Диагностика и хирургическое лечение полипов и полипоза толстой кишки

Полип толстой кишки — симптомы и лечение

Основными методами диагностики полипа толстой кишки являются анализ кала на скрытую кровь и колоноскопия.

Определение скрытой крови в кале. Исследование выполняется в рамках скрининга колоректального рака и диспансеризации населения в целом. Это наиболее безопасный и простой лабораторный метод диагностики полипов толстой кишки, который основан на определении гемоглобина в кале. Даже минимальные концентрации гемоглобина могут указывать на скрытое, клинически не проявляющееся кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

При использовании этого метода диагностируется примерно каждый третий полип менее 1,0 см и каждый второй более 1,0 см. В 80 % случаев отрицательный результат говорит о том, что скрытого кровотечения действительно нет [13].

Так как тест может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, его может оказаться недостаточно для установки диагноза. Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, нужно провести колоноскопию.

Колоноскопия. Это наиболее информативный метод диагностики полипов толстой кишки. Её рекомендуется делать всем в 45 лет, а если есть факторы риска (полипоз, колоректальный рак у родственников) — раньше. Это инструментальный метод, при котором врач в реальном времени осматривает слизистую оболочку толстой кишки c помощью гибкого эндоскопа. Во время колоноскопии можно детально рассмотреть патологическое образование, взять материал для гистологического исследования или полностью удалить новообразование.

Исследование выполняется после тщательной очистки кишки от содержимого. За 3–5 дней до исследования необходимо соблюдать диету с низким содержанием клетчатки. Это значит, что нужно исключить продукты растительного происхождения: фрукты, ягоды, овощи, зелень, злаковые, отруби. Также нужно применять слабительные препараты. Желательно использовать препараты большого или малого объёма (4 или 2 литра раствора) на основе полиэтиленгликоля. Схема приёма может быть двухэтапной или одноэтапной:

• При двухэтапной схеме доза препарата делится на две части, и пациент принимает их по очереди: вечером накануне исследования и утром в день проведения, например по 2 литра раствора большого объёма или по 1 литру малого объёма.
• Утренняя одноэтапная схема заключается в последовательном приёме всей дозы раствора препарата в день исследования.

В 95 % случаев одной из этих схем достаточно, чтобы очистить слизистую кишки. Стоит лишь учитывать, что двухэтапная схема переносится пациентами легче, так как за один раз нужно принять меньший объём препарата.

К осложнениям колоноскопии относятся кровотечение и перфорация, т. е. нарушение целостности кишки. Однако они возникают крайне редко: у бессимптомных больных, проходящих скрининговую колоноскопию, осложнения отмечаются в 0,007-0,008 % случаев [18].

Современные технологии, используемые в эндоскопии, позволяют проводить осмотр слизистой в различных спектрах освещения, с цифровой обработкой изображения и оптическим увеличением. За счёт этого во время исследования удаётся определить гистологическое строение полипа с точностью в 85,5 % [19].

Сигмоскопия — исследование, при котором врач осматривает не всю кишку, как при колоноскопии, а только её начальные отделы: прямую и сигмовидную кишку. Имеет такую же точность, как и колоноскопия. Этот метод применяется редко из-за широкого распространения колоноскопии.

Если нет возможности провести колоноскопию, то могут применяться другие методы диагностики:

• КТ-колонография — рентгенологический метод исследования толстой кишки, который позволяет выявить объёмные образования. Чтобы подготовиться к исследованию, нужно очистить кишку от содержимого клизмами или слабительными до чистой воды. При КТ-колонографии просвет кишки заполняется воздухом или углекислым газом, проводится компьютерная томография с последующей обработкой полученных снимков [13].
• Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки, которое выполняют после очищения кишки с последующим ректальным введением контрастного вещества и воздуха (двойное контрастирование). Этот метод позволяет выявить 60–80 % полипов менее 1,0 см и 75–90 % полипов более 1,0 см. Недостатки рентгенологических методов: низкая выявляемость образований менее 1 см, лучевая нагрузка и невозможность взятия биопсии [15].

• Капсульная эндоскопия толстой кишки — это метод диагностики патологии тонкой и толстой кишки с помощью устройства в виде капсулы, которое пациент принимает внутрь через рот. Проходя через все отделы желудочно-кишечного тракта, устройство ведёт непрерывную видеозапись. В дальнейшем врач-эндоскопист просматривает и интерпретирует эту запись [16].

Причины развития болезни

Тубулярная аденома прямой кишки

Считается, что тубулярная аденома формируется в результате аномального процесса клеточной пролиферации и апоптоза. Процесс роста клеток не ограничивается стенками кишечника, поэтому опухоль разрастается в направлении просвета кишки и приобретает вид полипа.

Многие исследования показали значительный риск превращения аденомы в карциному прямой кишки по мере роста. Так, считается, что такие полипы могут иметь злокачественное перерождение в течение 4 лет после их образования. Также увеличение количества полипов значительно повышает риск возникновения онкологического процесса.

Возможные причины формирования:

• Генетические факторы. Родственники пациентов с полипами имеют повышенный риск развития карциномы, поэтому в таком случае важен регулярный скрининг.
• Образ жизни и диета. К продуктам и вспомогательным веществам, препятствующим росту аденомы, относят пищевые волокна, растительные компоненты, углеводы и фолат. Избыток жира и алкогольных напитков в диете увеличивает риск развития аденомы. Также существует связь между курением и частотой возникновения полипов у пациентов до 60 лет.
• Акромегалия. Пациенты с этим заболеванием имеют повышенный риск развития аденомы и рака прямой кишки.
• Инфекция Streptococcus bovis и бактериемия. Эти состояния также ассоциируются с высоким риском тубулярной аденомы и карциномы у пациентов.
• Атеросклероз и высокий холестерин. Данные многих исследований указывают на высокий риск развития полипов при атеросклеротической патологии сосудов кишечника.
• Воспалительные заболевания кишечника. У пациентов, страдающих от синдрома раздраженной толстой кишки и других хронических воспалений, существует значительный риск возникновения аденоматозных полипов прямой кишки. Также увеличивается риск злокачественного перерождения таких полипов.
• Рак молочной железы в анамнезе.
• Последствия холецистэктомии.
• Ожирение и сахарный диабет второго типа.

Молекулярные исследования аденомы прямой кишки указывают на высокую активность определенных онкогенов. Прогрессивное накопление множественных генетических мутаций приводит перерождению нормальной слизистой оболочки кишки в аденому.

Последние исследования помогли выявить ряд генов и их мутаций, ответственных за возникновение болезни.

Осложнения

Самое опасное осложнение полипов — это злокачественное перерождение клеток полипа. Вероятность рака толстой кишки зависит от:

• размера (чем больше полип – тем больше риск);
• вида новообразования (аденоматозные и зубчатые полипы чаще перерождаются);
• времени обнаружения (чем раньше полипы обнаруживают, тем меньше угроза).

К счастью, полипы растут медленно. В большинстве случаев рак толстого кишечника начинает развиваться через 10 лет после образования маленького полипа. Исключение — наследственные заболевания, при которых малигнизация происходит гораздо быстрее.

Лечение

Основным методом лечения является удаление тубулярной аденомы. Иногда также требуется удаление части пораженного кишечника.

Возможные варианты хирургического вмешательства:

• Удаление отдельных полипов кишечника (полипэктомия). Показанием к такой операции является размер полипа более 1 см. Преимуществом такой операции является быстрая реабилитация.
• Лапароскопическое удаление полипов – малоинвазивная техника, позволяющая быстро и безопасно удалить аденому прямой кишки.
• Удаление части толстой и прямой кишки. Такое лечение требуется в редких случаях при тяжелом течении заболевания.

Перед выбором техники оперативного вмешательства проводят тщательное эндоскопическое и гистологическое исследование. Если злокачественное перерождение полипа подтвердится, может потребоваться более объемное вмешательство для полного удаления неопластических клеток.

Как проводится удаление тубулярной аденомы прямой кишки покажет видеосюжет:

Что такое полипы кишечника?

Полипы кишечника — это небольшие доброкачественные новообразования, которые бессимптомно растут на его внутренней (слизистой) оболочке. Чаще всего встречаются полипы толстого отдела кишечника. Это довольно распространенное заболевание, поражающее 15-20% людей. Размер полипов обычно меньше 1 см, но может достигать нескольких сантиметров. Они растут в одиночку или группами. Некоторые внешне выглядят как небольшие шишечки, другие имеют толстую или тонкую ножку с уплотнением в форме гриба или кисти винограда.
Сами полипы – доброкачественные образования, которые редко ухудшают самочувствие человека. Но они могут трансформироваться в злокачественные, плохо поддающиеся лечению опухоли. Поэтому при выявлении полипов их рекомендуют удалять.

Диагноз «полипы кишечника» могут поставить людям любого возраста, пола, расы. Несколько чаще обнаруживают у мужчин, а наиболее характерный возраст пациентов – 50 лет и старше. Люди негроидной расы более склонны к образованию полипов и их злокачественным перерождениям, чем европеоиды.

Рисунок 1. Полипы в нисходящей ободочной кишке. Фото: freepik.com

Симптомы

На ранних стадиях симптомов практически нет

Бессимптомное течение характерно на ранних стадиях роста аденомы. Зачастую полипы обнаруживаются случайно во время колоноскопии кишечника.

Возможные симптомы и признаки:

1. Ректальное кровотечение. Это неспецифический симптом, который также может указывать на рак прямой кишки, геморрой и травматическое повреждение слизистой оболочки кишки.
2. Изменение цвета стула. Наличие крови в каловых массах может стать причиной появления стула черного или малинового цвета.
3. Нарушение работы кишечника. По мере роста полипов могут развиваться такие симптомы, как запор, диарея и метеоризм. Диарея может появляться внезапно и не проходить в течение недели.
4. Боль в области прямой кишки. Большой полип также может вызывать обструкцию кишечника, что усиливает болевые ощущения.
5. Железодефицитная анемия. Это важный признак аденомы прямой кишки, развивающийся на фоне хронических кровотечений. Постоянное выделение крови становится причиной дефицита железа в организме, что в конечном итоге затрудняет перенос кислорода эритроцитами. На фоне анемии появляются такие симптомы, как слабость, усталость и головокружения.

При появлении кровотечения, боли в животе и стула черного цвета необходимо немедленно обратиться к врачу. Аденома прямой кишки редко вызывает опасные кровотечения, однако существует вероятность других последствий.

Виды полипов

1. аденоматозные – наиболее распространенные, приблизительно 2/3 всех новообразований относят к этой группе. В некоторых случаях эти полипы перерождаются в раковые опухоли или малигнизируются, как говорят медики. Далеко не все они способны к малигнизации, но если рак толстого кишечника происходит из полипа, то аденоматозный полип тому виной в 2 случаях из трех;
2. зубчатые – в зависимости от размера и месторасположения имеют различную вероятность озлокачествления. Небольшие полипы, расположенные в нижней части толстой кишки (гиперпластические полипы), редко превращаются в раковые опухоли. А вот большие, плоские (сидячие), расположенные в верхней части кишки, трансформируются чаще всего;
3. воспалительные возникают после перенесенных воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). Склонны к злокачественному перерождению.