Внутреннее кровотечение желудка: причины, симптомы, возможности медицины

Внутреннее кровотечение желудка не является самостоятельным заболеванием, а выступает как симптом и осложнение других заболеваний. Важно понимать, что данный признак возникает не только при поражении желудка, но и может говорить о проблемах не связанных с желудочно-кишечным трактом: нарушении свертываемости крови, заболеваниях сосудов, метастатическом прорастании опухоли из соседнего органа.

Общая симптоматика, тяжесть состояния больного, диагностические исследования позволяют врачу правильно определиться с тактикой лечения.

Причины желудочного кровотечения

Часто причиной кровотечения желудка является не долеченная язва

Основные причины геморрагий можно разделить на частые, нечастые и редкие.

Частые источники проблемы:

Язва – тяжелое заболевание, которое часто является угрожающим для жизни. Кровотечение может возникнуть как из новой «молодой» язвы, так и из хронической. Длительно существующие язвы опасны более массивным кровотечением, в особенности при ее расположении на малой кривизне желудка. Это связано с анатомическими особенностями – здесь расположены крупные ветви левой желудочной артерии.
Опухоли – вызывают острое кровотечение лишь в 10% случаев, чаще кровотечение обнаруживается так же, как и при эрозии – во время ФГС или исследовании кала.
Эрозии – поверхностное разрушение слизистой желудка. В большинстве случаев они множественные, располагаются в области дна тела желудка, реже в антральном отделе. Обильные (профузные) кровотечения при эрозивном гастрите редки, чаще это капельное подтекание крови, которое обнаруживается случайно, при проведении ФГС или исследовании кала на скрытую кровь.
Синдром Мэллори-Вейса – возникает при разрыве кардиального отдела желудка в продольном направлении. Такая ситуация возможна при внезапном повышении давлении в наполненном желудке. Встречается у беременных с сильным токсикозом (из-за постоянной рвоты), спортсменов при поднятии тяжестей, тупой травме живота.

Реже встречаются следующие процессы:

Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) — после какой-то инфекции (ОРВИ, ларингит, ангина) возникает токсическое поражение капилляров и возникают множественные кровоизлияния по всему желудочно-кишечному тракту.
Послеоперационная язва желудка.
Острый лейкоз.
Гастроэзофагально рефлюксная болезнь.
Ятрогенные повреждения (прием нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидов, гипотензивных средств)

Самыми редкими причинами выступают: цинга, гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, саркоидоз.

Здесь перечислены основные заболевания, приводящие к желудочным кровотечениям, но в целом их намного больше.

Типы

Желудок отлично кровоснабжается, все его структуры пронизаны капиллярной сетью. Развита и венозная система органа, которая, например, в месте перехода пищевода в желудок формирует выраженное венозное сплетение. И капилляры, и вены, и даже мелкие артерии могут быть травмированы или разрушены различными патологическими процессами, в результате чего начинается истечение крови в полость желудка.

Оно может происходить быстро или медленно, с потерей небольшого или значительного количества крови. Также кровотечение в желудке может сопровождаться другими выраженными признаками патологии или протекать практически незаметно.

На основании различных характеристик этого процесса создана следующая классификация желудочных кровотечений:

острые (требуют экстренной медицинской помощи) или хронические (происходящие на протяжении длительного времени);
явные (имеющие характерную клиническую картину) или скрытые, то есть протекающие практически без изменения состояния пациента;
легкие, средней тяжести, тяжелые (каждая степень тяжести характеризуется определенными клиническими и лабораторными показателями);
язвенные (осложняющие язвенную болезнь желудка) или неязвенные, которые формируются на фоне других заболеваний.

Определение типа кровоизлияния происходит при обращении больного за медицинской помощью и находит отражение в формулировке диагноза. Это чрезвычайно важно для разработки терапевтической тактики, а также для дальнейшего прогноза.

Симптомы острого кровотечения желудка

Внутреннее кровотечение желудка может быть скрытым и явным

Симптомы проявления острого кровотечения зависят от группы факторов: скорости кровопотери, объема потерянной жидкости, возраста человека, наличия дополнительных заболеваний.

В клинике острого кровотечения выделяют два периода: скрытый и явный.

Первый идет с момента поступления крови из желудка в кишечник. Второй — с момента обнаружения крови в рвоте, кале или желудочном содержимом (при ФГС).

Выраженность клиники напрямую зависит от скорости потери крови. Если она больше 750 мл в сутки больной чувствует слабость, потливость, сильную головную боль. По мере падения артериального давления человек отмечает шум в голове, «мелькание мушек», возникает обморок. В некоторых случаях единственным признаком кровотечения выступает внезапная потеря сознания.

Рвота – говорит о наличии кровотечения, по ее цвету можно судить о массивности кровопотери. «Кофейная гуща» говорит о небольшом кровотечении, поскольку гемоглобин успевает превратиться в солянокислый гематин под воздействием соляной кислоты.

При обильном кровотечении рвотные массы вишневого цвета. При ярко-красной крови — скорее всего, кровотечение идет из пищевода либо очень массивное в желудке. Рвота чаще однократная, ее повторение в течение двух часов говорит о непрерывном кровотечении.

Особенности диагностики

При поступлении пациента в стационар, если он находится в сознании, врач уточняет жалобы, наличие провоцирующих факторов, осматривает больного. По клиническим данным можно заподозрить желудочное или кишечное кровотечение, но его точный источник можно установить только при дальнейшем обследовании. Для этого осуществляется гастроскопия с помощью эндоскопического оборудования, во время которой могут обнаружиться варикозно расширенный узел пищевода, язвы в желудке, полипы или дивертикулы, разрывы слизистой оболочки.

Обязательно назначается клинический и биохимический анализ крови, определение свертываемости и количества тромбоцитов, исследуется кал на реакцию Грегерсена. При необходимости проводится УЗИ органов брюшной полости, диафрагмы, грудной клетки, рентгенография желудка, ангиография, радиоизотопное сканирование, МРТ.

Полученная при обследовании информация помогает осуществить дифференциальную диагностику кровотечений в желудке, то есть исключить кишечные или легочные очаги кровопотерь. Кроме того, она необходима, чтобы точно определить патологии, приводящие к потере крови.

Симптомы хронического кровотечения

Внутреннее кровотечение желудка приводит к тяжелой анемии

Симптомы хронической потери крови смазаны и зависят от степени железодефицитной анемии. Часто организм так хорошо компенсирует потери, что больной самостоятельно ходит и живет обычной жизнью при уровне гемоглобина 30-40 г/л. Основные симптомы хронического желудочного кровотечения – признаки анемического синдрома. Появляется сильная слабость, усталость, которая увеличивается даже от небольшой физической нагрузки.

Изменяется состояние кожных покровов: кожа бледная, сухая, шелушится, появляются «заеды» в уголках рта. Женщины сразу отмечают ломкость ногтей и трещины на коже рук.

При выраженной анемии пациенты ощущают тахикардию даже в покое, появляется одышка. Изменяется состояние ротовой полости – возникает чувство жжения в языке, трудности при глотании, покраснение кончика языка. Иногда появляется охриплость голоса, покашливание, покраснение и зуд в области неба.

В особо тяжелых случаях изменяются обонятельные вкусы – больные могут полюбить затхлый воздух подвала, запах крема от обуви или автомобильных шин. Иногда возникает желание кушать песок или землю.

Симптоматика: как распознать наличие патологии

Любая первая помощь – доврачебная или медицинская – не может оказываться больному, пока у него не установлено наличие конкретных симптомов патологии, не определена степень поражения и уровень угрозы для жизни.

Общая симптоматика кишечно-желудочных кровотечений представлена такими проявлениями:

слабостью, сильным головокружением;
повышенным потоотделением;
потемнением в глазах;
охлаждением конечностей;
побледнением кожных и слизистых покровов.

Однако характерным признаком, который позволяет идентифицировать именно конкретный вид кровотечения, является примесь крови в каловых массах (черный стул, или мелена), а также рвота свежей кровью и “кофейной гущей”

Лечение

В остром периоде проводят следующие манипуляции по остановке кровотечения:

Медикаментозный гемостаз: больному внутримышечно вводят кровоостанавливающие препараты (Викасол, Этамзилат, Аминокапроновая кислота).
Эндоскопический гемостаз (клипирование сосуда, фотокоагуляция, склеротерапия).
Эмболизация артерий.
Хирургическое вмешательство (перевязка сосудов).

Одновременно проводят восполнение объема циркулирующей крови: вводят солевые растворы (Дисоль, Трисоль, Раствор Рингера), улучшают микроциркуляцию в сосудах (Реополиглюкин).

При сильной кровопотере переливают кровь, вводят железосодержащие препараты. В дальнейшем препараты железа назначают на 3-6 месяцев.

После купирования кровотечения тактика лечения будет зависеть от заболевания, вызвавшего болезнь.

Первая помощь

При желудочном кровотечении мало что можно сделать в домашних условиях. При подозрении на патологию необходимо:

срочно вызвать скорую помощь;
больного уложить с приподнятым ножным концом, при потере сознания – голову необходимо повернуть в сторону, чтобы предотвратить аспирацию рвотными массами;
на живот больному необходимо положить лед;
есть и пить давать нельзя, а также принимать самостоятельно лекарственные препараты.

Народные средства

Фото: oprostatite.info

При развитии желудочного кровотечения народные методы применять нельзя. При отсутствии своевременной специализированной помощи данное состояние может привести к развитию геморрагического шока и гибели пациента. Необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и не заниматься самолечением. В период ремиссии можно использовать следующие средства:

1 ст. л. хвоща запаривают в течение часа в 250 мл кипятка. Отвар процеживают и употребляют по половине стакана каждый раз после еды.
Столовую ложку цветков розового бессмертника настаивают в 250 мл кипятка. Затем настой процеживают и дают пациенту по 1 ст. л. через каждые 2 часа.
Отвар черники обыкновенной заваривают и пьют, как чай, трижды в день.

Помощь в профилактике желудочного кровотечения оказывает петрушка. Кроме того, применяют отвары из ромашки, толокнянки, тысячелистника. Все эти травы обладают кровоостанавливающими свойствами. Любые народные средства разрешается использовать только после одобрения специалиста.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Что такое капсульная эндоскопия?

В 2000 году группа врачей из Англии сообщили об использовании нового инструмента для определения причин кишечных кровотечений в тонкой кишке. Это устройство было названо эндоскопической капсулой и имеет размеры 26 ммх11 мм — размер большой таблетки.

Она состоит из батареи с 8-часовой продолжительности жизни, сильного источника света, камеры и небольшого передатчика. После проглатывания капсула начинает передавать изображения внутренней части пищевода, желудка и тонкой кишки на приемник носимый пациентом. Капсула делает два снимка в секунду, в общей сложности около 55 000 изображений за процедуру. Через 8 часов пациент возвращает приемник врачу, который загружает информацию на компьютер, а затем просматривает в деталях каждое полученное изображение кишечника, ища аномалии, которые являются возможными источниками кровотечения. Капсула же продолжает свой путь через толстую кишку пациента и выводится естественным путем.

Приведенные технические параметры могут отличаться у различных систем капсульной эндоскопии. Существуют видеокапсулы, работающие дольше 8 часов и снимающие чаще 2 кадров в секунду.

Проглотить капсулу довольно легко и безопасно, однако, капсула может застрять в тонкой кишке. Задержка видеокапсулы может произойти в следующих случаях:

если ранее пациенту были проведены абдоминальные операции, вызвавшие образование рубцов в кишечнике
у пациентов в кишечнике есть патология, которая привела к сильному сужению его просвета.

Если капсула застревает, то потребуется извлечь ее эндоскопически или хирургически. Положительным моментом является то, что задержка капсулы практически никогда не приводит к острой непроходимости, а место задержки непосредственно соседствует с патологическим очагом. В этом случае вместе с извлечением капсулы проводятся лечебные мероприятия по удалению найденной патологии.

В 15% случаев, капсула не успевает пройти всю тонкую кишку и сфотографировать ее слизистую поскольку у нее садится батарея, в этом случае исследование, возможно, придется повторить. Такое явление больше характерно для видеокапсул со временем работы 8 часов. У видеокапсул с 12 часами работы вероятность неполного обследования тонкой кишки существенно ниже.

Как и рентгеновские лучи, видокапсула является чисто диагностическим методом и не может использоваться, для взятия биопсии, проведения лечения, или проведения татуажа для последующего хирургического лечения. Кроме того, капсулой нельзя управлять. Поэтому у врача нет возможности вернуться к подозрительному участку и более детально его осмотреть. Несмотря на эти ограничения, капсульная эндоскопия является золотым стандартом для поиска скрытых кишечных кровотечений в тонкой кишке (скрытым называется кишечное кровотечение, которое не удалось обнаружить стандартными эндоскопическими методами, но при этом все симптомы кровотечения присутствуют).

Что такое интраоперационная энтероскопия?

В некоторых случаях для проведения энтероскопии может потребоваться хирургическая помощь. Интраоперационная энтероскопия осуществляется в операционной под общим наркозом. Хирург, часто работая с гастроэнтерологом или эндоскопистом, вставляет эндоскоп через рот пациента, или через небольшой разрез в тонкой кишке (энтеротомия). Далее хирург помогает эндоскопу продвигаться через кишечник как бы нанизывая петли кишечника на него. Это позволяет полностью осмотреть тонкую кишку. Преимущество интраоперационной энтероскопии в том, что она позволяет врачу лечить причину кровотечения в момент обнаружения (для АВМ), или для удаления найденных патологий или полипов.

Поскольку это инвазивная хирургическая процедура интраоперационная энтероскопия применяется в крайних случаях, когда другие методы не смогли найти или вылечить источник кровотечения. В целом данный метод эффективен для лечения источника кишечного кровотечения приблизительно в 70% случаев.

Инфузионная терапия

Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.

Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е. инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;

– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.

При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.

Что такое глубокая энтероскопия тонкой кишки?

В тех случаях, когда повреждение было найдено глубоко в тонкой кишке, вне досягаемости стандартного эндоскопа, может потребоваться применение других методик. Одним из вариантов для дальнейшей оценки или для лечения поражения является двухбалонная энтероскопия. В 2004 году FDA (Food & Drug Administration, управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств при департаменте здравоохранения США) одобрило новый тип эндоскопа, известный как двухбалонный энтероскоп (такое название этот эндоскоп имеет потому, что для продвижения в отдаленные отделы кишечника используется система из двух баллонов). Этот эндоскоп позволяет достичь очень удаленных отделов тонкой кишки (в некоторых случаях, вплоть до подвздошной кишки — это последний сегмент тонкой кишки). Этот энтероскоп может также вводиться через анальное отверстие, что позволяет легче обследовать дистальные (наиболее удаленные от желудка) отделы тонкой кишки (для этого эндоскоп должен сначала пройти через толстую кишку). В некоторых случаях путем проведения обследования через рот и через анальное отверстие можно осмотреть всю длину тонкой кишки, хотя это не всегда удается. Поскольку исследование с использованием двухбалонного энтероскопа гораздо сложнее, чем стандартная эндоскопия (процедура часто занимает несколько часов, в отличие от стандартной эндоскопии, обычно не превышающей 20 минут), то, как правило, оно проводится только в случаях, когда источник тонкокишечного кровотечения недосягаем для стандартного эндоскопа и был найден одним из лучевых методов диагностики или с помощью капсульной эндоскопии.

В одном исследовании двухбалонный энтероскоп позволил обнаружить источник кровотечения у 74% больных. Другие исследования показали, что когда источник кишечного кровотечения найден, успешное лечение достигалось в 63 до 71% (в этих исследованиях, лечение считается успешным, если пациенту не требуется дальнейшее переливание крови).

В дополнение к двухбалонной энтероскопии, появились два других метода осмотра тонкой кишки. Одним из них является однобаллонная энтероскопия, которая представляет собой процедуру, аналогичную двухбалонной энтероскопии, хотя в этом случае у энтероскопа есть только один баллон, прикрепленный к нему и предназначенный для облегчения процедуры. Второй вариант глубокой энтероскопии тонкой кишечники — с помощью специальной спиральной трубки, которая одевается на эндоскоп и позволяет продвигать его в отдаленные участки тонкой кишки. Это устройство работает иначе, чем баллонные энтероскопиы и позволяет сократить время процедуры. В настоящее время он используется только для патологий, которые могут быть достигнуты путем введения эндоскопа через рот.