Кишечная непроходимость: практическое руководство для врачей

Что делать при кишечной непроходимости?

Кишечная непроходимость – это острое заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором в кишечнике образовывается препятствие для выхода каловых масс. Это очень болезненное состояние, которое может привести к летальному исходу, если вовремя не обратиться за медицинской помощью. Непроходимость может возникнуть в любом возрасте, начиная от новорожденных, заканчивая пожилыми людьми.

Симптомы этого заболевания очень часто принимают за признаки других болезней желудочно-кишечного тракта и пытаются справиться с ними самостоятельно. Этого делать категорически нельзя, так как только вовремя предоставленная врачебная помощь может спасти жизнь пациенту. Это заболевание лечиться только в стационаре хирургического отделения.

Причины возникновения

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

• спаечный процесс в брюшной полости,
• удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
• врождённая долихосигма
• подвижная слепая кишка,
• дополнительные карманы и складки брюшины,
• грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

• употребление большого количества высококалорийной пищи
• обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
• переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Паралитическая непроходимость чаще всего возникает в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита.

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Возможно ли помочь больному без операции?

Часто в тяжелых случаях и при неоперабельных опухолях у больных в тяжелом состоянии с частичной кишечной непроходимостью декомпрессия желудочно-кишечного тракта достигается путем эндоскопической установкой стента в толстую кишку. В этом случае хирургическая операция выполняется через естественный просвет кишечника – под контролем колоноскопа в просвет толстой кишки per rectum вводится первоначально баллон, расширяющий суженный (стенозированный) участок, а затем устанавливается стент.

Своевременная профилактическая установка стента в просвет кишечника позволяет продлить жизнь и существенно повысить ее качество за счет уменьшения интоксикации, а также избежать вероятного оперативного вмешательства у больных при 4 стадии ракового процесса. Аналогичным образом может выполняться стентирование участков двенадцатиперстной кишки. [9,11]

Мы устанавливаем стенты в толстый кишечник у больных раковым поражением кишечника и с высоким классом анестезиологического риска из-за наличия сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряда других. Это позволит длительно поддерживать проходимость кишечника и избежать оперативного вмешательства.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Список литературы:

1. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии. — Москва, 2014.
2. Клинические рекомендации: Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии у взрослых. — Министерство здравоохранения РФ. — 2022.
3. Кишечная непроходимость : учебно-методическое пособие / П. С. Неверов К46 [и др.]. – Минск : БГМУ, 2022. – 42 с.
4. Хирургические болезни. Учебно — методическое пособие/ Под редакцией Чернядьев С.А. – Екатеринбург,2019. –29с.
5. Б. О. Кабешев, С. Л. Зыблев. Острая кишечная непроходимость. — Практическое пособие для врачей. — Гомель, 2022.
6. М.Ю. Кабанов, И.А. Соловьёв, О.В. Балюра. — Результаты комплексного лечения больных с острой кишечной непроходимостью карциноматозного генеза. — Вестник Российской военно-медицинской академии, 1(37)-2012.
7. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) https://mkb-10.com/.
8. Barnett A, Cedar A, Siddiqui F, et al. Colorectal cancer emergencies. J Gastrointest Cancer 2013;44(2):132–42.
9. Национальные клинические рекомендации «острая неопухолевая кишечная непроходимость». — Российское общество хирургов. — 2015.
10. Karakaş DÖ, Yeşiltaş M, Gökçek M, Eğin S, Hot S. Etiology, management, and survival of acute mechanical bowel obstruction: Five-year results of a training and research hospital in Turkey. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2019;25:268-280.
11. Colorectal cancer (update): evidence review for effectiveness of stenting compared with emergency surgery for acute large bowel obstruction. Developed by the National Guideline Alliance part of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. FINAL (January 2020).
12. Subramaniyan Ramanathan, Vijayanadh Ojili, Ravi Vassa, and Arpit Nagar. Large Bowel Obstruction in the Emergency Department: Imaging Spectrum of Common and Uncommon Causes. J Clin Imaging Sci. 2017; 7: 15. doi: 10.4103/jcis.JCIS_6_17

Признаки острой кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость острой степени — крайне опасное состояние, при котором нарушается нормальное прохождение содержимого ЖКТ. Симптоматика острой непроходимости достаточно схожа с частичной. Однако, она протекает более быстро, агрессивно и выражено.

• сильные боли в животе, которые возникают вне зависимости от времени приема пищи;
• тошнота;
• сильная рвота (чем сильнее уровень непроходимости, тем более сильнее выражена рвота);
• вздутие;
• отсутствие отхода газов;
• расстройство стула.

При возникновении подобного состояния необходимо в срочном порядке обращаться в скорую помощь. Драгоценное потерянное время может определить далеко не утешительный прогноз на лечение.

Классификация

Кишечная непроходимость не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом, в результате которого прекращается и нарушается прохождение содержимого по кишечнику. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), данное состояние является осложнением других болезней, к которым относятся следующие нозологии: [7]

Кроме того, кишечную непроходимость можно классифицировать по степени нарушения пассажа, по уровню непроходимости, по клиническому течению, по этиологии и степени компенсации.

По степени нарушения пассажа

1. Полная. Пассаж кишечного содержимого полностью прекращен.
2. Частичная. Пассаж кишечного содержимого частично сохранен.

По уровню непроходимости

• Высокая (при возникновении препятствия в правых отделах ободочной кишки).
• Низкая (препятствие возникает в левых отделах ободочной или в прямой кишке).

По клиническому течению

• Острая.
• Хроническая.

По этиологии возникновения

• Опухолевая. Опухоль может сдавливать кишечник снаружи, в таком случае говорят о функциональной обструкции. Если опухоль находится внутри кишечника – это механическая. Когда опухоль прорастает нервное сплетение, может возникать псевдонепроходимость.
• Неопухолевая. Причиной может быть снижение тонуса кишечника, запоры, каловые завалы, дивертикулит, инфаркт кишечной стенки, грыжи, спайки и т.д.

По степени компенсации

• Компенсированная. Возникает на фоне регулярных запоров с затруднением отхождения газов и задержкой стула.
• Субкомпенсированная. Задержка газов и стула не превышает 3 суток.
• Декомпенсированная. Задержка стула и газов превышает 3 суток, имеются рентгенологические признаки и тонко и толстокишечной непроходимости. [1,3,4]

Симптомы

При подозрении на непроходимость кишечника важно знать, что такое заболевание имеет симптомы, развивающиеся в 3 периода:

1. Ранний период, первые 12 часов (или меньше). Появляется вздутие и чувство тяжести в животе, тошнота. Затем возникают боли, характер и интенсивность которых зависят от причины патологии. Если сдавливание кишки производится снаружи, например, при если диагностируется спаечная непроходимость кишечника, то болевые симптомы постоянны, но меняется их интенсивность: от умеренных до сильных, приводящих к шоковому состоянию. Когда просвет перекрывается изнутри, они приступообразные, продолжаются несколько минут, а затем исчезают. Рвота возникает в том случае, если нарушена проходимость пищи из желудка в кишечник.
2. Промежуточный период, от 12 до 24 часов. Симптомы кишечной непроходимости становятся выраженными. В независимости от причины заболевания, боли постоянны, вздутие живота усиливается, рвота частая и обильная. Развивается обезвоживание, отек кишки.
3. Поздний период, от 24 часов. Признаки непроходимости кишечника у взрослых и детей на этом этапе свидетельствуют о вовлечении всего организма в патологический процесс. Нарастает частота дыхания, из-за бактериальной интоксикации увеличивается температура, останавливается производство мочи, боли в животе усиливаются. Возможно развитие перитонита и сепсиса.

То, как проявляется кишечная непроходимость, частично зависит от места ее локализации. Так, рвота в раннем периоде заболевания характерна для патологии в тонком кишечнике, особенно в верхних его отделах, а запоры и нарушение отхождения газов – в толстом. Но в позднем периоде, когда развивается перитонит, эти симптомы развиваются при любом виде непроходимости.

Механизм развития тонкокишечной непроходимости

Развитие кишечной непроходимости проходит в несколько этапов, при этом наблюдается каскад патологических реакций, которые оказывают системное действие на весь организм. На первом этапе, когда только произошла обтурация, кишка начинает усиленные перистальтические движения, которыми как бы пытается преодолеть место окклюзии. Это вызывает спазматические боли, которые то нарастают, то на непродолжительное время утихают.

По мере того, как в приводящем отделе кишки накапливается содержимое, этот отдел начинает перерастягиваться и перистальтика ослабевает, а затем и вовсе прекращается. Это свидетельствует о параличе кишечника и является грозным признаком.

Параллельно с этим нарушается пристеночное кишечное пищеварение ввиду нарушения питания энтероцитов (клеток, выстилающих поверхность кишки изнутри). Они постепенно отмирают, а их регенерация не происходит. В таких условиях на первый план выходит симбионтное пищеварение из-за активации кишечных бактерий. Оно не физиологично и приводит к активации процессов гниения и брожения, в кишечнике накапливаются продукты распада, оказывающие общетоксическое действие. По мере развития процесса в кишечной флоре начинают преобладать анаэробные бактерии, которые выделяют экзо- и эндотоксины. При всасывании в кровь они приводят к угненению работы нервной системы, нарушению микроциркуляции крови и развитию метаболических нарушений.

В результате такого воздействия, кишечная стенка становится проницаемой для этих бактерий, они начинают проникать в кровоток, приводя к развитию системных инфекционных процессов — перитонита и сепсиса.

Также одновременно с этим происходит нарушение водно-электролитного баланса. В нормальных условиях в кишечник взрослого человека поступает около 8-10 литров жидкости (здесь учитывается не только пища, но и слюна, а также секрет пищеварительных желез). При этом около 80-90% этой жидкости всасывается. Но при кишечной непроходимости нарушается реабсорбция, и жидкость скапливается в приводящем отделе кишки. Более того, из-за нарушения микроциркуляции происходит усиленная фильтрация жидкости, что приводит к ее выходу из тканей. Это увеличивет объем уже и без того перерастянутой кишки. В конце концов это приводит к рвоте, которая еще больше усугубляет общее обезвоживание организма и провоцирует развитие сердечной и почечной недостаточности.

Диагностика

Для постановки диагноза кишечной непроходимости обязательно проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований:

• биохимический анализ крови может указать на нарушения обменных процессов (нарушение состава микроэлементов, снижение белка);
• общий анализ крови – может быть увеличение лейкоцитов при воспалительных процессах;
• колоноскопия (исследование толстого кишечника при помощи датчика с видеокамерой на конце) помогает при толстокишечной непроходимости, для исследования тонкого кишечника применяется – ирригоскопия;
• рентгенологическое исследование кишечника обязательно при постановке данного диагноза. При введении рентгеноконтрастного вещества в просвет кишечника можно определить уровень развития кишечной непроходимости;
• ультразвуковое исследование не всегда информативно, так как при кишечной непроходимости происходит скопление воздуха в животе, что мешает нормальной оценке данных.

В сложных случаях проводят лапароскопическое исследование брюшной полости, при которой в брюшную полость вводится датчик с видеокамерой через небольшой прокол. Данная процедура позволяет исследовать органы брюшной полости и поставить точный диагноз, а в некоторых случая сразу провести и лечение (заворот кишок, спаечный процесс).

Дифференцировать кишечную непроходимость необходимо с:

• острым аппендицитом (УЗИ, локализация в правой подвздошной области);
• прободные язвы желудка и 12-перстной кишки (проведение ФГДС, рентгенография с контрастным веществом);
• почечная колика (УЗИ, урография).

Для уточнения диагноза всегда необходимо проведение дополнительных методов исследования, так как только по симптомам дифференцировать кишечную непроходимость невозможно.

Последствия кишечной непроходимости

Это заболевание при отсутствии лечения приводит к массе серьезных осложнений. Так, выключение части кишечника, омертвевающего вследствие нарушения в нем кровоснабжения, провоцирует нарушение в нем пищеварения и всасывания питательных веществ.

Снижение защитных функций слизистой оболочки приводит к увеличению проницаемости стенки кишечника для бактерий и продуктов их жизнедеятельности — возникает тяжелая интоксикация, а впоследствии и бактериальные осложнения: перитонит, сепсис, полиорганная недостаточность. Прекращение всасывания в омертвевшей кишке касается и воды. Недостаточное поступление ее в кровь вкупе с частой рвотой приводит к быстрому обезвоживанию организма.

Все эти явления развиваются сравнительно быстро и в течение нескольких суток приводят к неизбежному летальному исходу, если пациент не будет своевременно доставлен в хирургический стационар.

Лечение кишечной непроходимости

Начинают лечение острой кишечной непроходимости с консервативных мероприятий. Независимо от причины, вызвавшей данное состояние, всем больным показан голод и покой. Через нос в желудок проводят назогастральный зонд. Он необходим для опорожнения желудка, что способствует прекращению рвоты. Начинают внутривенное введение растворов и лекарственных препаратов (спазмолитических, обезболивающих и противорвотных средств).

Проводят стимуляцию моторики кишечника подкожным введением прозерина. При ущемлении грыжи необходимо выполнение экстренной операции – купировать кишечную непроходимость в такой ситуации без оперативного вмешательства невозможно. В других случаях при неэффективности консервативного лечения также необходимо проведение оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо эластическое бинтование нижних конечностей для профилактики тромбообразования в венах голеней.

Операцию по поводу кишечной непроходимости выполняют под общим обезболиванием (интубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами). При данной патологии необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии – срединный разрез на передней брюшной стенке. Такой разрез необходим для адекватного осмотра органов брюшной полости и поиска заболевания, вызвавшего непроходимость кишечника. В зависимости от установленной причины выполняют соответствующее оперативное пособие.

Что происходит с выведенной стомой?

В течение 2-3-х недель после выполненной операции по поводу острой кишечной непроходимости при условии улучшении общего состояния, ликвидации последствий интоксикации организма может быть выполнена повторная операция по восстановлению естественного пассажа пищи. В таких случаях выполняется наложение кишечного анастомоза, который погружается внутрь брюшной полости.

В остальных случаях к колостоме присоединяется калоприемник для сбора кишечного содержимого. Современные разновидности калоприемников позволяют поддерживать приемлемое качество жизни даже при их использовании в течение нескольких месяцев. [2,6]

Питание

После лечения любой формы кишечной непроходимости необходимо строго следить за питанием и придерживаться диеты.

При кишечной непроходимости категорически запрещены продукты, способствующие метеоризму, запорам:

• копченые, соленые, острые, пряные продукты;
• газировки, кофе, алкоголь;
• сладости и шоколад;
• жирное мясо, рыба;
• крупы, которые тяжело перевариваются (пшенная крупа, перловка);
• бобовые, грибы;
• свежий хлеб и сдобная выпечка;
• белокачанная капуста;
• яблоки;
• кефир, сметана, сыр, сливки, молоко.

В первый месяц после операции питайтесь перетертой пищей. Разрешены следующие продукты:

• овощи после термической обработки, не вызывающие вздутие живота;
• фрукты, не вызывающие вздутие живота, перетертые, можно печеные;
• нежирный творог, ацидофилин;
• крупы (манная, гречневая, рисовая, овсяная крупы);
• нежирные сорта мяса и рыбы;
• компоты и кисели из фруктов и ягод.

Как и при любом заболевании кишечника, при КН показано есть часто и маленькими порциями. Это снижает нагрузку с ЖКТ, дозирует выделение желудочных соков и желчных кислот, облегчает работу тонкого и толстого кишечников. Избегайте есть слишком горячую и слишком холодную пищу. Также не ешьте грубую пищу, которая тяжело переваривается. Минимизируйте употребление соли. Пейте много воды.

Прогноз и профилактика

Благоприятный прогноз при лечении кишечной непроходимости зависит от своевременности медицинской помощи. Тянуть с обращением к врачу нельзя, иначе при развитии тяжелых осложнений велик риск летального исхода. Неблагоприятный исход может отмечаться при поздней диагностике, у ослабленных и пожилых пациентов, при наличии неоперабельных злокачественных опухолей. При возникновении в брюшной полости спаечных процессов возможны рецидивы непроходимости кишечника.

К профилактическим мероприятиям по предупреждению кишечной непроходимости относится своевременное обнаружение и удаление опухолей кишечника, лечение глистных инвазий, предупреждение спаечных процессов и травм брюшной полости, правильное питание.

Осложнения

Послеоперационный период сопряжен с риском следующих осложнений:

• Некроз кишечной петли. В этом случае выполняют повторную операцию, удаляют пораженный участок, накладывают анастомоз, либо выводят стому.
• Кровотечение. Требуется повторная лапаротомия в ходе которой устраняют источник кровотечения.
• Несостоятельность швов кишечного анастомоза. При этом выполняют релапаротомию, создают противоестественный задний проход, выводят дренажи.
• Межкишечный абсцесс. Выполняют релапаротомию и санацию абсцесса.
• Кишечный свищ. Выполняют консервативную терапию, с обработкой свища обеззараживающими мазями и пастами. В дальнейшем петлю со свищом нужно удалить, выполнив интубацию кишечника.
• Формирование спаек. Выполняют релапаротомию с разведением свищей, интубацию кишечника.