Переваривание углеводов в ЖКТ. Таблица, схема, этапы пищеварения у детей, взрослых

Несварение желудка — один из самых распространенных недугов, заставляющих пациентов обращаться за медицинской помощью. Желудочно-кишечная патология у детей занимает второе место после респираторных заболеваний, а у взрослых, по мнению различных наблюдений, второе или третье.

В последние годы эпидемиологические исследования в различных странах показали стремительный рост заболеваемости желудочно-кишечными болезнями во всем мире. В некоторых регионах, особенно в индустриальном, «стрессовом образе жизни», эти болезни уже находятся на переднем плане статистики распространенности.

Это широко обсуждалось на симпозиуме экспертов секции гастроэнтерологов Европейского союза медицинских специалистов (UEMS). Данные исследований, представленные на мероприятии, показывают, что в некоторых западных странах гастроэнтерологические заболевания убивают больше людей, чем ишемическая болезнь сердца, и эти негативные тенденции становятся все более выраженными.

Реакции и расщепление

Ферменты пищеварительные имеют узконаправленную задачу расщепления сложных веществ, поступивших в желудочно-кишечный тракт с едой. Эти вещества расщепляются на простые, которые организму легко усвоить. В механизме переработки продуктов питания особую роль играют энзимы, или ферменты, расщепляющие жир (бывают трёх типов). Они производятся слюнными железами и желудком, в котором ферменты расщепляют довольно большой объём органических веществ. В эти вещества входят жиры, белки, углеводы. В результате воздействия таких ферментов организм качественно усваивает поступившую пищу. Энзимы нужны для ускоренной реакции. Каждый тип энзима подходит для определённой реакции, действуя на соответствующий тип связи.

Нарушение переваривания и всасывания углеводов

Встречаются патологии, нарушающие адекватное переваривание углеводов в ЖКТ. Такие нарушения ведут к сдвигам в работе всех систем органов человека. Подобные нарушения могут возникать вследствие врожденных особенностей. Могут иметь как наследственный, так и приобретенный характер.

За качественное переваривание компонентов пищи отвечают ферменты, поэтому нарушения в работе лактазы, а-амилазы и других представителей ферментной группы вызывают нарушения физического развития.

Приобретение нарушений в процессе пищеварения возникают при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта – колитах, гастритах, энтеритах и после операций.

Врожденной патологией является дефицит лактазы. Недостаточное количество фермента делает невозможным переваривание молочных продуктов. У больного наблюдается диарея, спазмы, метеоризм и рвота при употреблении продукции, содержащей молоко.

Нарушение метаболизма углеводов и связанные с ним заболевания

­Расстройства углеводного обмена объединяют в несколько групп.

Хроническое снижение уровня сахара в крови ниже пороговых значений называется гипогликемией. Зачастую это заболевание связано с недостаточным потреблением углеводов. Также к гипогликемии склонны люди, страдающие от алкоголизма.

Диабет принято различать на 1 и 2 тип. За последние 18 лет в России выявлено 2,5 млн пациентов с этим диагнозом. На данный момент мире 454 млн страдают от инсулинорезистентности.

Заболевание напрямую связано с гормоном надпочечников – инсулином, который играет ключевую роль в транспортировке молекул глюкозы из крови к органам.

Диабет 1 типа чаще встречается у детей и провоцируется вирусными инфекциями. Уровень инсулина никогда не бывает повышенным, наблюдается абсолютный дефицит гормона. Больные нуждаются в лечении инсулином: обычно он вводится внутривенно.

Сахарный диабет 2 типа не так опасен и вызван зачастую образом жизни человека. Нарушается эффективность или выработка инсулина – относительный дефицит гормона. Встречается в 90-95% среди всех больных диабетом.

Таким образом, причинами нарушений метаболизма углеводов можно считать как наследственные дефекты, так и сбои в функционировании печени и поджелудочной железы. Причинами могут стать опухоли, неправильное питание и стресс.

Инсулиновая и глюкагоновая реакция

В ответ на переваривание углеводов в ЖКТ организм запускает 2 реакции. После любого приема пищи, зачастую даже не содержащего много углеводов, надпочечниками вырабатывается инсулин. Его задача: регулировать концентрацию глюкозы и вязкость крови.

В первую очередь, сахариды направляются в печень и скелетные мышцы для пополнения депо. Если депо заполнено, то энергия конвертируется в жировую ткань. Относится инсулин к анаболическим гормонам.

Глюкагон решает, нужно ли печени задействовать внутренние резервы. Он тоже вырабатывается поджелудочной железой и является пептидным гормоном.

Если инсулин запасает энергию, то глюкагон активирует расщепление жиров, резервов в печени и конвертирование жирных кислот в кетоны, которые также являются энергией.

Действие глюкагона подобно адреналину: высвобождается глюкоза для быстрой реакции организма, увеличивается частота и сила сердцебиения, а также повышается артериальное давление.

Усваивание

Для лучшего усваивания жиров в организме работает желудочный сок, содержащий липазу. Этот фермент, расщепляющий жир, производит поджелудочная железа. Углеводы расщепляются благодаря амилазе. После распада они быстро всасываются и поступают в кровь. Расщеплению способствуют также амилаза слюны, мальтаза, лактаза. Белки расщепляются благодаря протеазам, которые ещё участвуют в нормализации микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Сюда относятся пепсин, химозин, трипсин, эрепсин и карбоксипептидаза поджелудочной.

Лечение нарушений углеводного обмена

В зависимости от типа расстройства, применяют соответствующий метод лечения:

• Медикаментозное – препараты, снижающие концентрацию глюкозы в крови.
• Инсулинотерапия – препараты, содержащие инсулин.
• Коррекция питания – включает в себя разработку индивидуального плана в зависимости от типа нарушений и особенностей организма; зачастую базируется на уменьшении калорий и увеличении клетчатки. Используется дробное питание. В редких случаях, наоборот, интервальное голодание.
• Физические нагрузки – тренировки и упражнения разной интенсивности.

Современная медицина способна замещать недостаток ферментов искусственно. Это таблетки и вещества, вводящиеся орально и внутривенно. Минус такого лечения – стоимость. Для лечения недостатка ферментов часто используется диета. Как улучшить процесс пищеварения

Правильное питание способствует эффективному пищеварению и улучшению общего самочувствия.

Человек может улучшить пищеварение, соблюдая рекомендации диетологов:

• Потребление натуральной пищи существенно снижает вероятность заболевания обмена веществ. Дело в том, что рацион западного современного человека содержит большое количество рафинированных углеводов, которые быстро всасываются и повышают уровень глюкозы крови. Высокая концентрация насыщенных и транс-жиров не менее плачевно сказывается на метаболизме.
• Увеличение количества клетчатки способствует размножению нормальной микрофлоры в толстом кишечнике. Помимо того, пищевые волокна очищают ЖКТ, замедляют всасывание жирных кислот и быстрых углеводов.
• Растительные жиры – прекрасный источник калорий, макро- и микронутриентов. Жиры, в отличие от углеводов, вызывают насыщение, облегчают запоры. Многие гормоны имеют основу, состоящую из жирных кислот. Натуральные растительные жиры являются структурной единицей гормонов, ферментов и оболочки, покрывающей нервные клетки.
• Вода очень важна в процессе пищеварения. Источниками жидкости могут быть овощи, фрукты и напитки. Несмотря на распространенное мнение о том, что чай и кофе не являются источниками жидкости – на 99% эти продукты состоят из жидкости.
• Жевание является первым этапом пищеварения. Тщательно пережеванная пища намного легче усваивается. Выделяемая в процессе пережевывания слюна размягчает пищевой комок и снижает кислотность, предотвращает диспепсию и изжогу.
• Движение – жизнь. Физические нагрузки способствуют циркуляции крови, ускорению метаболизма, эффективности эндокринной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Продукты, необходимые для правильного пищеварения
Соблюдение правильно составленного рациона и периодических тренировок заметно улучшает переваривание, и способствует ускорению метаболизма. Здесь важно не впадать в крайности: нельзя питаться лишь углеводами или, наоборот, в корне урезать их количество в рационе.

В этом случае могут возникнуть проблемы с нормальным функционированием ЖКТ. Нужно найти баланс макронутриентов с учетом особенностей организма. В этом помогут формулы расчета КБЖУ.

Автор: Свиткевич Юлия Вячеславовна

Как называется основной фермент, расщепляющий жир в человеческом организме?

Липаза – это фермент, главной задачей которого является растворение, разделение на фракции и переваривание жиров в пищеварительном тракте человека. Поступающие в кишечник жиры не имеют возможности всасываться в кровь. Для всасывания они должны расщепиться до жирных кислот и глицерина. В этом процессе и помогает липаза. Если наблюдается случай, когда фермент, расщепляющий жир (липаза) понижен, необходимо внимательно обследовать человека на предмет онкологии.

Липаза панкреатическая в виде неактивного профермента пролипазы, выводится в двенадцатиперстную кишку. Активируется пролипаза под воздействием жёлчных кислот и колипазы, ещё одного фермента из сока поджелудочной железы. Липаза лингвальная вырабатывается у грудничков благодаря ротовым железам. Она участвует в переваривании грудного молока.

Липаза печёночная секретируется в кровь, где связывается с сосудистыми стенками печени. Большая часть жиров из пищи расщепляется в тонкой кишке благодаря липазе из поджелудочной железы.

Зная, какой фермент расщепляет жиры и с чем конкретно не справляется организм, врачи могут назначить необходимое лечение.

Химическая природа практически всех ферментов – это белок. Поджелудочная железа одновременно является органом пищеварительной и эндокринной систем. Сама поджелудочная железа активно участвует в процессе пищеварения, а основным желудочным ферментом является пепсин.

Классификация

В зависимости от роли в химических реакциях, различаются такие классы ферментов:

В живом организме все ферменты делятся на внутри- и внеклеточные. К внутриклеточным относятся, например, ферменты печени, участвующие в реакциях обезвреживания различных веществ, поступающих с кровью. Они обнаруживаются в крови при повреждении органа, что помогает в диагностике его заболеваний.

Внутриклеточные ферменты, которые являются маркерами повреждения внутренних органов:

• печень – аланинаминотрансефраза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глютамилтранспептидаза, сорбитдегидрогеназа;
• почки – щелочная фосфатаза;
• предстательная железа – кислая фосфатаза;
• сердечная мышца – лактатдегидрогеназа

Внеклеточные ферменты выделяются железами во внешнюю среду. Основные из них секретируются клетками слюнных желез, желудочной стенки, поджелудочной железы, кишечника и активно участвуют в пищеварении.

Как ферменты поджелудочной железы расщепляют жир на простые вещества?

Амилаза расщепляет до олигосахаридов крахмал. Далее олигосахариды распадаются до глюкозы под воздействием других пищеварительных ферментов. Глюкоза всасывается в кровь. Для человеческого организма она является источником энергии.

Все человеческие органы и ткани построены из белков. Не исключение и поджелудочная железа, которая активирует ферменты только после их попадания в просвет тонкой кишки. При нарушениях нормального функционирования этого органа, возникает панкреатит. Это довольно-таки распространённое заболевание. Заболевание, при котором отсутствует фермент, расщепляющий жиры, называется недостаточностью поджелудочной железы: внешнесекреторная или внутрисекреторная.

Снижение активности ферментов — причины

1. Пища тщательно не жуется, пища поглощается слишком быстро — нет стимуляции выработки ферментов в других пищеварительных органах.

2. В организме недостаточно необходимых питательных веществ(витамины, минералы, микроэлементы) для работы определенного типа фермента, как следствие, — фермент не работает.

3. Снижена кислотность желудка — снижается выработка ферментов, которую катализирует соляная кислота.

4. Потребляемая пища — орехи, семена, цельное зерно и пр. — содержит ингибиторы ферментов.

5. Человек часто пребывает в состоянии стресса, который истощает выработку ферментов.

6. Организм подвержен интоксикации тяжелых металлов, из-за этого угасают ферментативные реакции.

7. Генетические дефекты пищеварения( например, нет синтеза лактазы, которая помогает переваривать лактозу, поступающую из молока).

Проблемы недостаточности

Внешнесекреторная недостаточность снижает выработку пищеварительных ферментов. В таком случае человек не может употреблять в больших объёмах пищу, так как функция расщепления триглицеридов нарушена. У таких больных после приема жирных продуктов возникают симптомы тошноты, тяжести, боли в животе.

При внутрисекреторной недостаточности не вырабатывается гормон инсулин, помогающий усваивать глюкозу. Возникает тяжелейшее заболевание, которое называется сахарным диабетом. Другое название – это сахарное мочеизнурение. Такое название связано с увеличением выделения мочи организмом, вследствие чего он теряет воду и человек ощущает постоянную жажду. Углеводы почти не поступают из крови в клетки и поэтому практически не используются на энергетические нужды организма. Показатель глюкозы в крови резко увеличивается, и она начинает выводиться через мочу. Вследствие таких процессов использование жиров и белков на энергетические цели сильно возрастает, а в организме накапливаются продукты неполного окисления. В конечном итоге кислотность в крови тоже повышается, что даже может привести к диабетической коме. В таком случае у больного наблюдается расстройство дыхания, вплоть до потери сознания и летального исхода.

На этом примере достаточно хорошо видно, насколько важны ферменты, расщепляющие жиры в организме людей, чтобы все органы работали слажено.

Клиника и симптомы

Клиника и симптомы
Дефицит ферментов поджелудочной железы проявляется в:

• дискомфорт в животе (боль, купание, вздутие живота, бульканье и т. д.);
• признаки нарушения, расщепления питательных веществ, (в первую очередь жиров) — стеаторея.

Нарушение всасывания в кишечнике,может привести к некоторым симптомам дефицита питательных веществ, таких как: нарушение зрения в темноте,(дефицит витамина А), боли в костях, мышечные подергивания, судороги, (нарушение электролитного баланса) и синяки, (нарушение синтеза фактора свертывания крови).

Самолечение

В медицине ферменты, расщепляющие жиры в организме человека, получить можно с помощью лекарственных препаратов. Их множество — от самых известных марок до малоизвестных и менее дорогих, но таких же эффективных. Главное — не заниматься самолечением. Ведь только врач, используя необходимые методы диагностики, может подобрать правильный препарат для нормализации работы желудочно-кишечного тракта.

Однако часто мы лишь помогаем организму с ферментами. Труднее всего заставить работать его правильно. Особенно если человек уже пожилой. Это только на первый взгляд кажется, что купил нужные таблетки — и проблема решена. На деле всё совсем не так. Организм человека – это совершеннейший механизм, который тем не менее стареет и изнашивается. Если человек хочет, чтобы он прослужил ему как можно дольше, необходимо поддерживать его, вовремя диагностировать и лечить.

Конечно, прочитав и узнав, какой фермент расщепляет жиры в процессе пищеварения человека, можно зайти в аптеку и попросить фармацевта порекомендовать лекарственный препарат с нужным составом. Но это можно делать только в исключительных случаях, когда по каким-либо веским причинам нет возможности посетить врача или пригласить его на дом. Необходимо понимать, что можно сильно ошибаться и симптомы у разных заболеваний могут быть схожими. А для того чтобы поставить правильный диагноз, обязательно нужна врачебная помощь. Самолечение может серьёзно навредить.

Общие свойства ферментов

Ферменты представляют собой молекулы белковой природы, которые взаимодействуют с различными веществами, ускоряя их химическое превращение по определенному пути. При этом они не расходуются. В каждом ферменте есть активный центр, присоединяющийся к субстрату, и каталитический участок, запускающий ту или иную химическую реакцию. Эти вещества ускоряют протекающие в организме биохимические реакции без повышения температуры.

Основные свойства ферментов:

• специфичность: способность фермента действовать только на специфический субстрат, например, липазы – на жиры;
• каталитическая эффективность: способность ферментативных белков ускорять биологические реакции в сотни и тысячи раз;
• способность к регуляции: в каждой клетке выработка и активность ферментов определяется своеобразной цепью превращений, влияющей на способность этих белков вновь синтезироваться.

Роль ферментов в организме человека невозможно переоценить. В то время, когда еще только открыли структуру ДНК, говорили, что один ген отвечает за синтез одного белка, который уже определяет какой-то определенный признак. Сейчас это утверждение звучит так: «Один ген – один фермент – один признак». То есть без активности ферментов в клетке жизнь не может существовать.

Пищеварение в желудке

Желудочный сок содержит пепсин, соляную кислоту и липазу. Пепсин действует только в кислой среде и расщепляет белки на пептиды. Липаза в желудочном соке расщепляет жир только эмульгированный (молочный). Расщепляющий жиры фермент, становится активным только в щелочной среде тонкого кишечника. Он поступает вместе с составом пищевой полужидкой кашицы, вытолкнутой сокращающейся гладкой мускулатурой желудка. Она выталкивается в двенадцатиперстную кишку отдельными порциями. Некоторая малая часть веществ всасывается ещё в желудке (сахар, растворённая соль, алкоголь, фармацевтика). Сам процесс пищеварения в основном заканчивается в тонком кишечнике.

К продвинутой в двенадцатиперстную кишку пище поступает желчь, кишечный и поджелудочный соки. Поступает пища из желудка в нижние отделы с разной скоростью. Жирная задерживается, а молочная переходит быстро.

Применение пищеварительных ферментов в гастроэнтерологической практике

П

ищеварительные ферменты широко используются при различной гастроэнтерологической патологии. Ферменты активно применяют при различных заболеваниях желудка, тонкой и толстой кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Показаниями для назначения ферментной терапии
служат нарушения секреции эндогенных ферментов, расстройства всасывания пищевых веществ и нарушения моторики желудочно–кишечного тракта. В настоящее время мировая фармацевтическая промышленность выпускает большое количество ферментных препаратов (Дигестал, Креон, Мезим–форте и др.), которые отличаются друг от друга как дозой содержащихся в них пищеварительных ферментов, так и различными добавками (см. табл.). Пищеварительные ферменты выпускаются в различной форме: в виде таблеток, порошка или капсул, содержащих микрогранулы с энтеросолюбильной оболочкой. Все ферментные препараты различаются по своему составу: содержащие панкреатин (экстракт поджелудочной железы, обычно свиного происхождения) или пищеварительные ферменты, растительного происхождения, экстракт слизистой оболочки желудка. В состав препарата, помимо ферментов могут входить компоненты желчи, слизистой оболочки желудка или адсорбенты (симетикон или диметикон).

Выбор препарата

для лечения пациента с гастроэнтерологической патологией должен основываться на следующих показателях:

• абсолютное и относительное содержание ферментов в препарате (высокое содержание протеаз показано пациентам при снижении желудочной секреции и болевой форме хронического панкреатита; увеличение активности липазы необходимо для проведения заместительной терапии при панкреатической недостаточности);

• наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;

• размер таблетки или гранул, наполняющих капсулы (эвакуация препарата из желудка одновременно с пищей происходит в случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);

• наличие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты улучшают переваривание липидов, увеличивают всасывание жирных кислот и холестерина, вызывают усиление панкреатической секреции). Однако высокое содержание желчных кислот в кишечнике при интенсивной ферментной терапии может вызвать хологенную диарею.

Пищеварительные ферменты показаны больным с расстройствами желудочной секреции

(гипо– и анацидный хронический гастрит, состояния после резекции желудка). После хирургического вмешательства на желудке может развиться синдром малабсорбции, связанный с большим количеством различных факторов: снижением продукции соляной кислоты и пепсина; нарушением перемешивания химуса и его механической обработки; нарушением фракционного поступления химуса в тонкую кишку; ускорением пассажа по тонкой кишке; снижением эндогенной стимуляции панкреатической секреции; асинхронностью поступления панкреатического сока, желчи и химуса в тонкую кишку [17]. Лечение постгастрорезекционных расстройств требует проведения комплексной терапии с использованием антацидов, средств, влияющих на моторику желудочно–кишечного тракта, пищеварительных ферментов.

При гипоацидных состояниях, сопровождающихся снижением доступности пищевых веществ, показаны препараты, содержащие желчь. Эти препараты способствуют усилению продукции желчи и сока поджелудочной железы, их следует принимать по 1–3 таблетки во время или сразу после приема пищи (не разжевывая) 3–4 раза в день курсами до 2–х месяцев.

Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять у больных хроническим гепатитом или циррозом печени, так как желчные кислоты по энтерогепатическому пути поступают в печень, где подвергаются метаболизму, а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, болезни Крона и неспецифическом язвенном колите.

Гипоацидный гастрит является показанием для назначения препаратов, содержащих компоненты слизистой оболочки желудка: пепсин и соляную кислоту. Эти компоненты обеспечивают механическую и химическую обработку пищи, прежде всего – белков. Протеолиз происходит до уровня полипептидов, которые затем расщепляются протеазами поджелудочной железы и частично – до аминокислот. Пепсин стимулирует секрецию поджелудочной железы, поэтому противопоказан больным хроническим панкреатитом, особенно при наличии внутрипротоковой гипертензии. Препараты, содержащие пепсин, принимают из расчета 0,2–0,5 г пепсина на прием пищи 2–3 раза в день перед или во время приема пищи. В последнее время для лечения больных со снижением кислотообразующей функции желудка с успехом применяют препараты, содержащие чистый панкреатин, по 1 т (4 р/день в начале приема пищи).

Для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей

и нарушений солюбилизации жира с успехом применяют ферментные препараты, содержащие желчные кислоты. Желчные кислоты и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи.

Лечение панкреатита с выраженным болевым синдромом

требует строгого ограничения диеты, назначения антисекреторных средств, спазмолитиков и препаратов чистого панкреатина в высокой дозе. Эти средства являются наиболее универсальными для нормализации пищеварения в желудочно–кишечном тракте и могут использоваться в составе комплексной терапии при всех типах расстройств. Ферментные средства, содержащие чистый панкреатин, имеют в своем составе протеазы, амилазу, липазу. В препарат
Дигестал
входит гемоцеллюлаза, которая обеспечивает расщепление целлюлозы. Современные исследования показывают, что пищеварительные панкреатические ферменты в традиционной неэнтеросолюбильной форме обеспечивают купирование болей в период обострения [20]. Попадание ферментов поджелудочной железы (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку разрушает рилизинг–пептиды секретина и холецистокинина и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа (рис. 1).

Рис. 1. Регуляция секреции ПЖ с помощью рилизинг-пептидов (по Li Y., Owyang C., 1996)

С пищеварительными ферментами растительного и грибкового происхождения было связано много надежд, и прежде всего из–за высокой кислотоустойчивости растительной и грибковой липаз. Однако в экспериментальных условиях бактериальная липаза оказалась в 75 раз менее активной, чем свиная, в связи с чем эти препараты пока не находят применения в клинической практике. Панкреатин не влияет на моторику желудочно–кишечного тракта, секрецию желчи, функцию желчевыводящих путей.

Заместительная терапия экзокринной панкреатической недостаточности

необходима при различных заболеваниях, когда наступает атрофия более чем 90% паренхимы органа [19] (рис. 2), возникающая чаще всего на поздней стадии хронического панкреатита. Показаниями служат стеаторея (потеря жира с калом более 15 г/сут, при норме до 7 г/сут), прогрессирующее похудание, диарея, диспепсические симптомы. Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы до сих пор остается сложной задачей. В настоящее время наиболее устоявшимся можно считать проведение терапии по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя, соблюдение диеты с частым приемом небольших количеств пищи, заместительная ферментная терапия, борьба с витаминной недостаточностью, анальгетики (парацетамол, трамадол), психотропные препараты.

Рис. 2. Этиология внешнесекреторной панкреатической недостаточности

Ферментная терапия при развитии экзокринной недостаточности поджелудочной железы требует применения капсул, содержащих микрогранулы (микротаблетки) панкреатина. При нарушениях гидролиза пищевых веществ капсулы достоверно превышают по эффективности таблетки панкреатина обычных размеров. Особенность этих препаратов заключается в том, что содержащиеся в них ферменты высвобождаются только в щелочной среде тонкой кишки и таким образом избегают разрушения желудочным соком (рис. 3), что значительно повышает эффективность заместительной терапии при панкреатической стеаторее. Устойчивость препарата в кислой среде – очень важное свойство препаратов (основные составляющие ферментных препаратов – липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде: липаза при рН=4, трипсин при рН=3; до попадания препарата в двенадцатиперстную кишку может разрушаться до 92% липазы). Это свойство значительно повышает эффективность заместительной терапии, уменьшает или устраняет необходимость в назначении препаратов, блокирующих желудочную секрецию. Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров выше в среднем на 20%, чем при применении обычного средства в такой же дозе. Однако у больных хроническим панкреатитом значительно снижена продукция бикарбонатов, что приводит к нарушению защелачивания в двенадцатиперстной кишке и нарушению активации принятых ферментов. В этом случае эффективность капсулированных ферментов может значительно снизиться.

Рис. 3. Действие микротаблетированного препарата с энтеросолюбильной оболочкой

Обратной стороной препаратов в энтеросолюбильной оболочке является то, что ферменты не успевают активизироваться в двенадцатиперстной кишке – основном месте выработки регуляторных пептидов поджелудочной железы. Низкая активность протеаз в двенадцатиперстной кишке не позволяет прервать стимуляцию панкреатической секреции по механизму отрицательной обратной связи, не снижает давление в протоках и паренхиме поджелудочной железы. Высокое интрапанкреатическое давление считается основным механизмом развития интенсивной боли при хроническом панкреатите, в связи с чем капсулированные ферменты рекомендуют лишь в качестве заместительной терапии, а для купирования боли (особенно при внутрипротоковой гипертензии) – традиционные таблетки или порошок панкреатина.

Тем не менее, согласно нашим собственным данным, проведение терапии хронического панкреатита с использованием капсулированного панкреатина

привело к достоверному снижению интенсивности болей в животе у обследованных больных (p=0,0063; рис. 4). При этом степень уменьшения боли достоверно зависела от степени снижения активности эластазы кала по сравнению с исходных уровнем (p= 0,0219). Таким образом, анальгетический эффект проводимой терапии напрямую зависел от степени подавления экзокринной функции поджелудочной железы у больного. Экзокринная функция поджелудочной железы по данным эластазного теста (определение эластазы кала иммунореактивным методом) достоверно снизилась по сравнению с фоном: 279,46±27,41 мкг/г и 254,87±26,74 мкг/г (n=52, p=0,0152).

Рис. 4. Интенсивность боли до лечения и на фоне приема КПМЭС
Размер частиц микрогранулированных препаратов не должен превышать 2 мм
, что обеспечивает одновременную эвакуацию из желудка пищи и ферментов. Дальнейшее уменьшение размера гранул не приводит к повышению эффективности переваривания пищи [13]. Назначение капсул панкреатина в дозе 16–18 тыс. ед на прием пищи больным хроническим панкреатитом после оперативных вмешательств на поджелудочной железе (панкреатодуоденэктомия и дренирование вирзунгова протока) в течение 2,5 лет позволило уменьшить потерю жира с калом с 33,6 г/сут до 15,3 г/сут [7]. Наблюдалось статистически достоверное повышение массы тела больных и биохимических показателей трофологического статуса (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки крови, общее число лимфоцитов).

По сведениям, полученным Farkas G., Takacs T. и соавт. (1999), назначение больным после оперативного вмешательства на поджелудочной железе микрогранулированного панкреатина в дозе 25 тыс. ед. 3 раза в сутки в течение 10 дней не привело к изменению функции ПЖ по сравнению с приемом плацебо [12]. Тем не менее проводимая терапия позволила эффективно устранить симптомы мальдигестии, стабилизировать вес тела (в группе сравнения – похудание на 3,5 кг за то же время) и повысить расщепление углеводов на 35%.

Адекватная терапия синдрома экзокринной панкреатической недостаточности требует использования высоких доз ферментных препаратов. Обычно бывает необходимо применять ферменты в капсулированной форме. Режим дозирования препарата следующий: по 1–4 капсулы ферментного препарата при основных приемах пищи (в начале приема пищи) и 1 капсула (таблетка) при приеме небольшого количества пищи. Больному следует избегать употребление пищи, богатой клетчаткой, поскольку она снижает активность ферментов как in vitro

, так и
in vivo
. Основным компонентом ферментного препарата, определяющим эффективность терапии расстройств пищеварения, является липаза. В то же время протеазы и прежде всего трипсин являются главными ингибиторами липазы. Поэтому для купирования стеатореи не следует стремиться к значительному повышению протеолитической активности химуса. Нередко высокая доза ферментов, поступающих в желудок, не обеспечивает желаемого результата: основные составляющие ферментных препаратов – липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде. Поэтому эффективность ферментной терапии может быть повышена одновременным назначением антацидных или антисекреторных препаратов, но необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментных препаратов.

В оценке эффективности ферментной, в частности, заместительной терапии и определении оптимальных доз остается много открытых вопросов. Так, существуют две группы больных: пациенты, у которых секреция ПЖ превышает 10%, но тем не менее наблюдается стеаторея; и те, у которых секреция липазы практически отсутствует, однако сохраняется нормальное переваривание и всасывание жира. Это может быть связано, соответственно, с различной резервной секреторной способностью поджелудочной железы и с действием непанкреатических липаз (продуцируемых слизистой оболочкой языка и желудка, преимущественно верхней частью большой кривизны). По оценкам исследователей, у больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы может всасываться более 50% жира, поступающего с пищей, в отсутствие регистрируемой активности панкреатической липазы. Показано, что у больных тяжелым панкреатитом со стеатореей при приеме 100 г жира с пищей 20–50 г жира может всасываться без заместительной ферментной терапии. По данным Abrams C.K., Hamosh M. и соавт. (1987) [5], у больных с панкреатической экзокринной недостаточностью непанкреатические липазы дают более 90% общей липолитической активности на уровне дуодено–еюнального перехода, тогда как у здоровых – 7%. Это наблюдение, по крайней мере отчасти, может объяснить, почему некоторые больные не нуждаются в заместительной ферментной терапии после операции тотальной панкреатэктомии.

Однако в двойном слепом перекрестном исследовании Neoptolemos J.P., Ghaneh P. и соавт. (1999) у 37 больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью после обширной резекции поджелудочной железы не наблюдалось достоверных различий в частоте стула, объеме кала и суточной потере жира с калом на фоне приема стандартной или высокой дозы панкреатина. В связи с этим авторы делают вывод, что основное преимущество современных препаратов с высоким содержанием панкреатина в одной капсуле – удобство для пациента, что обеспечивает более точное соблюдение схемы терапии. В другом исследовании при назначении капсулированного препарата больным хроническим панкреатитом не было обнаружено зависимости содержания жира в кале от дозы препарата [15], что позволяет предположить наличие некоего порога эффективности ферментов, при достижении которого дальнейшее повышение дозы не приводит к уменьшению стеатореи.

Лечение больных с нарушениями двигательной функции и тонуса толстой кишки

, например, при синдроме раздраженного кишечника, помимо спазмолитиков, обволакивающих, психотропных препаратов иногда требует применения пищеварительных ферментов. Применение ферментов, в составе которых есть компоненты желчи, вызывает усиление моторики кишечника и способствует разрешению имеющихся у больных запоров. Ферментные препараты, которые содержат гемицеллюлазу (Дигестал), улучшают переваривание растительной пищи и уменьшают вздутие живота, что дает хороший симптоматический эффект.

Здоровые лица могут принимать пищеварительные ферменты для купирования диспепсических симптомов после переедания

. Эпизодический прием небольших доз пищеварительных ферментов (1–2 таблетки) не оказывает влияния на функцию поджелудочной железы и считается безопасным. В этой ситуации наилучшим образом зарекомендовали себя препараты с компонентами желчи.

Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с неточной диагностикой заболевания, так и с неадекватной терапией. Иногда для снижения стоимости курса лечения назначают более низкую дозу препарата. Больные могут неверно соблюдать назначенную схему лечения: снижать кратность приема или принимать фермент в неправильное время (до или после еды). Ферментные препараты неэффективны при стеаторее внепанкреатического происхождения (целиакия, лямблиоз и др.). Действие ферментов нарушается при расстройствах моторики кишечника. Неверная схема лечения: назначение ферментов, не имеющих кислотозащитной оболочки без ингибиторов желудочной секреции; использование препаратов, которые из–за больших размеров гранул поступают в двенадцатиперстную кишку не одновременно с пищей.

Побочные эффекты ферментной терапии обычно не носят тяжелого характера. Наиболее опасный из них – развитие фиброзирующей колопатии возникает у больных муковисцидозом детей при длительном приеме очень высоких доз капсулированных ферментов – более 50 тыс. ед липолитической активности на 1 кг веса в сутки. Помимо этого, у пациентов могут возникать болезненные ощущения в ротовой полости (обычно при приеме ферментов в виде порошка), раздражение кожи в перианальной области, чувство дискомфорта в животе. Длительная ферментная терапия в высоких дозах может вызвать гиперурикемию, в некоторых случаях возникают аллергические реакции на свиной белок (в т.ч. у родственников больных с экзокринной панкреатической недостаточностью и медицинского персонала). Образование комплексов с ферментами иногда приводит к нарушению всасывания фолиевой кислоты.

Список литературы Вы можете найти на сайте https://www.rmj.ru

Ферментный препарат –

Дигестал (торговое название)

(ICN Pharmaceuticals)
Литература:
1. Геллер Л. И., Пашко М. М., Обухова Г. Г. Экзокринные и эндокринные панкреатические нарушения при хроническом панкреатите. // Сов. Мед. – 1989. – №8. – C. 4–7.

2. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фарм. и тер., 1998, №1, с. 17–20.

3. A primer of pancreatitis P.G.Lankisch, M.Buchler, J.Mossner, S.Muller–Lissner // Springer, 1997.

4. Abrams C.K., Hamosh M., Lee T.C., Ansher A.F., Collen M.J., Lewis J.H., Benjamin S.B., Hamosh P. Gastric lipase: localization in the human stomach. // Gastroenterol. – 1988. – Vol. 95. – P. 1460–1464.

5. Abrams CK, Hamosh M, Dutta SK, Hubbard VS, Hamosh P. Role of nonpancreatic lipolytic activity in exocrine pancreatic insufficiency.// Gastroenterol. – 1987. –Vol. 92. – P. 125–129.

6. Banks P.A. Acute and chronic pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management / Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger–6th ed. W.B.Saunders company, 1998.

7. Braga M., Cristallo M., De Franchis R., Mangiagalli A., Agape D., Primignani M., Di Carlo V. Correction of malnutrition and maldigestion with enzyme supplementation in patients with surgical suppression of exocrine pancreatic function. // Surg. Gynecol. Obstet. – 1988. – Vol. 167, Dec. – No. 6. – P. 485–492.

8. Creutzfeldt W., Kern E., Kummerle F., Schumacher J. Die radikale Entfernung der Bauch–speicheldruse beim Menschen – Indikationen, Ergebnisse, Folgeerscheinungen. // In: Heilmeyer L, Schoen R, de Rudder B (eds) Ergebnisse der Inneren Medizin. – Springer, Berlin–Gottin–gen–Heidelberg. – 1961. – Vol. 16. – P. 79–124.

9. DiMagno E.P. Future aspects of enzyme replacement therapy. In Lankisch (Ed.) Pancreatic enzymes in health and disease, pp. 209–214, Springer–Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.

10. DiMagno E.P. Patterns of human exocrine pancreatic secretion and fate of human pancreatic enzymes during aboral transit. In Lankisch (Ed.) Pacreatic enzymes in health and disease, pp. 1–10, Springer–Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.

11. Diseases of the gut and pancreas. J.J.Misiewicz, R.E.Pounder, C.W.Venables eds., Blackwell scientific publication, 1994, vol. 1.

12. Farkas G., Takacs T., Baradnay G., Szasz Z. Effect of pancreatin replacement on pancreatic function in the postoperative period after pancreatic surgery. // Orv. Hetil. – 1999. – Dec 5. – vol. 140. – No. 49. – P. 2751–2754.

13. Halm U., Loser C., Lohr M., Katschinski M., Mossner J. A double–blind, randomized, multicentre, crossover study to prove equivalence of pancreatin minimicrospheres versus microspheres in exocrine pancreatic insufficiency. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1999 – Vol. 13. – No. 7. – P. 951–957.

14. Lankisch P. G., Banks P. A. Pancreatitis. Springer–Verlag: Berlin, Heidelberg. – 1998. – P. 377.

15. Opekun A.R. Jr, Sutton F.M. Jr, Graham D.Y. Lack of dose–response with Pancrease MT for the treatment of exocrine pancreatic insufficiency in adults. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1997, Oct. – Vol. 11. – No. 5. – P. 981–986.

16. Paris J.C. A Multicentre Double–Blind Placebo–Controlled Study of the Effect of a Pancreatic Enzyme Formulation (Panzytrat(r) 25 000) on Impaired Lipid In Adults with Chronic Pancreatitis //Drug Invest. 5 (4): 229–237, 1993.

17. Riley S.A., Marsh M.N. Maldigestion and malabsorption. In: Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management / Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger–6th ed. W.B.Saunders company, 1998.

18. Roberts I.M. Enzyme therapy for malabsorbtion in exocrine pancreatic insufficiency. Pancreas 1989, #4, 496–503.

19. Sarles H., Pastor J., Pauli A.M., Barthelemy M. Determination of pancreatic function. A statistical analysis conducted in normal subjects and in patients with proven chronic pancreatitis (duodenal intubation, glucose tolerance test, determination of fat content in the stools, sweat test). //.Gastroenterol. – 1963. – Vol. 99. – P. 279–300.

20. Stead R.J., Skypala I., Hodson M.E. Treatment of steatorrhoea in cystic fibrosis: a comparison of enteric–coated microspheres of pancreatin versus non–enteric–coated pancreatin and adjuvant cimetidine. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1988, Dec. – Vol. 2. – No. 6. – P. 471–482.

Липаза

Поджелудочный сок – это жидкость щелочной реакции, не имеющая цвета и содержащая трипсин и другие ферменты, расщепляющие пептиды на аминокислоты. Амилаза, лактаза и мальтаза превращают углеводы в глюкозу, фруктозу и лактозу. Липаза – это фермент, расщепляющий жиры до жирных кислот и глицерина. Время переваривания и выделения сока зависят от типа и качества пищи.

Тонкий кишечник выполняет пристеночное и полостное пищеварение. После механической и ферментативной обработки продукты расщепления всасываются в кровь и лимфу. Это сложный физиологический процесс, который осуществляют ворсинки тонкого отдела кишечника и направленные строго в одном направлении, ворсинки из кишечника.

Краткие сведения об углеводах (виды, значение и функции углеводов. Для чего они нужны)

По структуре углеводы делятся на 3 группы.

• Моносахариды это простейшие органические соединения. В их число входят: глюкоза, фруктоза, дезоксирибоза и рибоза, а также альдозы и кетозы.
• Олигосахариды включают в себя от 2 до 10 моносахаридных остатков. Самые известные — дисахариды – подгруппа олигосахаридов, состоящая из двух моносахаридов. К ним относятся лактоза, сахароза и мальтоза. Это плотные сладкие кристаллические вещества.
• Полисахариды состоят из наибольшего числа моносахаридов. В отличие от олигосахаридов и моносахаридов, многие полимеры не растворяются в воде и выполняют резервную, структурную функции в организме. Примеры полисахаридов: крахмал, гликоген, инулин, хитин, пектины, целлюлоза и арабиноксиланы.

Самые часто встречаемые в пище углеводы – это глюкоза, фруктоза, лактоза, крахмал и целлюлоза (клетчатка):

У целлюлозы есть «двойник» – туницин, найденный в 1845 гг. Карлом Эрнестом Шмидтом у простейших оболочников. Новые исследования показали, что он также находится в телах слизней, моллюсков и членистоногих животных.

В первую очередь, углеводы выполняют энергетическую функцию. Человек, как и любое другое существо, нуждается в энергии для полноценной жизнедеятельности. Энергия расходуется постоянно — во время работы, умственной активности и даже во сне.

Сахариды входят в структуру клеточных мембран и сложных молекул рибозы и дезоксирибозы, которые участвуют в построении ДНК.

Всасывание

Аминокислоты, витамины, глюкоза, минеральные соли в составе водного раствора всасываются в капиллярную кровь ворсинок. Глицерин и жирные кислоты не растворяются и всасываются ворсинками не могут. Они переходят в эпителиальные клетки, где образуются молекулы жиров, поступающие в лимфу. Пройдя барьер лимфатических узлов, они попадают в кровь.

Очень большое значение при всасывании жиров играет желчь. Жирные кислоты, соединяясь с желчными и щелочами, омыляются. Таким образом образуются мыла (растворимые соли жирных кислот), легко проходящие через стенки ворсинок. Железы в толстом кишечнике преимущественно выделяют слизь. Толстый отдел кишечника всасывает воду до 4 литров за сутки. Здесь обитает очень большое число бактерий, участвующих в расщеплении клетчатки и синтезе витаминов группы В и К.

Коферменты и субстраты.

Многие ферменты с большой молекулярной массой проявляют каталитическую активность только в присутствии специфических низкомолекулярных веществ, называемых коферментами (или кофакторами). Роль коферментов играют большинство витаминов и многие минеральные вещества; именно поэтому они должны поступать в организм с пищей. Витамины РР (никотиновая кислота, или ниацин) и рибофлавин, например, входят в состав коферментов, необходимых для функционирования дегидрогеназ. Цинк – кофермент карбоангидразы, фермента, катализирующего высвобождение из крови диоксида углерода, который удаляется из организма вместе с выдыхаемым воздухом. Железо и медь служат компонентами дыхательного фермента цитохромоксидазы.

Вещество, подвергающееся превращению в присутствии фермента, называют субстратом. Субстрат присоединяется к ферменту, который ускоряет разрыв одних химических связей в его молекуле и создание других; образующийся в результате продукт отсоединяется от фермента. Этот процесс представляют следующим образом:

Продукт тоже можно считать субстратом, поскольку все ферментативные реакции в той или иной степени обратимы. Правда, обычно равновесие сдвинуто в сторону образования продукта, и обратную реакцию бывает трудно зафиксировать.