Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, ГИСТ) появились чуть больше 20 лет назад, когда усовершенствовали электронный микроскоп, их выделили из компании разнообразных лейомиом. ГИСТ — русскоязычная аббревиатура с английского. Это опухоли зрелого возраста, до 40 лет они встречаются очень редко, преобладают мужчины в середине седьмого десятка жизни. Предполагается, что заболеваемость не растет, просто диагностика стала лучше.
Причины и факторы риска ГИСО
Одной из основных причин развития заболевания является наследственная предрасположенность. Некоторые ученые указывают на связь между видом генетической мутации и уровнем локализации неоплазии.
Гастроинтестинальные опухоли кишечника образуются, когда нарушается работа клеток гладкомышечной ткани. Это происходит вследствие мутации генов и приводит к злокачественному перерождению собственных здоровых клеток и их аномальному разрастанию. Провоцировать генные мутации могут следующие факторы риска:
- хронический стресс, нервное перенапряжение;
- пониженный иммунитет;
- табакокурение, злоупотребление алкоголем;
- неправильное питание;
- воздействие радиации;
- наличие хронических заболеваний органов пищеварения и ряд других.
Патогенез заболевания
В качестве источника ГИСО рассматриваются интерстициальные клетки Кахаля или соответствующие клетки-предшественники. 60–70% ГИСО представляют собой веретеноклеточные опухоли, 20–30% — эпителиальные или смешанные опухоли. Основным иммунногистохимическим признаком ГИСО является экспрессия KIT [CD117] и DOC-1, подтверждаемая в 95% опухолей.
Мутации KIT-гена определяются в 80–85% всех ГИСО. В около 10–15% случаев определяются мутации рецепторов PDGF альфа. В оставшихся 10% мутации не подтверждаются.
Наследственная предрасположенность наблюдается в очень редких случаях.
Факторы риска
До сегодняшнего дня прямых факторов риска развития ГИСО не выявлено.
Симптомы GIST
В 20% случаев ГИСО брюшной полости обнаруживают случайно, при проведении планового обследования или диагностики других патологий. В течение долгого времени заболевание протекает бессимптомно и никак не проявляет себя даже, когда опухоль уже довольно большая. 50% случаев GIST диагностируют на поздних стадиях развития в связи с отсутствием специфических симптомов и трудностью гистологической верификации опухоли Источник: Якубов Ю.К. Гастроинтестинальная стромальная опухоль. Клинические наблюдения / Ю.К. Якубов [и др.] // Norwegian Journal of Development of the International Science. — 2021. — № 69. — С. 25-34..
Основная причина отсутствия симптомов – подслизистый рост новообразования, когда опухоль распластывается в стенке внутреннего органа и выбухает в брюшную полость. К моменту выявления образования примерно у каждого третьего пациента уже имеются метастазы в печени, брюшине, иногда в легких. Никаких специфических симптомов при этом нет. Клиника похожа на картину других заболеваний желудочно-кишечного тракта.
К наиболее частым клиническим проявлениям относятся боль в животе без четкой локализации (20–50%), острые кровотечения из различных отделов ЖКТ (50%) и кишечная непроходимость (10–30%). В спектре симптомов также увеличение в объеме живота, слабость, анемия, чувство быстрого насыщения, потеря массы тела, тошнота, рвота, пальпируемые опухолевые массы Источник: Корнилова А.Г. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: что нового в терапии? / А.Г. Корнилова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. — 2015. — № 2. — С. 81-87..
От появления первых неприятных симптомов до выявления опухоли обычно проходит около полугода.
Боли бывают не у всех. Они несильные, ноющие, клинической картины «острого живота» не наблюдается. ГИСТ не прорастает в соседние органы, как другие виды рака, а просто оттесняет их с анатомического места. На поздних стадиях примерно у 50% пациентов появляются симптомы желудочного кровотечения (черный жидкий стул, анемия, общая слабость).
Лимфома
Встречаемость лимфомы достигает 20% среди всех новообразований тонкой кишки. Наиболее частая локализация — дистальные отделы тощей кишки вследствии большого количества лимфоидной ткани.
Факторы риска включают целиакию, болезнь Крона, системную красную волчанку, ослабленный иммунитет, химиотерапию или лимфома иной локализации в анамнезе.
Типичной картиной лимфомы тонкой кишки является утолщение стенки за счет инфильтрирующего объемного образования с аневризматическим расширением просвета без обструкции. Аневризматическое расширение обусловено деструкцией кишечной стенки и ауэрбахового сплетения.
Лимфома терминальных отделов тощей кишки
На изображениях представлена типичная картина. Неравномерное утолщение стенок терминальных отделов подвздошной кишки с аневризматическим расширением просвета.
Встречаются менее типичные проявления, такие, как внутрипросветное полиповидное образование или крупное эксцентричное объемное образование с распространением в окружающих тканях, иногда с изъязвлением и формированием фистул.
Как упоминалось ранее, крупные аденокарциномы и лимфомы могут иметь схожую картину. Выраженное увеличение брыжеечных или забрюшинных лимфатических узлов и спленомегалия являются признаками, которые позволяют установить диагноз лимфомы. Инфильтрация брыжеечной клетчатки способствует установке диагноза аденокарциномы.
Лимфома проксимальных отделов тощей кишки
Здесь представлена типичная картина лимфомы в виде значительного утолщения стенок проксимальных отделов тощей кишки с накоплением фтордезокиглюкозы (FDG). Расширение просвета в области опухоли и престенотическое расширение двенадцатиперстной кишки (красная стрелка).
Сначала изучите изображение, обратив особое внимание на первый рисунок.
Затем продолжите чтение.
Полученные данные:
Уменьшение складчатости в тощей кишке с увеличением складчатости в подвздошной кишке (признак обратной складчатости jejunoileal reversed fold pattern) указывает на целиакию. Инвагинация подвздошной кишки (желтая стрелка) у пациента с мультифокальной лимфомой тонкой кишки (не все изменения здесь показаны). Лимфаденопатия брыжейки (красные стрелки).
Т-клеточная лимфома энтеропатического типа (EATL) Опухоль тощей кишки с нечеткими контурами и расширением просвета тощей кишки. Брыжейка инфильтрирована. Патоморфологически выявлена Т-клеточная лимфома энтеропатического типа на фоне целиакии.
Это ассоциированная Т-клеточная лимфома энтеропатического типа или EATL. Данный тип лифомы поражает тонкий кишечник у пациентов с целиакией.
На данном изображениии следующий пример Т-клеточной лимфомы на фоне целиакии.
Классификация гастроинтестинальных стромальных опухолей ЖКТ
Согласно Международной классификации опухолей ЖКТ 3-го пересмотра выделяют:
- доброкачественную GIST;
- GIST с неуточненным потенциалом злокачественности;
- злокачественную GIST.
Согласно международной гистологической классификации различают следующие виды ГИСО:
- Веретеноклеточные опухоли (70%): склерозирующие;
- саркоматозные;
- гиперклеточные;
- палисадно-вакуолизированные.
- склерозирующие, с синцитиальной структурой;
К редко встречающимся типам ГИСО относятся плеоморфный, перстневидно-клеточный, мезотелиомоподобный и онкоцитарный Источник: Корнилова А.Г. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: что нового в терапии? / А.Г. Корнилова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. — 2015. — № 2. — С. 81-87..
В зависимости от молекулярно-генетических факторов выделяют Источник: Якубов Ю.К. Гастроинтестинальная стромальная опухоль. Клинические наблюдения / Ю.К. Якубов [и др.] // Norwegian Journal of Development of the International Science. — 2022. — № 69. — С. 25-34.:
- GIST с мутациями гена c-KIT. Имеет различные локализации, встречается большинстве случаев (85%), имеет солитарный характер.
- GIST с мутациями гена PDGFRa. Обычно поражает желудок, достигает гигантского размера, имеет благоприятного течение (5-8%), солитарный характер.
- Семейная форма GIST как проявление наследственных мутаций гена c-KIT или PDGFRa. Встречаются первично-множественные опухоли.
- GIST при наследственных синдромах в педиатрии, таких как множественная GIST, связанная с нейрофиброматозом тип 1, при которой встречается мутация гена NF, не связанная с мутациями генов c-KIT или PDGFRa, и GIST у детей с триадой Карнея: GIST желудка, параганглиома, хондрома легкого не связанная с мутациями генов c-KIT или PDGFRa.
Липома
Хорошо отрграниченная внутрипросветная опухоль состоящая из жировой ткани. Липосаркомы тонкой кишки встречаются крайне редко.
На КТ показано образование жировой плотности в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Низкая интенсивность МР сигнала от образования на T2 fatsat (правое нижнее изображение). Эндоскопическая картина липомы (правое верхнее изображение).
Стадии
Выявляя стадию заболевания, специалисты оценивают степень распространения опухолевого процесса, который выявляют в результате проведенных диагностических исследований. Крайне важно правильно определить стадию ГИСО, так как от этого зависит выбор тактики лечения, здоровье и жизнь пациента.
Для стадирования ГИСО используют систему TNM, разработанную международным раковым союзом. Буквы в названии классификации означают разные критерии, по которым оценивают рост новообразования. Стадирование необходимо для четкой оценки прогноза и выбора оптимального метода терапии.
Наиболее важными для прогноза факторами при ГИСО являются локализация, размер новообразования, а также митотический индекс.
Символ T (оценивают размер новообразования):
- Т1 — в наибольшем измерении новообразование имеет размер не более двух сантиметров;
- Т2 — новообразование более двух сантиметров, но не более пяти сантиметров в наибольшем измерении;
- Т3 — опухоль имеет размер более пяти сантиметров, но не более десяти сантиметров в наибольшем измерении;
- Т4 — новообразование в наибольшем измерении имеет размер более десяти сантиметров.
Символ N (оценивают отсутствие или наличие метастазов в лимфоузлах):
- N0 — метастазов нет;
- N1 — у пациента имеются метастазы в регионарных лимфоузлах.
Символ М (оценивают наличие отдаленных метастазов в другие органы):
- М0 — метастазов нет;
- М1 — имеются отдаленные метастазы.
Помимо системы TNM при определении стадии ГИСО учитывают локализацию новообразования и митотический индекс (низкий или высокий). При локализации новообразования в желудке прогноз более благоприятный, поэтому все ГИСО дополнительно делят на две группы — внежелудочные и желудочные. Распределение по стадиям для каждой из этих групп проводится отдельно.
Полипоз кишечника
Полипоз кишечника делится на следующие основные категории: семейный аденоматозный полипоз (например, синдром Гарднера), гамартомный полипоз (например, синдром Пейтца-Егерса) и другие/прочие, более редкие полипозные синдромы. У пациентов с данными синдромами часто имеются множественные полипы тонкой кишки. Крупные полипы могут, малигнизируя, симулировать первичную опухоль тонкой кишки.
Пациент с синдромом Пейтца—Егерса с полипом подвздошной кишки, вызывающим кишечную непроходимость.
На изображениях представлен пациент с синдромом Пейтца-Егерса с множественными полипами тощей кишки.
Крупный полип у данного пациента удален эндоскопически.
Диагностика ГИСО
Диагноз ставится по результатам данных анамнеза, осмотра пациента, клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований.
Основные методы диагностики ГИСО:
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
. Пациенту через рот вводят эндоскоп, при помощи которого исследуют пищевод, 12-ти перстную кишку, желудок. Если обнаружено новообразование, то одновременно с диагностикой берется небольшой кусочек опухоли (биопсия) для проведения гистологического исследования. - Компьютерная томография (КТ)
с использованием контрастного вещества, которое принимают внутрь или вводят внутривенно. При помощи данного исследования определяют локализацию ГИСО на КТ, размеры новообразования, его распространенность, наличие метастазов. - Эндосонография
. Это ультразвуковое исследование, которое проводится через эндоскоп. С его помощью можно точно определить локализацию новообразования, выявить его характер. Эти данные нужны для определения тактики операции. - МРТ
. Обычно данное исследование назначают, если опухоль расположена низко.
При подозрении на наличие метастазов пациенту могут назначить рентгенографию, КТ грудной клетки, рентгенографию позвоночника, сцинтиграфию костей скелета, другие исследования.
Если есть возможность, то используют ПЭТ-КТ
. При помощи этого метода диагностики можно точно выявить степень распространенности ГИСО, а также небольшие метастазы, которые не видны при проведении других исследований.
Окончательный диагноз ставится на основании данных иммунохимического и гистологического исследования образцов ткани
опухоли, взятых во время проведения эндоскопии. Кроме этого проводится дифференциальная диагностика с другими новообразованиями органов пищеварения.
Болезнь Крона
Утолщение стенок тонкой кишки при воспалении или инфекции необходимо дифференцировать с малигнизацией. Отличительными признаками воспалительного процесса (болезнь Крона), за исключением пролиферации с грубой трабекуляцей и избыточностью висцерального жира вокруг тонкой и толстой кишки (признак ползучего жира (creeping fat), являются изъязвление и гиперваскулярность сосудистых аркад прилежащей брыжейки (признак «расчески»).
Четко прослеживается связь между болезнью Крона и аденокарциномой тонкой кишки.
Дооперационная дифференциальная диагностика этих заболеваний является сложной задачей из-за отсутсвтия харктерных признаков при визуализации.
Индикатором злокачественности при обструкции тонкой кишки является отсутствие ответа на медикаментозную терапию.
В анамнезе резекция слепой и тощей кишки. Локальное утолщение стенки тощей кишки с контрастным усилением при болезни Крона.
Мультифокальное поражение при болезни Крона (отмечены стрелками).
Болезнь Крона в активной стадии. Протяженный сегмент тощей кишки с утолщенными стенками, признаком «расчески» и трансмуральным контрастным усилением.
Методы лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли
Основным методом лечения данного типа опухоли является операция
. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и степени распространения новообразования. В большинстве случаев проводится радикальное удаление опухоли вместе с несколькими сантиметрами окружающей ее здоровой ткани.
Удаленную опухоль срочно отправляют на гистологию. При обнаружении раковых клеток осуществляют иссечение пораженного участка по линии разреза. При данном заболевании метастазы в лимфоузлы бывают крайне редко, поэтому удаления лимфатических узлов не производят (кроме ГИСО прямой кишки, которая дает метастазы в лимфоузлы в 30% случаев).
При наличии единичных метастазов в печени показано их оперативное удаление или проведение радиочастотной термоабляции.
Если опухоль неоперабельная, то пациенту назначают химиотерапию
, после чего проводят повторное обследование. Если новообразование уменьшилось до нужных размеров, то проводят операцию. Во всех остальных случаях продолжают курс химиотерапии.
Гемангиома
Большинство интерстициальных гемангиом локализуются в тощей кишке.
Они могут быть на ножке или с широким основанием, и характеризуются лакунарным контрастным усилением в артериальной фазе, гомогенным- в отсроченной.
Патоморфологичеки подтвержденная гемангиома: на корональном постконтрастном T1 FS и корональном T2 изображениях показано хорошо усиливающееся отграниченное эндофитное образование.
Прогнозы при ГИСО
Прогноз при ГИСО желудка и опухолях кишечника зависит от размера, локализации и распространенности новообразования. Средняя пятилетняя выживаемость при гисо составляет 48%. До пяти лет с момента операции удается дожить половине пациентов. Если опухоль имеет размер более 10 сантиметров, то показатель выживаемости снижается до 20%.
ГИСО имеет высокую вероятность рецидивирования. Примерно у 80% больных происходят рецидивы заболевания в течение двух лет после операции. При неоперабельных опухолях средняя продолжительность жизни составляет 10-21 месяц.
Десмоид
Десмоид (агрессивный фиброматоз) — представляет собой редкую, доброкачественную опухоль соединительной ткани. Она является первичной опухолью брыжейки и может симулировать злокачественные опухоли кишечника и брыжейки. Десмоид может возникать спорадически, но может быть компонентом синдрома Гарднера. Зачастую в анамнезе имеются данные о полостных хирургических вмешательствах. Десмоид относится к опухолям, не дающим метастастазы, но склонен к рецидивированию. Высокой частоте рецидивов способствет нерадикальное хирургическое лечение.
Десмоид в брыжейке обычно характеризуется минимальным контрастным усилением. Сосуды тонкой кишки и брыжейки раздвигаются или обрастаются десмоидом. Поскольку эта опухоль имеет очень плотную структуру, чрескожная биопсия может быть затруднена.
Профилактика GIST
Основной задачей наблюдения является ранняя диагностика заболевания, что существенно облегчает последующее лечение и улучшает прогноз. После проведения операции по удалению новообразования необходимо посещать врача для проведения планового обследования. В первые два года это нужно делать с периодичностью раз в 3-6 месяцев. Через 3-5 лет специалиста нужно посещать раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента хирургического вмешательства достаточно посещать доктора раз в год или при появлении проблем со здоровьем.
Плановое обследование обычно включает в себя следующие этапы:
- сбор анамнеза, физикальное обследование;
- УЗИ брюшной полости — проводится каждые 3-6 месяцев;
- колоноскопия или ФГДС — проводится каждые 3-6 месяцев;
- рентгенография органов грудной клетки (раз в год);
- КТ органов малого таза и брюшной полости с использованием контрастного вещества — проводится раз в 6-12 месяцев.
Точные сроки определяет лечащий врач в зависимости от риска прогрессирования заболевания.
Источники:
- Бредихина Е.В. Диагностика и лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей (обзор литературы) / Е.В. Бредихина, Е.М. Бредихин // Медицинские новости. — 2022. — № 2. — С. 4-7.
- Иванов Ю.В. Особенности клинического течения, диагностики и лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей / Ю.В. Иванов // Клиническая практика. — 2012. — № 1. — С. 59-64.
- Климентов М.Н. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (клиническое наблюдение) / М.Н. Климентов [и др.] // Academy. — 2016.
- Копп М.В. Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей / М.В. Копп, И.А. Королева // Злокачественные опухоли. — 2013.
- Корнилова А.Г. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: что нового в терапии? / А.Г. Корнилова [и др.] // Сибирский онкологический журнал. — 2015. — № 2. — С. 81-87.
- Котляров П.М. Лучевая диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей / П.М. Котляров [и др.] // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. — 2012.
- Мазурин В.С. Гастроинтестинальные стромальные опухоли. Стандарты диагностики и лечения / В.С. Мазурин [и др.] // Альманах клинической медицины. — 2007.
- Снигур П.В. Гастроинтестинальная автономная нейрогенная опухоль желудка / П.В. Снигур [и др.] // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2005.
- Якубов Ю.К. Гастроинтестинальная стромальная опухоль. Клинические наблюдения / Ю.К. Якубов [и др.] // Norwegian Journal of Development of the International Science. — 2022. — № 69. — С. 25-34.
Информация проверена экспертом
Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год
Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.
Тифлит
Симптом мишени у пациента с нейтропеническим энтероколитом и сепсисом.
Нейтропенический энтероколит — потенциально жизнеугрожающее состояние, характеризуемое воспалительным процессом, который может прогрессировать вплоть до некроза, чаще встречается у больных лейкозом и проявляется повреждением слизистой оболочки на фоне цитостатической терапии (8). «Тифлит» (от греч. «typhlon,» слепая кишка) — нейтропенический энтероколит в илеоцекальной области, мы предпочитаем более широкий термин, «нейтропенический энтероколит», так другие отделы тонкой / толстой кишки часто так же вовлечены в процесс(8).
