Рентген желудка: вечная классика или шаг назад?

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Лучевая анатомия органов брюшной полости

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Пищевод — мышечный орган, соединяющий глотку с желудком. Форму пищевода можно сравнить с трубкой, уплощенной в переднезаднем направлении.

Пищевод располагается почти вертикально кпереди от позвоночного столба. Длина пище­вода у женщин составляет 230-250 мм, у мужчин — 250-300 мм, у новорожденных — 110 мм, к одному году достигает 155—180 мм, к 3 годам — 175—210 мм.

Начало пищевода у новорожденного находится на уровне CIV, к 12 годам — Cv, у взрос­лого — CV1, а у людей пожилого возраста — CVII. Нижняя его граница у взрослых достигает уровня Thx_х1, у новорожденных — ThK_x. Ширина просвета пищевода на уровне верхней границы у взрослых равна 19 мм, на уровне нижней границы — 22 мм, а на уровне грудно­го отдела — 21—30 мм. У новорожденных ширина пищевода составляет 8—10 мм.

Пищевод заметно отклоняется от прямой линии. На шее, располагаясь позади трахеи, он проходит несколько левее срединной линии тела. Позади пищевода находится позвоночный столб, от которого пищевод оттеснен кпереди аортой на уровне ThIx. Войдя в грудную полость через ее верхнее отверстие вместе с трахеей, пищевод перекрещивается с левым главным брон­хом на границе ThIV_v, проходя позади него. Затем он отклоняется несколько вправо и только перед пищеводным отверстием диафрагмы вновь располагается слева от срединной сагитталь­ной плоскости, в то время как нисходящая аорта проходит значительно правее его и более дорсально. Таким образом, аорта и пищевод огибают друг друга в виде очень пологой спирали. Через пищеводное отверстие диафрагмы, расположенное несколько левее срединной плоскости, пи­щевод вместе с блуждающими нервами попадает в брюшную полость.

Пищевод связан с серозными оболочками: вверху он покрыт левой медиастинальной плев­рой, ниже (под корнем легкого) — правой медиастинальной плеврой; к нижней части грудного отдела пищевода спереди прилежит перикард.

В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел начинается на уровне глотки и заканчивается у верхнего отверстия грудной клетки, где берет начало груд­ной отдел, располагающийся в заднем средостении. На уровне пищеводного отверстия диаф­рагмы последний переходит в брюшной отдел, лежащий в брюшной полости и заканчивающийся у кардиального отдела желудка.

Наиболее часто в пищеводе выявляются 4 физиологических сужения (часть из них появляется к 2-3-летнему возрасту), выраженность которых достаточно индивидуальна:

1-й — в месте перехода глотки в пищевод;

2-й — у дуги аорты (на уровне Th]n);

3-й — у левого главного бронха (на уровне Thv);

4-й — в области пищеводного отверстия диафрагмы (на уровне Thx).

Широко принято деление пищевода на сегменты по Бромбару. У взрослых выделяют 9 сег­ментов: надаортальный, аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный, подбронхиаль-ный, ретрокардиальный, наддиафрагмальный, диафрагмальный и абдоминальный.

Надаортальный (трахеальный) сегмент начинается входом в пищевод у нижнего края перст­невидного хряща и заканчивается у верхнего края дуги аорты. Этот сегмент пищевода подви­жен. При наклоне головы вперед уровень входа в пищевод опускается до CVII, а при значитель­ном запрокидыванием головы перстневидный хрящ вместе со входом в пищевод поднимается до уровня Cv_VI.

Аортальный сегмент расположен на уровне ThIV и по длине соответствует диаметру дуги аор­ты. В этом сегменте локализуется второе физиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением дуги аорты, оно имеет вид дугообразного вдавления, расположенного на переднеле-вой стенке. При аномально расположенной праволежащей аорте данное вдавление определя­ется по правому и заднему контурам пищевода.

Межаортобронхиальный сегмент простирается от нижней поверхности дуги аорты до верх­ненаружной стенки левого главного бронха и проецируется на верхнюю часть Thv.

Бронхиальный сегмент расположен соответственно бифуркации трахеи и нижней части тела Thv. Здесь располагается третье физиологическое сужение пищевода, обусловленное давлением левого главного бронха. Чем более вертикально расположен левый бронх, тем шире это вдавление.

Подбронхиальный сегмент начинается от уровня нижней стенки левого главного бронха и заканчивается у верхнего контура левого предсердия, проецируясь на Thv|. Он расположен по­зади левого предсердия и впереди нисходящей аорты. Увеличенное левое предсердие или тра-хеобронхиальные лимфатические узлы смещают этот сегмент пищевода вправо и кзади, анев­ризма аорты — вправо и кпереди.

Ретрокардиальный сегмент пищевода начинается на уровне верхнего контура левого пред­сердия и заканчивается соответственно его нижнему контуру, проецируясь на уровне Thvl]VIII. Он направляется спереди назад, прилежит передней поверхностью к левому предсердию, а задней соприкасается с переднелевой поверхностью аорты. Увеличенное левое предсердие отклоняет этот сегмент пищевода вправо и кзади, а расширенная нисходящая аорта — вправо и кпереди.

Наддиафрагмальный сегмент пищевода простирается от нижнего контура левого предсер­дия до диафрагмы, что соответствует уровню ThIx. Данный сегмент является наиболее широ­ким участком пищевода, может приобретать веретенообразную формы, образуя ампулу пище­вода; окружен рыхлой клетчаткой, благодаря чему подвижен. Слева он соприкасается с медиа-стинальной плеврой, при воспалительных изменениях которой наблюдаются деформации и смещения этого сегмента влево.

Диафрагмальный сегмент расположен в пищеводном отверстии диафрагмы на уровне Thx. Ему соответствует четвертое физиологическое сужение, играющее роль функционального сжимателя.

Абдоминальный сегмент располагается от диафрагмы до кардиального отверстия желудка и проецируется на уровне Thx_XI. Он направляется сзади наперед и справа налево, прилежит сза­ди к левой ножке диафрагмы, справа и спереди к печени, слева к кардиальному отделу желудка, образуя со сводом желудка угол Гиса.

У детей таких сегментов 6, поскольку аортальный, межаортобронхиальный, бронхиальный и подбронхиальный сегменты объединены в один — аортобронхиальный.

В пищеводе выделяют 4 основные стенки: переднюю, заднюю, правую, левую. Имеются и промежуточные стенки (переднеправая, заднелевая и т. д.). Толщина стенки пищевода у взрос­лых в среднем составляет 3—4 мм, у детей до 1 года — до 1 мм.

Стенка пищевода состоит из четырех слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентициальной оболочки.

Слизистая оболочка пищевода образует продольно расположенные складки, поэтому фор­ма его просвета на поперечном разрезе напоминает звездочку. Подслизистая основа выражена хорошо, обеспечивает подвижность слизистой оболочки и способствует образованию складок.

Мышечная оболочка пищевода состоит из внутреннего циркулярного и наружного продоль­ного слоев. Внутренний круговой слой на границе с глоткой утолщается и образует жом — сжиматель пищевода. Продольные мышечные волокна в шейной части пищевода образуют три пучка, из которых более мощный занимает переднюю поверхность. Мышечный слой зад­ней стенки пищевода на этом уровне представлен только круговыми волокнами, что способ­ствует возникновению пограничных дивертикулов. Книзу наружный мышечный слой пере­ходит в наружный мышечный слой желудка.

Адвентициальная оболочка образует каркас пищевода. Ее поверхностные слои переходят постепенно в околопищеводную клетчатку и соединительную ткань соседних органов и фик­сируют пищевод к позвоночнику.

Пищевод кровоснабжается из нескольких источников, при этом питающие его артерии об­разуют между собой обильные анастомозы. Шейную часть пищевода обеспечивают кровью со­суды, отходящие от нижней щитовидной артерии, грудную часть — пищеводные и бронхиаль­ные ветви грудной аорты. Брюшную часть пищевода питают сосуды, отходящие от левой желу­дочной и нижней диафрагмальной артерий.

Вены пищевода образуют верхнее и нижнее сплетения. Верхнее сплетение занимает верхнюю треть органа, а нижнее — среднюю и нижнюю трети. Вены верхнего сплетения относятся к си­стеме верхней полой вены. Вены нижнего сплетения анастомозируют с селезеночной и желудочными венами, несущими кровь в воротную вену. Таким образом, в стенке пищевода распола­гаются так называемые портокавальные анастомозы. Именно поэтому в пищеводе и в верхних отделах желудка при портальной гипертензии можно наблюдать варикозное расширение вен.

Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в подключичный ствол и анасто-мозируют с лимфатическими сосудами глотки, сосуды грудной части впадают непосредствен­но в грудной проток. Лимфатические сплетения брюшной части пищевода анастомозируют с лимфатическими сплетениями верхнего отдела желудка.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями правого и левого блуждающих нервов, ко­торые образуют пищеводное сплетение, анастомозирующее с волокнами симпатической не­рвной системы.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Для изучения пищевода необходимо использование контрастных сред. Такими средами слу­жат воздух (или другие газы), взвесь сульфата бария или водорастворимые контрастирующие вещества (урографин, верографин, омнипак и т. п.). Контрастирующее вещество, его количе­ство и концентрацию выбирают в зависимости от задачи, стоящей перед исследователем.

При контрастировании пищевод представляется в виде продольно расположенной лентовид­ной тени неравномерной ширины, расположенной в области шеи, в грудной и частично в брюш­ной полости (рис. 11.25—11.27).

Контуры пищевода всегда ровные и четкие с наличием вдавлений, соответствующих физио­логическим сужениям. В зависимости от степени заполнения контуры пищевода меняются: при тугом заполнении они слегка выпуклые, а по мере опорожнения уплощаются. Нестойкие вол­нообразные или мелкозубчатые контуры пищевода наблюдаются при сегментарных сокраще­ниях мышечных групп и ограниченном расслаблении стенок. Эластичность стенок пищевода определяют по состоянию контуров, просвета и толщины стенки при различных степенях за­полнения и перистальтических движениях, которые выявляют при рентгеноскопии. Наруше­ние эластичности стенок пищевода сопровождается выпрямлением контуров, отсутствием из­менчивости просвета и контуров (ригидность).

Рельеф слизистой оболочки пищевода представлен непрерывными, продольными, идущи­ми параллельно друг другу, эластичными складками. На каждой из четырех стенок находится по две складки слизистой оболочки, однако, как правило, удается выявить 3—4 складки (см. рис. 11.26).

У детей раннего возраста складки определяются лишь в абдоминальном отделе. Толщина складок слизистой оболочки пищевода у взрослых составляет от 1 до 3 мм, у детей до 1 года — до 1 мм. Наиболее тонкие складки находятся в участках физиологических сужений, наиболь­шая толщина складок отмечается в наддиафрагмальном сегменте. При повышенном тонусе пи­щевода складки слизистой высокие, тонкие, извилистые, а при пониженном — уплощенные. На уровне ThVI|V||| из-за ротации пищевода возникает перекрест складок слизистой оболочек противоположных стенок в результате их проекционного наслоения, что наиболее отчетливо определяется в правой косой проекции. В результате подвижности слизистой оболочки, обус­ловленной выраженностью подслизистой основы, ее складки в процессе рентгенологическо­го исследования изменяют толщину. Заглатываемый при контрастировании пищевода воздух в виде пузырьков может давать округлые или овальные четко очерченные просветления, симулирующие патологические образования (опухоль, варикозные узлы). В отличие от патоло­гических образований, пузырьки воздуха исчезают в процессе исследования.

Двигательно-эвакуаторная функция пищевода является основной. В пищеводе различают активные и пассивные движения. К активным относят перистальтические движения пище­вода, которые зависят от тонуса стенок и состояния нервной системы, к пассивным — пе­редаточные пульсаторные, фонаторные, респираторные.

Рис. 11.25. Рентгенограмма пищевода в прямой проекции.

1 —дуга аорты; 2 — смещение пищевода дугой аор­ты.

Рис. 11.26. Рентгенограмма пищевода в боковой проекции.

Рис. 11.27. Рентгенограммы пищевода на уровне диафрагмального отверстия.

а — снимок сделан на вдохе; б — снимок сделан на выдохе.

Тонус пищевода оценивают по ширине его просвета, скорости прохождения бариевой взвеси и характеру складок слизистой оболочки. Тонус и эластичность стенок обеспечивают расши­рение пищевода во время прохождения пищевого комка и сокращение его после опорожне­ния (см. рис. 11.27). При нормальном тонусе пищевода жидкая бариевая взвесь в вертикальном положении пациента проходит по пищеводу за 3—5 секунд, в горизонтальном — за 8— 10 секунд. Повышение тонуса пищевода сопровождается его укорачиванием, сужением просвета, умень­шением времени прохождения бариевой взвеси, но при резко выраженном повышении тонуса и возникновении спазма это время увеличивается. При пониженном тонусе пищевод удлиня­ется, просвет его расширяется, время прохождения бариевой взвеси увеличивается.

Активные движения пищевода обусловлены также сокращениями глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного переходов, которые действуют как истинные сжиматели. Их фун­кция регулируется рефлекторно. В норме бариевая взвесь в глоточно-пищеводном и пищевод-но-желудочном переходах проходит узкой струей, не задерживаясь.

Перистальтика возникает в момент поступления пищи из глотки в пищевод и следует за ак­том глотания. Различат первичные и вторичные перистальтические волны. Первичные волны связаны с глотательным рефлексом: возникают при акте глотания, регулируются центральной нервной системой и не зависят от местных механизмов. Они направлены от глотки к желудку и обладают правильным ритмом. Вторичные перистальтические волны возникают вне акта гло­тания и обусловлены раздражением внутрипищеводных рецепторов. По амплитуде вторичные волны слабее первичных. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении из-за быстрого продвижения жидкой бариевой взвеси перистальтические волны в норме вы­являются редко. В горизонтальном положении пациента, особенно в положении с припод­нятым тазом, перистальтическая деятельность усиливается, волны частые и глубокие. Тугое заполнение пищевода густой бариевой взвесью также вызывает усиление его перистальтики. Возникновение как первичных, так и вторичных перистальтических волн сопровождается по­нижением тонуса в области пищеводно-желудочного перехода и способствует поступлению контрастной массы в желудок. В отличие от перистальтических волн, при сегментарных со­кращениях тонус в области пищеводно-желудочного перехода не снижается.

Рентген органов пищеварительной системы (пищевод, желудок, толстая кишка)

Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы.

В эту группу исследований входят:
— рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости,

Показания к рентгенологическому исследованию органов пищеварительной системы:

• Подготовка к плановой операции
• Выявление органических заболеваний (опухолей) пищевода, желудка,12 пк, толстой кишки, оценка объема поражения.
• Выявление инородных тела пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника.
• Непроходимость тонкого и толстого кишечника.
• Динамическое наблюдение за состоянием отделов пищеварительного канала в процессе лечения и (при необходимости) в разные сроки после завершения лечения.
• Оценка отделов толстой кишки после операций и выведения стомы (перед операцией по восстановлению толстой кишки).

Методики исследований органов пищеварительной системы:

Рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости выполняется в 2х проекциях – прямой и боковой, в вертикальном и/или горизонтальном положении. Специальной подготовки не требуется.

При инородных телах пищевода, желудка – для выявления рентгенконтрастных (видимых в рентгеновском изображении) инородных тел (зубные протезы, металлические предметы, компактные крупные мясные кости и др.) выполняют обзорную рентгеноскопию с последующей рентгенографией.Полноценная рентгенологическая характеристика инородного тела пищевода может быть получена только при изучении данных двух рентгенограмм: в боковой и прямой проекциях шеи или грудной клетки (в зависимости от локализации инородного тела).

Подготовка и время исследования:

• Рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости не требует специальной подготовки, время исследования 10-15мин.
• Исследования пищевода, желудка для выявления инородных тел проводятся без специальной подготовки.

Время исследования: 30-60мин.

Преимущества рентгеновского исследования:

— неинвазивная диагностическая методика

— возможность в реальном времени (при рентгеноскопии) выявить наличие патологических изменений, инородных тел пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, их локализацию и распространённость.

— при рентгенографии — меньшая лучевая нагрузка за счет кратковременности экспозиции (снимка).

Недостатки рентгеновского исследования:

— При рентгеноскопии отсутствует объективная документация обнаруженных изменений, кроме непосредственной записи врачом того, что он видел на экране, а также возрастает дозовая нагрузка на пациента (но при наличии цифрового рентгеновского аппарата – практически минимальная разница по сравнению с рентгенографией).

— Определение толщины стенки желудка можно осуществлять с помощью УЗИ и КТ.

— при выявлении внутрибрюшных опухоли и их связи (прорастания) в стенки ЖКТ, определить утолщение стенки желудка или кишки, выявить метастазы в лимфатические узлы или печень позволяет УЗИ брюшной полости.

— при наличии признаков свободного газа в брюшной полости (например, при травме живота) целесообразно расширенное диагностическое исследование (МСКТ грудной и брюшной полости).