ПЛОТНЫЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Симптомы аппендикулярного инфильтрата

Инфильтрат развивается через 2-3 суток после начала аппендицита, при этом сама клиническая картина острого аппендицита стертая — нет выраженных болей, общее самочувствие не страдает.

При осмотре в правой подвздошной области определяется плотное объемное болезненное образование. Повышается температура тела до 38,5 градусов.

Аппендикулярный инфильтрат имеет два пути развития — абсцедирование (нагноение инфильтрата) и обратное развитие с «рассасыванием» воспалительной опухоли.

Абсцедирование апендикулярного инфильтрата проявляется усилением воспалительной реакции: температура тела повышается до 39-40 градусов, появляются симптомы общей интоксикации, боли в правой подвздошной области усиливаются.

ПЛОТНЫЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Аппендикулярный инфильтрат (АИ) является вторым по частоте возникновения осложнением острого аппендицита (ОА) [1,8]. Основными причинами этого являются запоздалое поступление пациентов в хирургический стационар вследствие диагностических ошибок на догоспитальном звене и позднего обращения больных за медицинской помощью [3]. Вероятно, в обозримом будущем появится еще одна причина, связанная с увлечением антибактериального лечения неосложненных форм ОА, когда неправильно подобранная схема антибактериальной терапии будет способствовать осложнениям ОА. Актуальность темы обусловлена высокой летальностью больных АИ, достигающей по мнению разных авторов, 10%, и отсутствием единства в лечебной тактике вследствие однообразного подхода к разным периодам его течения [1,2]. Вместе с тем, АИ при неблагоприятном течении является морфологическим субстратом других осложнений (периаппендикулярный абсцесс, перитонит), поэтому важна его своевременная диагностика и рациональное лечение. АИ в клиническом течении имеет две стадии развития: раннюю, соответствующая «рыхлому» инфильтрату, и позднюю, при которой образуется «плотный» АИ (ПАИ). Однако не все авторы акцентируют внимание на таком делении, предлагая при «рыхлом» АИ (РАИ) выставлять диагноз местного перитонита [7]. Другие исследователи дополнительно выделяют АИ, выявленный в до- и интраоперационном периоде [5]. В англоязычной литературе термин АИ не употребляется. ПАИ в структуре осложнений ОА встречается реже «рыхлого». Трудности в его распознавании обусловлены проведением дифференциальной диагностики с онкозаболеваниями, особенно у лиц пожилого возраста, требующей дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. Различные атипичные положения червеобразного отростка (ЧО) лишь осложняют диагностический алгоритм. Важное значение в постановке корректного диагноза имеет совокупность данных, полученных при клиническом обследовании и ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости. В ходе сбора анамнеза уточнение сроков заболевания, а при пальпации живота определение в правой подвздошной области (ППО) плотного, умеренно болезненного образования, помогают выставить правильный предварительный диагноз. УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости, определить степень «зрелости» инфильтрата и осуществлять динамический контроль за консервативным лечением ПАИ. К УЗ-критериям ПАИ относятся: четкие контуры инфильтрата неправильной формы, с однородной или гиперэхогенной структурой, отсутствием жидкостных включений, плотной капсулой по периферии, без признаков абсцедирования и свободной жидкости в брюшной полости [4,6]. Использование других неинвазивных инструментальных методов исследования (компьютерной томографии, ирригоскопии, колоноскопии), чаще всего, обусловлено необходимостью исключения онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства [9]. Использование диагностической лапароскопии (ДЛ) при ПАИ должно быть ограничено, так как эта процедура не несет в себе какого-либо лечебного смысла. Попытки разделения плотных сращений конгломерата органов противопоказаны, безуспешны и чреваты осложнениями. К тому же ДЛ хоть и малоинвазивная, но все же операция, требующая проведение эндотрахеального наркоза, установки троакара и для нее характерны осложнения как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Нельзя забывать и про экономическую составляющую, которая при использовании ДЛ увеличивается. Так, в ходе нашего продолжающегося исследования был проведен анализ 36 больных с ПАИ, находившихся в клинике факультетской хирургии имени С.П. Федорова ВМедА с 2003 г. по 2009 г. При проведении диагностических мероприятий, у 2-х больных была проведена ДЛ без попыток разделения конгломерата. Причинами выполнения ДЛ у 1-го больного была неясная клиническая картина, сохраняющаяся в ходе динамического наблюдения в виде сомнительных перитонеальных и аппендикулярных симптомов при отсутствие пальпируемого образования в ППО, а также высокий уровень лейкоцитоза со сдвигом формулы влево и наличием неоднородного инфильтрата со свободной жидкостью в малом тазу. Выполнение ДЛ у другого больного не было обусловлено какой-либо необходимостью и носило характер уточняющего. У остальных 34 больных диагноз был установлен на основании клинического и лабораторно-инструментального обследования. Лечение ПАИ консервативное. Включает в себя проведение противовоспалительной, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, физиотерапевтические процедуры. Некоторые авторы дополняют лечение выполнением иммунотерапии, гипербарической оксигенации, введением ферментов. Ранее использовалась лучевая терапия с целью быстрого рассасывания инфильтрата и предотвращения развития спаечного процесса, однако в современных условиях ее практически не выполняют. Практическое значение имеет эндолимфатический способ введения антибиотиков, при котором пациенты быстрее выздоравливали и выписывались из стационара. Чаще всего используется сочетание метронидазола с цефалоспоринами III-IV поколения или аминогликозидами. Динамический контроль за консервативной терапией осуществляется с помощью УЗИ, целью которого является оценка размеров инфильтрата и диагностика его абсцедирования. Другим инструментальным методом контроля лечения является ирригоскопия, выполняемая с целью исключения опухоли ободочной кишки или ее воспалительного заболевания. Пожилой возраст, токсико-анемический синдром, отсутствие положительной динамики на фоне проведения комплексной терапии ПАИ служат тревожными сигналами онкологического заболевания. Вышеупомянутая ирригоскопия, дополненная определением онкомаркеров, колоноскопией и КТ позволяют уточнить диагноз. В случае неблагоприятного течения ПАИ происходит его абсцедирование. Применение малоинвазивных диапевтических методов лечения в виде пункции или дренирования гнойника (в зависимости от его размера) под УЗ-навигацией позволяет избежать лапаротомии. Однако, обязательным условием выполнения является наличие диагностического «окна» к абсцессу. При благоприятном течении происходит рассасывание инфильтрата, срок лечения составляет от 10 до 20 суток. Пациенты выписываются из стационара с рекомендацией выполнения плановой аппендэктомии (АЭ) через 3 месяца. Дискутабельным остается вопрос о необходимости выполнения интервальной АЭ и ее способе («открытая» или лапароскопическая (ЛАЭ). В клинике факультетской хирургии ВМедА всем больным хроническим аппендицитом выполняется ЛАЭ, что позволяет предотвратить образование спаечного процесса в брюшной полости. Таким образом, рациональное применение современных не- и малоинвазивных способов диагностики и лечения ПАИ, позволяет избежать ненужной лапаротомии. Высокие визуализационные свойства УЗИ, ее доступность и неинвазивность, определяют большое практическое значение в проведении дифференциальной диагностики между РАИ и ПАИ. Создание в лечебных стационарах России протоколов ультразвукового обследования будет способствовать снижению диагностических ошибок. Однако, не стоит забывать, что вышеперечисленные инструментальные методы исследования должны применяться обдуманно и они лишь дополняют клиническое обследование, которое при ПАИ обладает высокой информативностью.

Список литературы

1. Аванесова В.А., Ермолов А.С., Пахомова Г.В. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата. Хирургия.Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008г; 12: 8-11 2. Варзин С.А., Ушкац А.К. Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости. Краткое практическое руководство. СПб.: «Конус», 2002.-128 с; 3. Курыгин А.А., Багненко С.Ф., КурыгинАл.А, Синенченко Г.И. Заболевания червеобразного отростка слепой кишки: монография. СПб.: Индиенко А.Н., 2005.- 260 с; 4. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. Москва, 2002 г. -244 с. 5. Лайпанов Б.К. Дифференцированный подход малоинвазивной хирургии при осложненных формах острого аппендицита. Автореферат на соискание уч. ст. канд. мед. наук. Москва. 2014 г. 6. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита. Бюллетень сибирской медицины. 2009 г.;4: 140-149. 7. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый аппендицит. М.: Триада-Х, 2011. -168 8. Седов В.М. Аппендицит. СПб.: «Санкт-Петербургское медицинское издательство», 2002.-232 с; 9. Paulson EK, Coursey CA, CT protocols for acute appendicitis: time for change. AJR Am J Roentgenol. 2009 Nov; 193(5) 1268-71

Лечение аппендикулярного инфильтрата

Абсцедирование инфильтрата — показание к неотложной операции. В отсутствие абсцедирования проводится консервативная терапия в условиях стационара с последующей (через 2-3 месяца) плановой аппендэктомией.

Основные лекарственные препараты

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.

• Цефтриаксон (антибиотик группы цефалоспоринов III поколения). Режим дозирования: в/м, в/в, взрослым и детям старше 12 лет средняя суточная доза составляет 1-2 г цефтриаксона 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. В тяжелых случаях или в случаях инфекций, вызываемых умеренно чувствительными патогенами, суточная доза может быть увеличена до 4 г.
• Цефепим (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек в/в 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
• Метронидазол (противопротозойное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,5 г. Скорость в/в струйного или капельного введения — 5 мл/мин. Интервал между введениями — 8 ч.
• Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.
• Тиенам (противомикробное, бактерицидное, антибактериальное средство). Режим дозирования: в/в, в виде инфузии: ≤ 500 мг — в течение 20-30 мин., > 500 мг в течение 40-60 мин. Средняя суточная доза — 2000 мг (4 инъекции). Максимальная суточная доза 4000 мг (50 мг/кг). Дозу корректируют с учетом тяжести состояния, массы тела и функции почек пациента.
• Ванкомицин (антибактериальное, бактерицидное средство). Режим дозирования: взрослым, в/в капельно по 0,5 г каждые 6 ч или по 1,0 г каждые 12 ч. Продолжительность инфузии — не менее 60 мин., скорость — 10 мг/мин.

Диагностика

Диагностика аппендикулярного инфильтрата проводится в три этапа. Сначала делают пальпацию живота и опрос пациента. Обычно этого бывает достаточно для постановки диагноза. Для его подтверждения делают анализ крови, который должен подтвердить наличие воспаления в организме. Если инфильтрат при пальпации не прощупывается (это может быть при неправильном положении аппендикса) или анализы дают нетипичную картину болезни, назначают дообследование с помощью рентгена или МРТ. Эти методы позволяют поставить более точный диагноз. Все анализы проводятся очень быстро, так как есть риск возникновения абсцесса внутренних органов.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Лечение

Аппендикулярный инфильтрат лечится в зависимости от стадии заболевания. Если его удалось обнаружить рано, то большинство врачей в настоящее время назначают консервативное лечение. Оно заключается в приеме противовоспалительных препаратов, постельном режиме и легкой диете. Обычно это проваренные пюре или каши, которые не вызывают избыточной перистальтики. Регулярно измеряется температура тела, чтобы не упустить момент, если вдруг болезнь перейдет в острую стадию. Ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие препараты, так как это смазывает картину заболевания. В случае обнаружения на инфильтрате гнойных карманов, проводится хирургическое вмешательство, так как на этой стадии самостоятельное излечение уже не возможно.

Инфильтрат

Инфильтрат — это скопление в тканях организма клеточных элементов, несвойственных для этой области, а также крови и лимфы. Его формирование сопровождается увеличением ткани в объеме, она уплотняется, меняет цвет, в очаге ощущается болезненность.

Лечение и прогноз этого состояния зависят от вида и причины его возникновения:

1. Воспалительный инфильтрат.
2. Причиной его развития становятся травмы и распространение инфекции. Инфильтраты бывают внутримышечными, подкожными, также они образуются в грудной и брюшной полости.
3. Воспалительный инфильтрат представляет собой выпот клеток крови в ткани. При присоединении инфекции он становится гнойным. Помимо нагноения с образованием флегмоны и абсцесса инфильтрат может рассасываться, склерозироваться или заживать с образованием рубца.
4. Опухолевый инфильтрат.
5. Развивается при инвазивном росте новообразования, когда клетки опухоли прорастают в здоровые ткани, постепенно разрушая ее.

В медицине выделяется еще несколько разновидностей этого состояния.

Легочный

Представляет собой скопление различных клеток в легочной ткани. При этом ткань уплотняется, увеличивается в объеме, а работа органов дыхания затрудняется. Причина образования инфильтрата легкого — проникновение инфекции и паразитов (аскаридоз), развитие опухоли, аллергический процесс.

Для определения патологии решающую роль играет рентгенологическое обследование. Также назначаются анализы крови для определения природы болезни и возможных возбудителей.

Лечение зависит от причины патологии. Терапию назначает врач-пульмонолог.

Послеооперационный

Инфильтрат после операции — это осложнение, возникшее в результате хирургического вмешательства. Причина развития патологии — инфицирование и травматизация тканей.

Также возникновению инфильтратов способствует нарушение кровообращения в области вмешательства и сниженная сопротивляемость инфекциям в послеоперационном периоде.

Патология развивается постепенно. Она обнаруживается на первой или второй неделе после операции. У человека поднимается температура, появляются боли в области брюшной полости, возникает задержка стула. В области вмешательства врач определяет болезненное уплотнение.

Инфильтрат опасен остановкой затягивания послеоперационной раны и ее нагноением, поэтому сразу при его обнаружении хирург назначает антибиотикотерапию.

Постинъекционный

Патология развивается на месте подкожных или внутримышечных уколов. Чаще всего инфильтрат возникает после инъекций в ягодичную мышцу: появляется болезненность, при пальпации обнаруживается уплотнение. Кожа краснеет, температура поднимается до субфебрильных цифр.

Причиной развития становится нарушение правил постановки уколов (тупые иглы, быстрое введение препарата, частые инъекции в одну и ту же область, несоблюдение правил асептики).

Для лечения инфильтрата используются местные средства (йодная сетка), методы физиотерапии (электрофорез), УВЧ и антибиотикотерапия.

Аппендикулярный инфильтрат

Это осложнение острого аппендицита, которое проявляется в виде спаянных между собой тканей аппендикса с органами, расположенными поблизости (слепая кишка, тонкая кишка, сальник).

Образование формируется на 2–5 день от начала болезни. После формирования инфильтрата острую боль в правой подвздошной области сменяет тупая и ноющая. В крови также определяется воспаление (повышенное СОЭ, лейкоцитоз). Температура поднимается до субфебрильных цифр. Со временем уплотнение может нагноиться или рассосаться. Образование лечится консервативным путем: врач назначает антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Через 2 месяца проводится плановая аппендэктомия.