Лапароскопическая фундопликация по Ниссену — осложнения после операции

• Главная
• Общая хирургия
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Лапароскопическая фундопликация по Ниссену — осложнения после операции

Существующие сегодня методики лечения гастроэзофагеального рефлюкса направлены на создание антирефлюксного механизма, благодаря которому будет исключен заброс желудочного содержимого в пищевод. Одной из методик является фундопликация по Ниссену, при которой дно желудка, оборачиваясь вокруг нижней части пищевода на 360 градусов, создает 3-х сантиметровую циркулярную манжетку, препятствующую забросу содержимого желудка.

Вмешательство проводится, как правило, методом лапароскопии, все действия выполняются через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. После малотравматичной, непродолжительной по времени, операции пациент быстро восстанавливается, выписка происходит обычно на 2-3 день, спустя две недели прооперированный может вернуться к привычному образу жизни.

Однако фундопликация по Ниссену имеет целый ряд недостатков, которые признаются ведущими отечественными и зарубежными гастроэнтерологами. О неэффективности хирургического вмешательства свидетельствует то, что симптомы, беспокоившие человека до операции, не только не исчезли или возобновились, а появились новые, вызванные самой операцией.

Существуют две группы симптомов, связанных с недостатками фундопликации по Ниссену

• В первом случае причина появления симптомов — наложение чересчур тугой или массивной манжеты, в результате чего появляется дисфагия, но если до операции она беспокоила пациентов только при приеме твердой пищи, то после вмешательства неприятные ощущения появляются даже после пищи жидкой консистенции. Этот симптом возникает у 25% пациентов, перенесших операцию по Ниссену.
  Среди новых симптомов, которых до операции не было, следует отметить вздутие живота, тяжесть в эпигастрии, быстрое насыщение, однако ни отрыжка, ни срыгивание становятся невозможными, поскольку из-за формирования абсолютного клапана в зоне кардии эта естественная защитная функция утрачивается. Любой газированный напиток или слишком большое количество пищи приведут к болям и чувству тяжести в желудке. Подобная картина наблюдается у 85% пациентов, перенесших фундопликацию по Ниссену. Также 20-33% пациентов беспокоит диарея — 3-5 раз в день, возникающая вследствие уменьшения объема желудка и быстрого поступления его содержимого в тонкую кишку.
• Во втором случае в результате дефекта, связанного с операцией, возможно соскальзывание манжеты и нарушение конфигурации зоны перехода пищевода в желудок, что ведет к возобновлению рефлюкса; рецидив возникает у 60% пациентов в течение 1-2 лет после проведенного лечения. С нарушением конфигурации связан также послеоперационный гастропарез, который развивается у 25-60% прооперированных. При поступлении пищи желудок не способен к рефлекторному расслаблению и аккомодации, при этом человек испытывает быстрое насыщение, возникают тяжесть и боли в области эпигастрия.

«Судьба больного после фундопликации по Ниссену». Доклад профессора -гастроэнтеролога Е.К. Баранской (1 МГМУ им. И.М. Сеченова)

В результате появившихся симптомов все пациенты спустя время после оперативного вмешательства вынуждены возобновить прием медикаментов, облегчающих состояние. Таким образом, цель,которая ставилась при планировании операции: избавить пациента от необходимости приема лекарств, не достигается.

После фундопликации по Ниссену у многих пациентов отмечается не только возвращение симптомов в раннем послеоперационном периоде, но и прогрессирование заболевания с нарушением конфигурации пищевода. По статистике, треть пациентов нуждается в повторной операции, а то и нескольких. При этом каждое последующее вмешательство становится технически более сложным.

В качестве альтернативы я предлагаю пациентам парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая, по сравнению с методикой по Ниссену, лишена вышеперечисленных недостатков. Благодаря модифицированной методике гарантируется физиологическая работа сфинктера пищевода в послеоперационном периоде. Сохранение функционального пищеводно-желудочного клапана позволяет человеку обходиться без приема медикаментов на протяжении всей жизни.

По рекомендациям специалистов American College of Gastroenterology, пациенты, планирующие оперативное вмешательство, должны проходить тщательное обследование, в том числе с предварительной рН-метрией. Немаловажное значение имеет квалификация и опыт хирурга; специалист, проводящий операцию, должен иметь опыт не менее 1000 оперативных вмешательств на органах пищеварения.

Пациенты, обратившиеся к нам, проходят всестороннее обследование, и тактика лечения подбирается строго индивидуально, учитывая особенности течения болезни. Мною проведено более 2000 хирургических вмешательства у пациентов с диагностированным рефлюкс-эзофагитом и ГПОД, результаты которых обобщены в трех монографиях и более чем в 50 научных работах, опубликованных в профессиональных рецензируемых отечественных и заграничных изданиях.

Что это такое?

Фундопликация по Ниссену — это операция, направленная на устранение рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
ГЭРБ — хроническое заболевание, при котором содержимое желудка, а иногда и двадцатиперстной кишки, регулярно забрасывается обратно в пищевод. При этом слизистая оболочка пищевода повреждается, в ней развиваются дистрофические изменения, провоцируется катаральный или эрозивно-язвенный эзофагит (воспаление пищевода).

Статья проверена абдоминальным хирургом Euromed Clinic Алексеевым Валентином Валерьевичем.

Осложнения

Фундопликация является хирургическим вмешательством, что подразумевает определенный риск и последствия. Контроль состояния больного после операции должен быть тщательный. К осложнениям после операции относятся:

• заражение раны (в дальнейшем – заражение крови);
• нарушение глотания;
• перекрут манжетки;
• отрыжка или рвота;
• внутрибрюшное кровотечение;
• возникновение аллергических реакций на препарат;
• повреждение нервов.

Иногда возможна слабость самой манжетки и соскальзывание пищевода вниз. Тут необходима повторная операция. Клинически это проявляется постоянной изжогой, отрыжкой, болью.

Однако руки грамотного специалиста, правильный туалет раны, выполнение рекомендаций доктора сводят риск осложнений к минимуму.

Почему Euromed?

• При проведении фундопликации по Ниссену ключевую роль играет квалификация хирурга. Он должен быть хорошо знаком с техникой проведения операции, иметь большой опыт. Именно такими характеристиками обладают хирурги клиники Euromed, что означает для пациента комфортную быструю реабилитацию и крайне низкий процент рецидивов.
• Euromed — клиника полного цикла. Перед операцией мы организуем для вас, при необходимости, консультации терапевта, кардиолога и любого другого специалиста, здесь же можно быстро сдать анализы в нашей лаборатории и сразу получить результат. Процесс организован чётко и занимает гораздо меньше времени, чем в других клиниках.

Подготовка к процедуре

Перед проведением фундопликации, в обязательном порядке назначается ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.

В качестве обследования применяется:

• физический осмотр;
• манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений пищевода в ответ на глотание);
• суточный рН-мониторинг;
• эзофагогастродуоденоскопия (для визуализации состояния слизистых пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также, при необходимости, для биопсии образцов тканей);
• рентгенография желудочно-кишечного тракта.

Перед операцией пациент должен:

1. Проконсультироваться относительно употребления лекарственных средств, за неделю до предполагаемой операции следует отказаться от приема следующих препаратов: клопидогрель, варфарин и другие антикоагулянты, противовоспалительные препараты.
2. За 12 часов отказаться от приема пищи и воды.
3. Организовать все необходимое для восстановления в домашних условиях после операции.

Суть операции

Операция проводится под общим наркозом.

Фундопликация по Ниссену в нашей клинике обычно выполняется лапароскопически — через три небольших разреза, под общим наркозом. Хирург оборачивает дно желудка вокруг пищевода и создает манжетку, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.

При этом восстанавливается тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшается опорожнение желудка. Операция длится 30-60 минут. После операци пациент проводит в стационаре 3-5 дней, в зависимости от его состояния.

Записаться к абдоминальному хирургу Eueomed Clinic, кандидату медицинских наук Алексееву Валентину Валерьевичу можно здесь.

Как делают фундопликацию в Швейцарской университетской клинике в Москве?

Профессор Константин Викторович Пучков, возглавляющий Швейцарскую университетскую клинику в Москве и являющийся ее главным хирургом – специалист мирового уровня в области классической и лапароскопической хирургии. За свою четвертьвековую практику он выполнил более 2000 усовершенствованных лапароскопических операций по методу Тупе для устранения ГПОД. Это малоинвазивные эндовидеохирургические вмешательства через несколько разрезов-проколов брюшной стенки длиной 5-10 мм с использованием современных ультразвуковых режущих, электрохирургических лигирующих инструментов, применением противоспаечных средств. Максимально щадящие, такие операции позволяют пациентам активизироваться с первого дня, постепенно расширять диету, и уже через полгода стать совершенно здоровыми, полностью отказавшись от пищевых, физических ограничений и медикаментов.

Профессор Пучков имеет специализации и многотысячный практический опыт в области хирургической онкологии, гинекологии, урологии и колопроктологии. Поэтому часто выполняет симультанные (сочетанные) операции, когда в рамках одной анестезии проводит хирургическое лечение сразу нескольких заболеваний. Например, выполняет парциальную фундопликацию по Тупе в связи ГПОД и холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. И это – еще одно из весомых преимуществ.

Несмотря на чрезвычайно насыщенный рабочий график, ежедневные операции в Москве, Женеве или Фрайбурге, многочисленные мастер-классы в разных странах мира, руководство Швейцарской университетской клиникой в Москве, научную и преподавательскую деятельность, профессор Константин Викторович Пучков ежедневно консультирует пациентов дистанционно. Рассмотрев медицинские документы, он сможет оценить Вашу клиническую ситуацию, предложить вариант хирургического лечения ГПОД или предоставить второе мнение по рекомендациям других докторов. Обратившись к консультанту в нашем чате или заполнив форму заявки, Вы также сможете согласовать время видео-консультации или очного приема в Москве у профессора Пучкова.

Диета после фундопликации по Ниссену

• Первые несколько дней пациент принимает жидкую не горячую пищу: компоты, питьевые йогурты, холодный чай, жидкий кисель.
• Далее в 1-2 приема пищи вводится каша или пюре, затем можно постепенно переходить к мягкой пище.

Стоимость операции: Фундопластика по Ниссену* — от 90 000 pуб.

*В базовую стоимость операции не включены: предоперационное обследование, анестезиологическое пособие, гистологическое исследование операционного материала и пребывание в стационаре.

Пластика пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия)

Если по поводу типа фундопликации, хирурги занимающиеся лечением ГПОД ведут споры, то насчет необходимости ушивания ножек диафрагмы, таких споров нет. Все считают что это делать обязательно. Другое дело, что часто это бывает нетривиальной задачей, диастаз (расстояние между) ножек может достигать до 10 см, и при недостаточном выделении, или слабости тканей, швы прорезываются, и происходит рецидив грыжи пищевода. Поэтому иногда для пластики диафрагмы используют сетки, различный форм и производителей. Использование таких сеток незначительно снизило риск рецидивов, но как оказалось вшивание сетки, может повлечь за собой очень тяжелое осложнение, прорезывание сетчатого импланта в просвет пищевода. Это серьезное осложнение в результате которого, иногда приходится удалять полностью пищевод, и замещать его желудком. Кроме того сетчатый имплант часто фиксируется степлером, при этом может произойти повреждение сердца. Поэтому использование сетки до сих пор не получило широкого распространения. И даже те хирурги, кто используют ее, говорят, о необходимости соблюдать крайне осторожный подход в выборе варианта пластики ГПОД, сеткой. После завершения крурорафии, приступают к формированию рефлюксной манжеты. Мы в случаях, когда дефект между ножками диафрагмы большой, и просто ушить его невозможно, используем способ пластики стенкой желудка. Этот метод защищен патентом на изобретение и хорошо себя зарекомендовал.

Побочные эффекты

Хотя операция по поводу фундопликации может помочь людям контролировать кислотный рефлюкс и ослабить симптомы, побочные эффекты встречаются часто. Например, полная 360-градусная фундопликация помогает при симптомах рефлюкса, но также затрудняет раскрытие сфинктера в другое время, чтобы сбросить давление.

Это может затруднить отрыгивание или рвоту, когда это необходимо. Из-за этого многие люди испытывают побочные эффекты от фундопликации, такие как: усиление газовых болей в животе, вздутие живота, увеличение метеоризма.

Если у врача или пациента возникают опасения по поводу побочных эффектов, вызванных повышенным газом, они могут выбрать альтернативную процедуру, такую ​​как 270- или 180-градусную фундопликацию.

Один метаанализ 2016 года показал, что процедуры фундопликации на 270 и 360 градусов имеют одинаковые показатели успеха, когда дело доходит до контроля симптомов. Пациенты, у которых была фундопликация на 270 градусов, имели меньше побочных эффектов сразу после операции, но риск побочных эффектов от обеих операций имел тенденцию к выравниванию со временем.

Показания и противопоказания

Показания

• неэффективность консервативной терапии;
• грыжа больших размеров;
• наличие осложнений: язвы и эрозии пищевода, кровотечения, эзофагит и др.
• наличие скользящей околопищеводной грыжи с риском ущемления;
• дисплазия слизистой пищевода с риском озлокачествления;

Противопоказания

• некоторые заболевания крови;
• тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (болезни сердца, почечная недостаточность и др.)
• онкологические заболевания в терминальной стадии.

Часто задаваемые вопросы

• Подготовка к крурорафии и двусторонней фундопликации по TOUPET 270 — в чем состоит?

  За несколько дней до операции следует исключить из меню продукты, способные вызывать вздутие.Вмешательство проводится натощак, последний прием пищи, как минимум, за 8 ч до начала операции.Перед процедуройнеобходимо тщательно очистить кишечник. В случае приема каких-либо медикаментов следует предупредить врача, возможно, некоторые лекарственные средства придется временно исключить.

  Читайте также:  Ограничения и последствия употребления вареников при панкреатите

• Каковы возможные последствия отказа от проведения крурорафии и фундопликации по TOUPET 270

  При отказе от лечения нельзя исключить появление серьезных осложнений. Это может быть пептическая язва пищевода, кровотечение в результате перфорации, ущемление грыжи. Кроме того, согласно статистике, через 5-6 лет после начала заболевания в три раза возрастает вероятность появления злокачественного образования, спустя 10 лет — риск озлокачествления увеличивается в 5 раз. Появление опухоли связано с длительным воздействием желудочного содержимого на ткани, вследствие чего развивается метаплазия эпителия.

• Возможны ли осложнения при крурорафии и фундопликации по TOUPET 270и какие?

  При проведении операции, как при любом хирургическом вмешательстве, существует риск развития осложнений, например, кровотечение вследствие повреждения расположенных рядом органов и тканей, повреждение стволов блуждающих нервов. Среди нежелательных последствий в послеоперационный период нельзя исключать кишечную непроходимость, перитонит, дисфагию, икоту и др. К поздним осложнениям относятся рецидив ГПОД, рефлюкс-эзофагит в результате «распускания» манжеты или прорезывания швов, стриктура пищевода. Однако опыт хирурга и наличие современного оборудования сводят к минимуму вероятность осложнений.

• Как проходит реабилитация после проведенной крурорафии и фундопликации по TOUPET 270?

  Пациент может вставать с постели даже в день операции, спустя несколько часов разрешается понемногу пить воду, на следующий день — жидкая и теплая пища. Для контроля правильности установки антирефлюксного клапана на следующий день после хирургического вмешательства проводится рентгенологическое обследование с использованием контраста. Постепенно рацион расширяется, пациент понемногу переходит на пищу твердой консистенции — все усилия должны быть направлены на предупреждение раздражения пищевода. Сделать это можно лишь с помощью диеты: первые 1,5-2 месяца — строгой, затем в течение полугода она плавно смягчается. И хотя к работе пациент может вернуться через 2-3 недели после проведенной операции, полное восстановление занимает около 6 недель.