Роль злоупотребления алкоголем в поражении пищевода

Диагностика

В диагностике разрыва пищевода рассматриваются данные анамнеза, а также ряда инструментальных и физикальных исследований:

• обзорная рентгенография грудной клетки;
• рентген брюшной полости;
• рентгенография пищевода с применением водорастворимого контрастного вещества;
• при необходимости назначается проведение фарингоскопии, медиастиноскопии, эзофагоскопии.
• В ходе диагностики очень важно исключить иные патологии, которые могут иметь схожие симптомы: инфаркт миокарда, язвенную болезнь, приступ острого панкреатита и т.д. Для этого при необходимости может выполняться ультразвуковое исследование аорты, эхокардиография, ультразвуковое исследование плевральных полостей, лапароскопия и прочие исследования.

Необходимо записаться на прием к врачу-хирургу.

Разрыв пищевода : симптомы и последствия

15.09.2021

Чаще всего опасны не внешние повреждения, а внутренние, которые мало того, что тяжело заметить, так еще и не всегда возможно вылечить, учитывая, что время в большинстве случаев жестоко ограниченно.

Основной причиной является обильное кровоснабжение, так как даже незначительная травма, из-за которой сам орган не откажет, может привести к большой кровопотере и соответственно смерти.

Разрыв пищевода причисляют как раз к таким повреждением. Во время него проходит частичное или полное повреждение, а точнее разрыв стенок пищевода, из-за чего открывается сильнейшее внутреннее кровотечение и случается шок. Если помощь не оказать вовремя, то летальный исход возможен через несколько часов.

Как проявляется и ощущается разрыв пищевода:

• В груди может появиться резкая и непереносимая боль в груди, которая по ощущениям будет переходить в боль в животе. • Температура тела довольно резко повышается, но при этом человек может ощущать озноб. • Может появиться тошнота и рвота, в которой будут соответственные кровяные выделения. • Проявляется шок, а сердцебиение учащается.

Лечится разрыв только хирургическим вмешательством, без которого человек просто умирает вследствие массового кровотечения. Для того, чтобы обнаружить и диагностировать проблему проводится рентген грудной клетки и пищевода, томография, УЗИ и сбор анамнеза.

Почему кишечник может разрываться:

• Если в груди проникающее ранение или была получена серьезная травма (удар)
• Частая и сильная рвота, в независимости от ее причин
• Возникновение злокачественных опухолей, из-за которых стенки пищевода просто истончаются и не могут выдерживать привычной нагрузки
• При употреблении пищи большого объема и количества
• Из-за сильных и частых процессов дефекации
• Повреждение пищевода при обследовании (инструментами). В большинстве случаев происходит исключительно из-за ошибки врача
• Во время поднятия тяжестей и просто сильных физических нагрузок

Чем это грозит человеку:

• Человек не может нормально глотать и приминать пищу.
• Может оставаться или периодически открываться кровотечение.
• Начинаются самые разные типы воспаления, которые впоследствии перетекают в самые разные заболевания.
• Большая подверженность заражению инфекциям.
• Возможен сепсис и абсцесс.
• Может пострадать сердечная мышца.
• Велика вероятность сильного шокового состояния.
• Летальный исход из-за упущенного времени или плохой медицинской помощи.

Если человек подозревает у себя подобную проблему, то нужно сразу вызывать скорую, при этом тело практически всегда должно находится в сидячем положении, а к возможной области повреждения можно приложить что-то холодное, чтобы кровотечение немного уменьшилось. До выявления точной проблемы, запрещается употреблять пищу и выполнять тяжелые физические нагрузки.

Проблема очень опасна и если вероятность разрыва пищевода есть, то нужно вести очень аккуратный образ жизни, а так же периодически проходить обследования.

Опубликовано в Хирургия Премиум Клиник

Лечение

Как правило, лечение при разрыве пищевода возможно только хирургическим путем, хотя при свежих травмах гортанной части пищевода может назначаться и консервативная терапия. Также операции можно избежать при неполном разрыве стенки пищевода. В таких ситуациях пациента обязательно госпитализируют, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты, а также полностью исключают питание через рот. При ухудшении самочувствия больного проводится срочное хирургическое вмешательство.

Если у пациента диагностирован разрыв шейного отдела пищевода, выполняется шейная медиастинотомия и устанавливается двупросветный дренаж. При повреждении грудного отдела пищевода, если с момента разрыва прошло не более суток, хирургами выполняется торакотомия, дефект ушивается и укрывается плевральным лоскутом. Если с момента травмы прошло больше времени, ушивание пищевода не производится, но принимаются паллиативные меры:

• гастростомия;
• дренирование плевральной полости;
• медиастинотомия;
• эзофагостомия и т.д.
• Разрыв пищевода – это нарушение целостности стенки пищевода, которое происходит вследствие травмы или же спонтанно.

Первое достоверное описание спонтанного разрыва пищевода (СРП) связано с именем голландского хирурга Hermann Boerhaave (1668-1738 гг.), который в 1724 г. подробно описал разрыв пищевода во время рвоты после приема обильного количества пищи и жидкости, что в свою очередь явилось толчком для его последующего углубленного и детального изучения. Под синдромом Бурхаве (Boerhaave’s syndrome) следует понимать спонтанный (самопроизвольный) разрыв пищевода. В литературе имеется множество синонимов данного заболевания: спонтанный разрыв, нетравматический разрыв, после­рвотный разрыв пищевода, «банкетный» синдром и др. [4, 12, 33, 35].

H. Boerhaave описал крайне редкий вариант разрыва пищевода, а именно поперечный, тогда как в большинстве наблюдений встречается продольный разрыв пищевода, впервые описанный A. Dryden в 1788 г., а K. Myers (1858) принадлежит приоритет прижизненной его диагностики, при этом первый случай выздоровления пациента с синдромом Бурхаве, благодаря дренированию плевральной полости, был описан N. Frink в 1947 г. [4, 23].

СРП чаще всего страдает взрослое население, в основном мужчины (85-90%) в возрасте 50-60 лет, так как резистентность стенок пищевода с возрастом ослабевает (в детском возрасте пищевод выдерживает давление в 4 раза больше, чем у взрослых), в то же время в литературе описаны случаи СРП и у более молодых пациентов [19, 20, 24].

Повышение внутрипищеводного давления, происходящее во время рвотных движений, рассматривается как один из основных факторов в развитии синдрома Бурхаве, при этом отягчающими факторами, по единодушному мнению большинства исследователей, являются переедание и алкоголизм [21, 29, 30, 35].

Во время рвотных позывов происходит резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, сокращение диафрагмы, мышечной оболочки желудка с одновременным раскрытием эзофагокардиального сфинктера, но при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, что приводит к резкому повышению давления в просвете пищевода (по данным литературы давление на границе эзофагокардиального сфинктера может достигать 200 мм рт.ст.). Подобный механизм СРП подтвержден экспериментальными данными Р.А. Сулиманова и соавт. (2004) и М. Маклул (2006).

СРП отличаются возникновением больших дефектов стенки (от 4-5 до 10-12 см) и чаще всего локализуются на левой стенке нижнегрудного отдела пищевода [20].

В большинстве наблюдений (до 95%) разрывы пищевода ориентированы продольно и локализуются в наиболее слабом отделе (на 3-6 см выше диафрагмы). Необходимо отметить и тот факт, что в патогенезе спонтанного разрыва пищевода также определенную роль играет особенность строения мышечных волокон левой стенки нижне­среднего отдела пищевода, обусловливающая наименьшее сопротивление разрыву в указанной зоне. В этой зоне мышечные волокна циркулярного слоя являются неполноценными из-за вхождения нервных стволов и кровеносных сосудов [20, 24, 32, 34]. Морфологические изменения в стенке пищевода, предшествующие СРП, подробно описаны в работе А.А. Сапожниковой, М.М. Абакумова и А.Н. Погодиной (1975) и характеризируются перестройкой слизистой оболочки в виде лейкоплакии и гиперплазии слизистых желез, гипертрофией мышечных волокон слизистой оболочки и перестройкой с атрофией части волокон циркулярного слоя, которые способствуют возникновению разрыва стенки в условиях повышенного внутриполостного давления при сохранном тонусе нижнего сфинктера пищевода.

При синдроме Бурхаве величина разрыва мышечной оболочки всегда превышает величину дефекта слизистой оболочки. Зачастую имеется сочетанное повреждение стенки пищевода и медиастинальной плевры, следствием чего является сообщение просвета последнего, как правило, с левой плевральной полостью [18, 27, 35].

Имеются сведения об определенной роли в возникновении СРП грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастрита, эзофагита, варикозного расширения вен пищевода, эозинофильного эзофагита (опубликовано несколько сообщений об этом редком заболевании, осложненном СРП), которое до разрыва никак себя не проявляет [3, 11, 22, 27, 32, 35]. Однако роль вышеуказанных заболеваний в возникновении СРП не до конца исследована.

В настоящее время синдром Бурхаве рассматривается как симптомокомплекс, состоящий из рвоты, сильной боли в верхнем отделе брюшной полости или нижней части груди, отдающей в межлопаточную область, затрудненного дыхания, болезненного глотания, шокового состояния и интоксикации. Последняя обусловлена попаданием пищи и содержимого пищевода в средостение и в плевральную полость [3, 4, 11, 20, 28]. В первые часы после перфорации, как правило, преобладает болевая симптоматика неопределенной локализации, позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита и плеврита. При этом среди общих признаков могут доминировать бледность и цианоз кожного покрова, холодный пот, одышка, тахикардия, озноб, гипертермия [18, 22, 26, 30].

Острое начало СРП, сопровождаемое внезапной загрудинной болью и шоком, может имитировать инфаркт миокарда, а также перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, которая в свою очередь может явиться поводом для безуспешной лапаротомии. Часто СРП приходится дифференцировать с острым инфарктом и острым панкреатитом, реже — с расслаивающей аневризмой, диафрагмальной грыжей, спонтанным пневмотораксом, спонтанной эмфиземой средостения, разрывом глотки [4, 7, 14, 28, 31].

Постановка своевременного и правильного диагноза при СРП является важнейшей и в то же время одной из трудных и не до конца решенных задач [3, 7, 16, 24, 29]. Раннее выявление повреждения пищевода и последующее выполнение хирургического вмешательства являются одним из основных факторов успеха в лечении этой категории больных [7, 16, 31, 34 ].

Диагностика СРП, по данным литературы, основана на оценке клинической картины и использовании рентгенологического исследования (обзорная рентгенография груди, а также контрастное исследование пищевода, желудка), рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и эндоскопического исследования (фиброэзофагоскопия) [3, 6, 8, 15, 23, 27].

Рентгенологическое исследование рекомендуют начинать с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии без применения контрастных веществ с целью выявления газа и жидкости в средостении и плевральных полостях, а также мягких тканях шеи. Затем независимо от результатов бесконтрастного исследования должно быть выполнено контрастирование пищевода, которое позволяет установить локализацию разрыва и наличие полости в средостении [1, 13, 23].

При контрастных рентгенологических методах исследования пищевода абсолютным критерием разрыва его стенки является затекание контрастного вещества за контуры пищевода, а также депонирование контрастного вещества в плевральной полости [2, 16, 17, 25, 33].

Что касается таких объективных методов исследования, как УЗИ, КТ, то их применение ограничивается небольшим числом наблюдений [20, 22, 27] и КТ-семиотика при СРП детально не разработана.

Некоторые авторы рекомендуют выполнять дренирование соответствующей плевральной полости, что позволяет заподозрить и установить повреждение стенки пищевода [34].

Фиброэзофагоскопия дает возможность оценить не только объем и характер разрыва, но и сопутствующие заболевания верхних отделов пищеварительного тракта [28, 31], однако это исследование может привести к разрыву медиастинальной плевры, напряженному пневмотораксу и острой сердечно-легочной недостаточности. С профилактической целью при этом рекомендуется предварительно выполнять дренирование плевральной полости [16, 21, 26].

Несмотря на то что около 90% больных при СРП обращаются за медицинской помощью в первые часы, все же нередко хирургическое вмешательство выполняют с опозданием из-за поздней диагностики [7, 14, 34]. По мнению ряда исследователей, задержка в оказании хирургической помощи более чем на 24 ч увеличивает смертность в 2 раза, а количество послеоперационных осложнений в 2,5 раза [9, 14, 18].

СРП представляет реальную угрозу жизни больного. Так, летальность при СРП на догоспитальном этапе составляет 75%, послеоперационная — 25-85% и зависит от времени с момента разрыва пищевода до выполнения хирургического вмешательства и развития осложнений [13, 21, 31, 34]. Также одной из основных и непосредственных причин смерти при СРП называют полиорганную недостаточность и белково-энергетический дисбаланс [25, 28]. По данным R. Brauer и соавт. (1997), в 1-е сутки без лечения умирают 65% больных, к исходу 3-х суток — уже 100%.

При выборе тактики лечения СРП одни авторы отдают предпочтение дренирующим операциям [19, 26], другие считают, что прогноз значительно улучшается при ушивании дефекта пищевода [4, 16, 28].

На сегодняшний день ряд авторов считают методом выбора при разрыве пищевода наложение шва на дефект его стенки [29, 32, 34], однако в полной мере такая тактика оправдала себя только при ранних сроках с момента разрыва [19, 21, 28, 30]. При поздних сроках возникает проблема несостоятельности шва как источника сохранения, прогрессирования гнойного медиастинита [26, 31, 34]. Фундопликационная манжета способствует герметизации швов пищевода, предотвращает рефлюкс содержимого желудка, обеспечивая оптимальные условия для заживления дефекта стенки [3, 5, 23, 28].

В случае наличия обширных разрывов (более 5 см), множественных дефектов пищевода, сочетания их с активным пищеводным кровотечением, а также при обнаружении некротических изменений стенки пищевода показана резекция грудного отдела пищевода. В послеоперационном периоде проводят активное дренирование средостения и плевральных полостей. С целью разгрузки пищевода и осуществления энтерального питания формируют гастростому, через просвет которой проводят зонд в тонкую кишку для обеспечения энтерального питания. Проведение интенсивной патогенетической корригирующей терапии во время операции и в раннем послеоперационном периоде является важным звеном хирургического лечения больных [3, 16, 32, 35].

При СРП применяют различные методы минимально инвазивной хирургии [23, 26, 31]. S. Landen и соавт. (2002) в работе, основанной на анализе литературных и собственных данных, указывают, что спектр миниинвазивной хирургии СРП довольно широк и включает торакоскопию, медиастиноскопию, лапароскопию, эндоскопическую установку металлических стентов и эндоскопическое клипирование. По мнению авторов, эти методы лечения могут с успехом использоваться как альтернатива хирургии и благодаря их применению можно избежать тяжелых, торакальных вмешательств с их осложнениями и высокой смертностью вследствие сепсиса [20, 25, 29].

Осложнениями СРП являются медиастинит, эмпиема плевры, перикардит, сепсис, абсцедирующая пневмония, аррозионное кровотечение из сосудов средостения, эзофагомедиастиноплевральные, бронхоплевральные свищи [5, 9, 10, 23, 28]. Чрезвычайно важна их ранняя диагностика.

Результаты лечения СРП остаются малоутешительными из-за быстрого развития гнойного медиастинита с тяжелыми септическими проявлениями [26, 28]. Даже при своевременном лечении множественные гнойно-инфекционные осложнения могут проявляться в первые 8-10 ч и служить основной причиной смерти больного [21, 27, 33]. В таких ситуациях тактика хирургического лечения в значительной мере определяет его исход [20, 24, 34, 35].

Таким образом, анализ отечественной и мировой литературы свидетельствует о том, что вопросы диагностики и лечения спонтанного разрыва пищевода, его осложнений во многом остаются нерешенными.

Литература и источники

• Забросаев В. С., Соколов В. Н., Минченков В. Л., Писанка В. В. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — Смоленск: Смоленская государственная медицинская академия, 2012.
• Мирошников Б. И., Лабазанов М. М., Ананьев Н. В., Белый Г. А., Смирнова Н. А. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — СПб.: Эскулап, 1998.
• Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М. Спонтанный разрв пищевода (СРП) // Болезни пищевода и кардии. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1986.

Эпидемиология

Спонтанные разрывы пищевода являются редко встречающимся заболеванием, они составляют 2—3 % от всех случаев повреждения пищевода. Среди всех пациентов специализированного отделения торакальной хирургии спонтанные разрывы пищевода выявляются у 0,25 %. Чаще всего они происходят у мужчин старше 50 лет. 40 % из числа больных злоупотребляли алкоголем. В медицинской литературе описаны единичные случаи спонтанного разрыва пищевода у новорождённых (I. Aaronson и соавт., 1975), но у детей старше одного года и подростков это заболевание практически не встречается.

Патологическая анатомия

Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4—5 до 10—12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода (в 90 % случаев). В подавляющем большинстве наблюдений разрывы пищевода ориентированы продольно и локализуются в его наиболее слабом отделе — левой стенке эпифренальной ампулы пищевода — непосредственно над диафрагмой (на 3—6 см выше её); крайне редко встречаются повреждения шейного, среднегрудного и абдоминального отделов пищевода, иногда разрыв распространяется на желудок и выглядит как щель пищеводно-желудочного перехода. Проведённые исследования выявили особенности строения мышечных волокон в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода, обусловливающие наименьшее сопротивление разрыву именно в этом месте, что было подтверждено в эксперименте, осуществлённом на человеческих трупах путём имитации повышения внутрипищеводного давления. При синдроме Бурхаве происходит разрыв всех стенок пищевода (трансмуральный разрыв), в отличие от синдрома Маллори — Вейсса, при котором вызванные обильной рвотой разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка носят поверхностный характер; кроме того, разрывы при синдроме Бурхаве редко сопровождаются массивным кровотечением. При спонтанном разрыве пищевода величина разрыва мышечной оболочки всегда превышает величину дефекта слизистой оболочки. В большинстве случаев одновременно повреждается медиастинальная плевра, вследствие чего появляется сообщение, как правило, с левой плевральной полостью, что приводит к быстрому развитию эмпиемы плевры. Попадание содержимого желудка в средостение и плевральные полости приводит к тяжёлой интоксикации и высокой летальности.

Клиническая картина

Классическая картина синдрома Бурхаве характеризуется триадой Маклера:

• рвота съеденной пищей (у части пациентов в рвотных массах присутствует примесь крови);
• подкожная эмфизема в шейно-грудной области вследствие скопления воздуха в подкожной жировой клетчатке (у 15 %—30 % больных);
• сильная режущая боль в грудной клетке (реже в области живота), внезапно возникающая в момент приступа рвоты (может напоминать боль при язве желудка и двенадцатиперстной кишки), которая может иррадиировать в левое надплечье и левую поясничную область и нарастает при глотании.

В большинстве случаев синдром проявляется одышкой, явлениями шока (бледность, иногда цианоз, расширение зрачков, слабый пульс, профузный пот, похолодание конечностей, жажда, ощущение страха), абдоминальным болевым синдромом, чаще в эпигастрии. В первые часы после перфорации доминирует болевая симптоматика неопределённой локализации, у некоторых больных с явлениями «острого живота», позднее начинают преобладать признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

В зависимости от клинико-анатомических особенностей некоторые авторы выделяют 2 варианта спонтанного разрыва пищевода: торакальный (обусловлен перфорацией грудного отдела пищевода, клинически проявляется пневмотораксом, пневмомедиастинумом, а позднее — гнойным медиастинитом и эмпиемой плевры) и абдоминальный (обусловлен разрывом брюшного отдела пищевода, имеет клиническую картину перитонита).

Довольно часто при синдроме Бурхаве допускаются диагностические ошибки: спонтанный разрыв пищевода из-за редкости этого хирургического заболевания, разнообразия клинических проявлений, часто симулирующих различную патологию со стороны других органов, и неосведомлённости большинства врачей принимают за другие заболевания, чаще всего за перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, реже — острый инфаркт миокарда, тромбоэмболию лёгочной артерии, расслаивающую аневризму аорты и острый панкреатит.

Этиология и патогенез

Предрасполагающим фактором спонтанного разрыва пищевода могут являться изменения в мышечном слое стенки пищевода (лекарственный эзофагит, пептическая язва пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционные язвы у больных СПИДом), а непосредственной причиной — внезапное повышение давления внутри пищевода при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере в сочетании с отрицательным внутригрудным давлением, что встречается при следующих патологических состояниях:

• интенсивная рвота после обильного приёма пищи, жидкости и/или употребления алкоголя (давление в желудке при рвоте может повышаться до 200 мм рт. ст.), а также при расстройствах пищевого поведения, таких как булимия;
• многократная рвота на фоне расстройства функционирования рвотного центра на дне IV желудочка головного мозга;
• повышение внутрижелудочного, а затем внутрипищеводного давления при поднятии больших тяжестей, натуживании при дефекации, интенсивном кашле, родах, приступе эпилепсии.

Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в общественном месте, например за столом на банкете («банкетный пищевод»).

Типичная локализация разрыва пищевода при синдроме Бурхаве (отмечена стрелкой) — левая стенка нижнегрудного отдела пищевода непосредственно над диафрагмой. Обозначения: 1 — грудной отдел пищевода, 2 — диафрагма, 3 — абдоминальный (брюшной) отдел пищевода, 4 — желудок