Эффективное лечение стриктуры уретры без последствий

Стриктурой уретры называют сужение внутреннего просвета мочеиспускательного канала. Такое нарушение вызывает проблемы с мочеиспусканием. Оно доставляет человеку сильный дискомфорт и боль, а в тяжелых случаях вызывает проблему с почками. Чтобы избежать этого, специалисты стремятся быстрее провести диагностику и принять решение, как лечить стриктуру уретры. Метод устранения дефекта подбирают индивидуально, исходя из причины и степени тяжести нарушения.

Каковы причины возникновения стриктуры уретры

Еще одно название дефекта – стеноз, что означает аномальное сужение физиологических отверстий в теле человека. Со стриктурой уретры встречаются 1-2% мужчин и 0,5% женщин. На случаи врожденной формы дефекта отводится около 2%. В остальных случаях нарушение возникает уже при жизни.

Стриктура уретры у мужчин встречается чаще. Это связано со строением мочеиспускательного канала. Он имеет большую протяженность и сложно устроен, поэтому подвержен стенозу сильнее, чем у женщин. Приобретенное сужение уретры встречается чаще. Его основные причины:

• В 70% случаев – тупые травмы промежностей, проникающие ранения, переломы полового члена или костей таза, а также химические или термические повреждения.
• В 15% случаев – воспаления мочеполовых органов: баланит или уретрит на фоне туберкулеза, гонореи, хламидиоза.
• В 13% случаев – ошибки медицинских работников при проведении урологических манипуляций.

У женщин причиной могут выступать родовые травмы, ампутация шейки матки или всей матки целиком. Отдельная роль в развитии стриктуры отводится заболеваниям, при которых нарушается кровоснабжение тканей уретры. К ним относят ишемическую болезнь сердца, атеросклероз, гипертонию и сахарный диабет.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность формирования стриктур мочеиспускательного канала, рекомендуется:

• избегать травмирования мочеполовых органов;
• своевременно лечить воспалительные процессы;
• обращаться к врачу при появлении первых подозрительных признаков, указывающих на патологию мочеполовой системы.

Родители должны следить за тем, чтобы химически агрессивные вещества, находились на возвышенности, и ребенок не смог их достать. Это поможет предупредить химический ожог половых органов.

Какими симптомами проявляется стриктура уретры

Основным симптомом стриктуры уретры выступает нарушение мочеиспускания. Из-за сужения канала моча не может нормально выводиться естественным путем. Процесс мочеиспускания доставляет человеку сильную боль. На ее фоне наблюдаются и другие симптомы:

• ощущение не до конца опорожненного мочевого пузыря;
• ослабление струи мочи, ее разбрызгивание;
• подтекание мочи;
• примеси крови в моче или сперме;
• снижение интенсивности выброса спермы у мужчин;
• необходимость напрягать мышцы для выделения мочи.

В самых тяжелых случаях возникает острая задержка мочи, которая требует незамедлительной помощи специалистов. Симптомы стриктуры уретры у женщин, как правило, проявляются в форме боли при мочеиспускании и рецидивах инфекций мочевых путей.

Из-за нарушения мочеиспускания в уретре создаются благоприятные условия для развития инфекций мочевых путей. Еще потеря проходимости мочеиспускательного канала способствует формированию камней, которые ухудшают работу мочевого пузыря. Наиболее опасные осложнения стриктуры уретры:

• цистит,
• пиелонефрит,
• уролитиаз,
• гидронефроз,
• дивертикулы мочевого пузыря,
• почечная недостаточность.

Самым грозным осложнением стриктуры уретры выступает недостаточность почек. Это состояние, когда они полностью перестают работать, что может угрожать жизни пациента. При полной непроходимости уретры выведение мочи становится возможным только через катетер, который тоже может быть источником инфекции.

Послеоперационные осложнения

Самым неприятным послеоперационным осложнением является кровотечение, когда образуется гематома или скопление крови в области хирургической манипуляции. Такие ситуации требуют повторных оперативных вмешательства по эвакуации скоплений крови и остановки кровотечения. Инфекция послеоперационной раны — второе по частоте осложнение. Симптомы такого воспаления — боль в ране, дергающего характера, гнойные выделения. Минимизировать риски последнего помогает сокращение времени пребывания в стационаре, а также антимикробная терапия антибиотиками. Оптимальное время нахождение пациента в стационаре — не более 3-4 дней.

Информация о статье

Виды и стадии заболевания

Лечение стриктуры уретры определяется, исходя из ее причины и разновидности. Сужение бывает частичным или полным, причем оно может находиться в разных отделах уретры, в передней или задней части. В зависимости от длины стеноз делят:

• на короткий – длиной до 2 см;
• длинный – длиной свыше 2 см.

При сужении всего мочеиспускательного канала идет речь о тотальной стриктуре. Если она появилась впервые, от ее называют первичной, если повторно – рецидивирующей, а при наличии осложнений – осложненной. Полная утрата отверстия уретры указывает на облитерацию, т. е. заращение канала.

Способы диагностики

Диагностика стриктуры уретры проводится с целью определить причину дефекта. Это могут быть заболевания или обстоятельства, которые предшествовали развитию стеноза. Для этого в комплекс диагностических мероприятий включают:

• Мазок на половые инфекции с бакпосевом или ПЦР-диагностикой.
• Урофлоуметрия – исследование динамики мочеиспускания и скорости потока мочи.
• Рентгенография для выявления ложных ходов, камней мочевого пузыря или дивертикулов уретры.
• Цистоскопия или уретроскопия с биопсией ткани.
• УЗИ мочевого пузыря для оценки объема остаточной мочи и определения степени тяжести стеноза.

Как лечится стриктура уретры

Лечение стриктуры уретры у мужчин и женщин может носить разный характер:

• Радикальный. Это операции по уретропластике, которые считаются наиболее эффективными.
• Нерадикальный. Такие операции чаще всего дают временный эффект и сопровождаются частыми рецидивами.

К радикальным методам удаления стриктуры уретры относятся:

• Анастомотическая уретропластика – иссечение участка стеноза и последующее соединение фрагментов уретры.
• Заместительная уретропластика – замещение части просвета слизистой оболочкой самого пациента.
• Промежностная уретропластика – выведение отверстия уретры в промежность.

Нерадикальные методы лечения стриктуры уретры:

• бужирование (временное восстановление просвета уретры)
• уретротомия (рассечение стриктуры уретры);
• стентирование (размещение в просвете уретры стента).

В Государственном центре урологии вы можете получить квалифицированную помощь уролога и избавиться от такого дефекта и его неприятных симптомов. Здесь вы пройдете комплексную диагностику и лечение, а также получите клинические рекомендации по борьбе со стриктурой уретры, чтобы избежать ее осложнений. Для получения медицинских услуг вам нужно лишь записаться на прием к урологу в удобное для вас время.

По будням Вы можете попасть на прием к урологу в день обращения

Введение

Социальная значимость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется ее исключительно широкой распространенностью среди населения экономически развитых стран. В странах Западной Европы и Северной Америки клинические проявления желудочно-пищеводного рефлюкса отмечают около 20% населения. В различных регионах России заболеваемость ГЭРБ колеблется от 11 до 14% [6, 14].

Ассоциированные с ГЭРБ вторичные изменения пищевода подразделяются на воспалительные (язвенные эзофагиты, стриктуры) и диспластические состояния (пищевод Барретта, аденокарцинома Барретта). Однако подобная систематизация является условной, поскольку часто отмечается сочетание этих процессов [1, 22].

Патогенез воспалительных проявлений ГЭРБ обусловлен воздействием агрессивного кислого или щелочного желудочного содержимого на плоский эпителий пищевода. Хронический контакт желудочного (желудочно-дуоденального) содержимого со слизистой пищевода приводит к ее повреждению — развитию эзофагита. Распространенность и глубина воспалительных и деструктивных изменений определяются рядом условий: составом (pH) желудочного содержимого, частотой и продолжительностью его воздействия на эзофагеальный эпителий, эффективностью физиологических защитных и компенсаторно-приспособительных механизмов [1, 2]. Повреждение росткового слоя плоского эзофагеального эпителия, формирование грануляционной ткани в очагах изъязвлений индуцируют механизмы фиброгенеза и развития в стенке пищевода соединительной ткани. При тяжелом течении заболевания в деструктивно-воспалительный процесс вовлекаются мышечный слой и адвентиция пищевода, окружающая орган клетчатка. Совокупность перечисленных факторов неизбежно приводит к морфологическим и функциональным изменениям: уменьшается просвет пищевода, снижается его эластичность, нарушается моторика. Именно так с позиции современных знаний представляется патогенез пептических стриктур [1, 2, 8, 15].

Материал и методы

В период с 2007 по 2010 г. в хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы проходили лечение 16 пациентов с пептическими стриктурами пищевода, развившимися на фоне ГЭРБ. В 7 (43,8%) наблюдениях клинически отмечались нарушения при глотании твердой пищи, в 9 (56,2%) — дискомфорт и боль при употреблении полужидкой пищи. У 5 (31,2%) больных возникновение дисфагии явилось клиническим дебютом заболевания.

Алгоритм обследования был стандартным и включал рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, эзофагоманометрию, эзофагоскопию (в том числе режимы ZOOM и NBI) с биопсией и суточное изучение рН в просвете пищевода [1, 3, 7, 9].

При рентгенологическом исследовании в 15 (93,8%) наблюдениях были диагностированы короткие (менее 3 см) пептические стриктуры, в 1 (6,2%) — протяженное уменьшение просвета пищевода (рис. 1).

Рисунок 1. Эзофагограммы больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. а-длинная пептическая стриктура пищевода.

Рисунок 1. Эзофагограммы больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. б-короткая пептическая стриктура и язва пищевода.

Диаметр пищевода в зоне стриктуры у 3 (18,8%) пациентов был около 10 мм, у 9 (56,2%) — от 3 до 10 мм, у 4 (25,0%) оказался менее 3 мм.

Результаты эзофагоскопии у пациентов с пептическими стриктурами пищевода в целом соответствовали результатам рентгеноконтрастного исследования.

Сочетание язвы и рубцового сужения пищевода было выявлено в 3 наблюдениях. У 4 больных визуально определялось наличие цилиндроклеточной метаплазии по краям стриктуры — пищевод Барретта (рис. 2).

Рисунок 2. Видеоэзофагограммы в режиме NBI. а-пептическая язва и пептическая стриктура пищевода.

Рисунок 2. Видеоэзофагограммы в режиме NBI. б-пищевод Барретта и пептическая стриктура пищевода.

При гистологическом исследовании биопсийного материала во всех случаях отмечалась выраженная воспалительная инфильтрация слизистой пищевода. Желудочно-кишечная метаплазия без неоплазии была выявлена у 4 больных.

При анализе типа гастроэзофагеального заброса (суточное исследование рН) в 12 (75,0%) наблюдениях отмечалось преобладание кислого компонента в составе желудочного содержимого, в 4 (25,0%) — щелочного.

Исследование моторной функции пищевода проводилось с помощью многоканальной эзофагоманометрии. Дислокация нижнего эзофагеального сфинктера выше диафрагмы отмечалась у всех пациентов, его недостаточность — у 13 (81,3%), длина менее 2 см — у 5. В 7 (43,8%) наблюдениях определялась гипокинезия органа, в 4 (25,0%) — смешанные изменения моторики с преобладанием спастических сокращений.

Совокупность информации, полученной при исследованиях, стала основанием для определения и последующей реализации лечебной стратегии.

Радикальными способами устранения причины дисфагии являются различные методики оперативного лечения, предполагающие резекцию или пластику измененного сегмента пищевода с выполнением тех или иных анатомических реконструкций. Серьезным недостатком данной группы процедур считается высокий риск развития угрожающих жизни осложнений, возрастающий прямо пропорционально эффективности оперативных вмешательств [2, 4, 15].

Другим путем решения проблемы может быть механическая дилатация просвета органа — бужирование с эндоскопическим или рентгенологическим контролем. К достоинствам процедуры относятся ее безопасность, эффективность и возможность повторения при возобновлении дисфагии. Однако расширение просвета гастроэзофагеального перехода приводит к усилению заброса желудочного содержимого в пищевод и требует дополнительных фармакологических или хирургических мероприятий [2, 4, 8, 15].

Изложенные соображения заставили остановить выбор на наиболее безопасном варианте лечения — эндоскопическом бужировании зоны сужения пищевода. Дилатация выполнялась строго после заживления язвенных дефектов. Во всех наблюдениях применялась стандартная методика бужирования по направителю, предложенная Э.Н. Ванцяном и Р.А. Тощаковым в 1965 г., или гидродилатация баллонами диаметром 10-15 мм фирмы COOK. Интервалы между сеансами составляли 2-3 дня. Критерием достигнутого лечебного эффекта являлось стойкое расширение просвета пищевода до 10-11 мм (позволявшее свободно провести эндоскоп через сужение). Обычно курс лечения занимал 12-16 дней и состоял из 5-7 процедур. Осложнений дилатации зоны рубцового сужения пищевода не отмечалось.

После эндоскопического устранения дисфагии и восстановления нормального пассажа по пищеводу вставал вопрос о дальнейшей тактике ведения больных данной группы. Наличие анатомической причины заболевания (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) и возможность ее радикального устранения хирургическим методом определили выбор в пользу антирефлюксной реконструкции [10, 13, 18, 20].

Для заживления травматических изменений слизистой пищевода после бужирования перед вторым этапом лечения делали перерыв на 2-4 нед. Весь указанный период пациенты получали терапию антисекреторными препаратами. Непосредственно перед операцией осуществляли эндоскопический и рентгенологический контроль состояния пищевода.

Все антирефлюксные хирургические вмешательства у пациентов со стриктурами пищевода были выполнены лапароскопическим методом.

Восстановление абдоминальной позиции желудка и коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы были стандартными. Рассекали желудочно-печеночную и желудочно-диафрагмальные связки, пищеводно-диафрагмальную мембрану. По контуру пищеводного отверстия диафрагмы выделяли ее ножки. Для профилактики повторной дислокации желудка в средостение тщательно мобилизовывали нижнегрудной отдел пищевода. Соблюдение данного условия существенно уменьшало натяжение тканей при реконструктивном этапе операции. Кроме того, выраженные фиброзные изменения окружающей орган клетчатки являлись дополнительным фактором, предрасполагающим к рецидиву дисфагии [5, 11].

После осуществления всех перечисленных мероприятий выполняли заднюю крурорафию одиночными узловыми швами. Для профилактики дисфагии при калибровке пищеводного отверстия диафрагмы использовали эзофагеальный зонд (D=60 Fr).

Следующим этапом хирургического вмешательства являлась реконструкция желудочно-пищеводного перехода. Выбор оптимального варианта операции определялся задачей создания эффективного антирефлюксного механизма с минимальным риском нарушения пассажа по пищеводу. Среди широкого спектра разработанных и использующихся сегодня методик фундопликации наиболее подходящей для коррекции проявлений ГЭРБ у пациентов с нарушениями функции пищевода считается операция A. Toupet [12, 16, 21].

Клапанный механизм реконструкции гастроэзофагеального перехода по методике Toupet реализуется за счет восстановления острого угла His, расположения дна желудка выше дистального пищеводного сфинктера (воспроизведении модели чернильницы-непроливайки) и его дополнительного сжатия фундальной муфтой. Повышение внутрижелудочного давления вызывает пропорциональное увеличение компрессионного эффекта манжеты и препятствует забросу агрессивного желудочного содержимого в пищевод [17, 19].

Отмеченные достоинства процедуры Toupet определили ее выбор в качестве варианта хирургического лечения ГЭРБ. Во всех 16 наблюдениях была выполнена парциальная фундопликация на 240°.

Для свободного перемещения дна желудка позади пищевода и создания манжеты шириной 2-2,5 см выполняли широкую мобилизацию гастроэзофагеального перехода. Профилактику крайне неприятного осложнения хирургического вмешательства — соскальзывания фундальной муфты с пищевода (феномена «телескопа») — осуществляли фиксацией дна желудка к обеим ножкам диафрагмы отдельными швами. Просвет пищевода в зоне антирефлюксной реконструкции контролировали зондом D=60 Fr.

Послеоперационное ведение больных было стандартным и подразумевало купирование болевого синдрома, подавление кашлевого и рвотного рефлексов, ограничение физических нагрузок. С первых суток разрешали прием жидкостей, далее — кашицеобразной пищи. Перед выпиской из стационара, обычно на 7-е или 8-е сутки, выполняли контрольную рентгенографию с контрастированием пищевода бариевой взвесью. Через 2 нед после хирургического лечения разрешали прием мягкой пищи. Осложнений антирефлюксной реконструкции пищеводно-желудочного перехода у наблюдавшихся нами больных не было.

Результаты

Контрольный осмотр, суточный рН-мониторинг, рентгенологическое сканирование и эзофагогастроскопию через 2 мес после операции проводили всем 16 больным. Основные жалобы были связаны с повышенным газообразованием в кишечнике, затруднениями отрыжки воздуха. Симптомов дисфагии или проявлений желудочно-пищеводного рефлюкса не отмечалось. При анализе кислотности в просвете пищевода физиологические значения рН регистрировались во всех наблюдениях. Рентгенологических и эзофагоскопических признаков сужения просвета пищевода в указанные сроки после комбинированного хирургического лечения не определялось.

Результаты описанных процедур (бужирования стриктуры и антирефлюксной операции) в период от полугода до 2,5 лет были прослежены у 13 пациентов. При инструментальных методах исследования (ФГДС и контрастной рентгеноскопии) сужения дистального отдела пищевода или рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в указанные сроки не определялось (рис. 3).

Рисунок 3. Эзофагограмма больного после фундопликации по типу Toupet.

Клинических проявлений дисфагии и симптомов гастроэзофагеального заброса не выявлено ни в одном наблюдении.

Обсуждение

Представленный опыт комбинированной хирургической коррекции ГЭРБ у больных с пептическими стриктурами пищевода позволяет признать данный метод лечения простым, безопасным и достаточно эффективным. Очевидным достоинством описанной методики является возможность устранения ключевой этиологической причины заболевания — несостоятельности барьерной функции гастроэзофагеального перехода, обусловленной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Восстановление анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой, создание надежного антирефлюксного механизма дают возможность не только предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса, но и добиться выраженного регресса его клинических проявлений. Хорошие функциональные результаты и минимальная агрессивность предложенной лечебной концепции позволяют считать ее перспективной и рекомендовать к широкому практическому применению.

Акопян Гагик Нерсесович – профессор, доктор медицинских наук, онколог, уролог в Москве

Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.

Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.

Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:

• опухоли почек и верхних мочевых путей;
• рак предстательной железы и мочевого пузыря;
• мочекаменная болезнь;
• аденома простаты;
• гидронефроз, стриктура мочеточника и др.

Почему нужна операция

Рубцовые изменения тканей необратимы. Стриктурная болезнь не поддается медикаментозному лечению, а такие методы, как бужирование мочеиспускательного канала, имеют временный эффект. Навсегда устранить патологические изменения и восстановить нормальную функцию нижних мочевых путей, можно лишь хирургическим путем. Для эффективного лечения стриктурной болезни уретры применяется широкий ряд пластических и реконструктивных операций, направленных на замещение поврежденного участка мочевыводящего канала здоровой тканью.

На консультации уролог подробно ответит на все интересующие вас вопросы

Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы (о том, что еще должно вас насторожить, читайте тут), обратитесь за помощью к врачу урологу.

Прием включает:

• знакомство врача с историей болезни пациента;
• осмотр;
• постановку предварительного диагноза, назначение анализов и необходимых процедур.

* Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.

Не оттягивайте посещение клиники – приходите на консультацию уролога в Государственный центр урологии в Москве — клинику урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова. Доверьте свое здоровье грамотному специалисту!