиперсаливация) связаны с воспалением задней стенки гортани, глотки, развитием хронического ларингита, фарингита.
Стоматологические проявления (жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, кариес) вызваны окислением слюны в полости рта, повреждением слизистой и деминерализации зубной эмали.
Желудочные (быстрое насыщение, переполнение, распирание желудка, тошнота, вздутие живота, метеоризм.

Публикации в СМИ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — развитие воспалительного поражения дистальной части пищевода и/или характерных симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь —эндоскопические выявляют рефлюкс-эзофагит. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — эндоскопических проявлений эзофагита нет.

Частота. Симптомы ГЭРБ выявляют почти у половины взрослого населения, эндоскопические признаки — более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Берретта развивается у 20% больных рефлюкс-эзофагитом (0,4% населения).

Этиология • Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него: •• Ваготомия •• Резекция кардиального отдела желудка •• Эзофагогастростомия •• Резекция желудка •• Гастрэктомия • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • Пилороспазм или пилородуоденальный стеноз • Склеродермия • Экзогенные интоксикации: •• Курение •• Алкоголь • Беременность • ЛС, способные снижать тонус НПС: •• Антихолинергические препараты •• Агонисты b2-адренорецепторов и теофиллин •• Блокаторы кальциевых каналов и нитраты • Недостаточность кардиального сфинктера при ожирении.

Патогенез. Желудочно-пищеводный рефлюкс вследствие дисфункции НПС. Варианты и причины дисфункции НПС: • сниженный тонус НСП в покое • продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НПС • транзиторное увеличение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника) • задержка опорожнения желудка • изменения перистальтики пищевода • расширение желудка • ослабление механических факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиально-пищеводный угол Хиса) • короткий пищевод.

Патологическая анатомия • Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода: •• ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию) •• диффузные •• сливные, циркулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода • В лёгких случаях — умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки • При тяжёлом течении — эрозии, язвы, рубцы, укорочение пищевода, цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язва Берретта), продольное сморщивание пищевода (синдром Берретта) • В 8–10% случаев язвы малигнизируются.

Классификация рефлюкс-эзофагита • Степень А — одно (или более) поражение слизистой оболочки менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки • Степень В — одно (или более) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки • Степень С — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода • Степень D — одно (или более) поражение слизистой оболочки, распространяется на 75% и более окружности пищевода.

Клиническая картина • Изжога — наиболее характерный симптом (83% больных), появляется в результате длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приёме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении • Отрыжка усиливается после еды, приёма газированных напитков • Срыгивание пищи усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации • Дисфагия перемежающегося характера, что связано с гипермоторной дискинезией пищевода • Боли в надчревье (в проекции мечевидного отростка) или за грудиной — появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонах туловища, в горизонтальном положении • Реже возникает одинофагия, ощущение кома в горле при глотании, боль в ухе и нижней челюсти, боли в грудной клетке, которые могут провоцироваться физической нагрузкой • Внепищеводные проявления ГЭРБ — хронический кашель, пневмония, дисфония, бронхообструкция, эрозии зубов и т.д. — обусловлены попаданием желудочного содержимого на соседние органы и вагусным рефлексом между пищеводом и лёгкими.

Диагностика • Рентгенологическое исследование лёжа на спине или в вертикальном положении при сильном наклоне пациента кпереди: заброс сульфата бария в дистальные отделы пищевода, рентгенологическая картина эзофагита • Эндоскопическое исследование с биопсией: рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности, пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, истинное укорочение пищевода, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод. В случае эндоскопически негативной ГЭРБ — признаков эзофагита нет • Эзофаготонокимография (манометрия) — снижение экспираторного давления сфинктера, деструктуризация сфинктера, увеличение количества транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений грудного отдела пищевода • Суточная рН-метрия — основной метод диагностики ГЭРБ и контроля эффективности лечения. Рекомендуют оценивать: общее время сниженной кислотности с рН<4 (наиболее значимый критерий) в положении стоя и лёжа; общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 мин; длительность наиболее продолжительного рефлюкса • Билиметрию проводят для выявления щелочных (жёлчных) рефлюксов • Сцинтиграфия показана для выявления моторно-эвакуаторных нарушений пищевода • Омепразоловый тест — клинические симптомы ГЭРБ значительно уменьшаются в течение 3–5 дней ежедневного приёма 40 мг омепразола • Тест Бернстайна — при наличии ГЭРБ введение 0,1 N р-ра HCl в пищевод приводит к появлению клинической симптоматики, в т.ч. и в случае эндоскопически негативной ГЭРБ.

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозные мероприятия • Изменение образа жизни •• Прекращение курения •• Нормализация массы тела •• Подъём головного конца кровати •• Избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы с наклоном туловища, ношения тугих поясов, ремней • Нежелателен приём ЛС, снижающих тонус НПС (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты) • Диета: ограничение продуктов, усиливающих газообразование, острой, очень горячей или холодной пищи; избегать приёма алкоголя, продуктов, снижающих тонус НПС (лук, чеснок, перец, кофе, шоколад и др.); избегать переедания, последний приём пищи — не позднее, чем за 3–4 часа до сна.

Лекарственную терапию проводят не менее 8–12 нед с последующей поддерживающей терапией в течение 6–12 мес • Антациды и алгинаты •• Назначают обычно через 1,5–2 ч после еды и на ночь •• Эффективны в лечении выраженных умеренно и нечастых симптомов • Прокинетики — домперидон, метоклопромид, цизаприд по 10 мг 4 р/сут • Ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол) в обычной или двойной дозировке. В случае тяжёлого эзофагита обычно требуется назначение их в сочетании с прокинетиками.

Хирургическое лечение • Показания к оперативному лечению •• Осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения, пищевод Берретта) •• Неэффективность медикаментозной терапии у молодых пациентов •• Сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерной к адекватной антирефлюксной терапии • Антирефлюксные операции, например фундопликация по Ниссену.

Осложнения • Доброкачественная стриктура пищевода • Изъязвление пищевода • Кровотечение от скрытого до профузного из изъязвлённой слизистой оболочки пищевода • Рубцовые изменения пищевода, вплоть до его укорочения и стеноза • Ларингоспазм • Лёгочная аспирация • Пищевод Берретта.

Сокращения. ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; НПС — нижний пищеводный сфинктер

МКБ-10 • K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

Приложение • Синдром Берретта — хроническая пептическая язва нижнего отдела пищевода с эпителием, напоминающим эпителий слизистой оболочки кардии; стриктура пищевода, чаще развивается в результате гастроэзофагеального рефлюкса « Берретта пищевод • Пищевод Берретта — осложнение ГЭРБ в виде метаплазии слизистой оболочке дистального отдела пищевода в тонкокишечный эпителий. Пищевод Берретта считают предраковым состоянием • Кольца Шатцки — перепонки слизистой оболочки в нижней трети пищевода, суживающие или закрывающие его просвет, неизвестной этиологии; заболевание чаще встречается у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом. Диагностика — рентгеноконтрастное исследование с использованием сульфата бария подтверждает диагноз при выявлении констрикции в нижней части пищевода. Лечение — дилатация пищевода и антирефлюксная операция. Течение хроническое, прогрессирующее. Синоним. Синдром кольца в нижней части пищевода. МКБ-10. Q39.4 Пищеводная перепонка.

Варианты течения рефлюксной болезни

Классический вариант заболевания проявляется сочетанием изжоги, частота и интенсивность которой совпадает с интенсивностью воспаления и регургитации. Чаще обострения возникают 1-2 раза в год, но может встречаться и редко рецидивирующий вариант течения болезни с обострениями 1 раз в 2-3 года.

К осложнениям ГЭРБ относят эрозивно-язвенный вариант болезни, потому что на его фоне возникают кровотечения и перфорации пищевода. ссужение пищевода также являются тяжелыми осложнениями ГЭРБ.

Особенности ГЭРБ у молодых

У молодых людей (до 30 лет) в клинической картине преобладают боли и дисфагия. Причем развитие заболевания часто сочетается с нарушением функции вегетативной нервной системы.

Особенности ГЭРБ у пожилых людей

У пожилых людей наоборот чаще имеет место бессимптомное или малосимптомное течение болезни. Среди жалоб преобладает изжога, к которой по мере прогрессирования забоелвания присоединяются боли при прохождении пищи по пищеводу. Иногда подобные загрудинные боли напоминают боли при ишемической болезни сердца.

Особенности ГЭРБ у людей с ожирением

У большинства людей с повышенной массой тела на первый план выходят жалобы на дисфагию, только у трети бывают боли за грудиной и менее чем у четверти возникает изжога. связано это с тем, что на фоне ожирения нарушается моторно-эвакуаторная функция желудка и снижается желудочная секреция.

Особенности ГЭРБ у людей с ожирением

ГЭРБ и бронхиальная астма оказывают выраженное взаимно отягощающее влияние. Раздражение слизистой пищевода кислым желудочным содержимым вызывает бронхоспазм, а микроаспирация соляной кислоты в дыхательные пути может еще ухудшить ситуацию. Наличие бронхиальной астмы в свою очередь приводит к снижению тонуса пищевода и более частому возникновению регургитации и изжоги. Поэтому такое взаимное отягощающее влияние требует более интенсивного лечения обоих заболеваний.

Особенности ГЭРБ у людей с ожирением

Выделение такого сочетания болезней в отдельный вариант связано с тем что существует лекарственное взаимодействие у блокаторов желудочной секреции и антиагрегантных/ антикоагулянтных препаратов. В результате этого взаимодействия лекарственный эффект может снижаться, что сразу ухудшает течение ишемической болезни.

Диагностика и лечение

Для выявления болезни оценивается клиническая картина и проводятся некоторые диагностические процедуры: рентген пищевода и желудка; суточное рН-мониторирование внутри пищевода; эзофагогастроскопия с гистологией биоптата и хромоскопией (обнаружением поверхностных нарушений слизистой пищевода).

Основная задача лечения ГЭРБ — максимальное облегчение признаков недуга, восстановление качественной жизни, устранение рефлюкса, заживление воспаленной слизистой пищевода, предотвращение осложнений и повторов заболевания. Консервативная терапия ГЭРБ подразумевает соблюдение больным диетического питания и режима дня; а также применение специальных лекарственных средств (антациды, блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы, прокинетики), позволяющих нормализовать правильную работу желудочно-кишечного тракта.

Информацию для Вас подготовила:

Молодкина Олеся Анатольевна

— врач-гастроэнтеролог, ведущий специалист клиники, к.м.н. Ведет прием в корпусе клиники на Усачева.

Осложнения ГЭРБ

Наиболее частым осложнением является эрозивно-язвенной поражение пищевода. В свою очередь течение язв пищевода может осложниться развитием кровотечения, перфорацией язвы или формированием стриктуры (рубцового сужения) пищевода.

Кроме того, процесс заживления язв пищевода может произойти путем замещения поврежденного участка эпителием кишечного типа, т. н. «кишечная неоплазия», т.е. приводить к возникновению пищевода Барретта. Пищевод Барретта заболевание, при котором происходит изменение структуры эпителия пищевода, и он замещается клетками, нехарактерными для слизистой этого отдела. Выделяют несколько вариантов такого замещения: переходным эпителием, эпителием желудка и кишечным эпителием. Неблагоприятным с прогностической точки зрения является именно последний вариант, поскольку замещение эпителием кишечного типа («кишечная метаплазия») является фактором риска развития рака пищевода.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Основная диагностика ГЭРБ основана на характерных жалобах, беспокоящих больного. Дополнительные методы обследования необходимы для определения стадии болезни, выявления ее осложнений и планирования лечения.

Эндоскопическое исследование гастроэзофагеальной болезни

ФГДС является основным методом подтверждающим наличие эзофагита, выявления или исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сочетанного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Биопсия из пищевода позволяет подтвердить наличие пищевода Барретта и оценить степень риска развития злокачественной опухоли.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Возможно хирургическое и консервативное лечение гастроэзофагеальной болезни исходя из вида паталогических превращений в пищеводе. Консервативное лечение направлено на устранение проявлений заболевания, предотвращение забросов содержимого желудка в пищевод, лечение воспаления и включает в себя применение медикаментов и диету.

Одним из важных условий успешного лечения является коррекция питания и изменение образа жизни.При этом важен как характер пищи, так и ее объем, и режим питания:

Необходимо избегать продуктов,оказывающих раздражающее действие на пищевод или увеличивающих образование газов.
Необходима коррекция объема пищи, отказ от приема пищи перед сном или ночью.
Очень важен отказ от курения, снижение массы тела, отказ от тесной одежды, поясов, корсетов, поднимающих внутрибрюшное давление.

Авторская методика модифицированной фундопликации

При оперировании я использую парциальную фундопликацию по Тупе на 270 градусов, при которой для предупреждения заброса содержимого желудка в пищевод создается манжета из стенки желудка. Благодаря усовершенствованной методике, на которую получен патент, функционирование сфинктера между желудком и пищеводом остается ненарушенным, при этом рвотный рефлекс и отрыжка — защитные функции — также сохранены.

Оперативное вмешательство выполняется методом лапароскопии, при этом используется качественное эндоскопическое оборудование, что позволяет выполнять все манипуляции с максимальной точностью, без риска повредить расположенные в этой зоне структуры: сосуды, фасциальные пространства, блуждающий нерв. При проведении лапароскопической операции я создаю функциональный клапан между желудком и пищеводом, что позволяет пациенту в дальнейшем обходиться без медикаментов. Благодаря тому, что все манипуляции выполняются через 3-4 небольших разреза, гарантирован отличный косметический результат, поскольку после заживления следы от разрезов станут практически незаметны.

При выделении желудка и пищевода я использую аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure», благодаря которому сосуды удается «заваривать», не повредив окружающие ткани. Применение рассасывающегося шовного материала последнего поколения и противоспаечных барьеров позволяет проводить операцию быстро и качественно.

При наличии нескольких заболеваний, требующих хирургического лечения, в нашей клинике пациент может рассчитывать на проведение симультанной операции. Вместо нескольких вмешательств, интервал между которыми должен составлять 5-6 недель, у нас оперируемый в ходе одной анестезии может избавиться сразу от ряда заболеваний.

Пациенты выписываются, как правило, на 1-3 день, а через 2-3 недели уже возвращаются к привычным занятиям. Первые два месяца придется придерживаться строгой диеты, в следующие полгода рацион постепенно расширяется. В дальнейшем человек, прошедший лечение в нашей клинике, сможет обходиться и без медикаментов, и без соблюдения строгой диеты. Количество рецидивов в течение первого года нам удалось снизить до 2%, через пять лет после проведенной операции этот показатель не превышает 4%.

Мною проведено более 2000 операций на желудке и пищеводе, накопленный опыт обобщен в трех монографиях и более чем в 50 публикациях научного направления, которые можно найти в профессиональных рецензируемых изданиях, выпускаемых в нашей стране и за рубежом.