Перед применением препарата Бифиформ нужно ознакомиться с инструкцией по применению. Главная особенность этого лекарства состоит в том, что в составе имеются такие свойственные для человеческого кишечника микроорганизмы, как энтерококки и бифидобактерии. Эти микробы не только способствуют перевариванию пищи, но и помогают в выработке фолиевой кислоты и витамина Е.
Фармакология и фармакодинамика
Как уже было сказано, препарат предназначен для стабилизации кишечной флоры. Составные компоненты способствуют поддержанию нормальной микрофлоры кишечника. Полезные бактерии сами по себе присутствуют в организме, но в результате негативного воздействия их баланс может быть нарушен. Именно с этой целью прописывают принимать лекарство. Активные бактерии, поступающие из состава препарата, не позволяют распространяться вредоносным бактериям. В результате оказывается положительное воздействие на пищеварительную систему.
Противопоказания и меры предосторожности
Бифиформ практически не имеет противопоказаний
Медикамент запрещено принимать людям, имеющим повышенную восприимчивость к любому из компонентов Бифиформа. Капсулы также не рекомендуются пациентам, страдающим на индивидуальную непереносимость таких веществ:
- глюкоза;
- сухая лактоза;
- соевое масло;
- дрожжевой экстракт;
- титан диоксид;
- ацетиловые моноглицериды;
- магний стират;
- сироп бобов рожкового дерева.
От чего лекарство Бифиформ
Как правило, подобные лекарственные средства применяются в комплексном лечении разных заболеваний желудка, в том числе с кишечными инфекциями. Также может использоваться как единственный препарат для лечения. Перед использованием лучше проконсультироваться со специалистом, который сможет подобрать оптимальную дозу с учетом индивидуальных особенностей пациента.
К числу показаний относят:
- жидкий стул, что связано с появлением инфекции в желудке и воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка;
- использование в комплексе с другими препаратами для терапии хеликобактерной инфекции;
- комбинированное лекарственное лечение заболеваний желудка;
- необходимость поддерживать количество полезных микробов в детском организме для крепкого иммунитета и в целях профилактики появления патологий;
- комплексное медикаментозное лечение бактериальных и вирусных заболеваний пищеварительной системы.
Группы препарата
Бифиформ. Форма выпуска — капсулы
Бифиформ выпускается в различных видах. По большому счету, это обусловлено пробиотиками, находящихся в составе препарата. Так, на фармацевтическом рынке существуют следующие формы лекарства:
- Капсулы. В их основе лежат энтерококки и бифидобактерии, обычной средой обитания которых является кишечник. Кроме того, в составе капсул имеются питательные вещества, которые ускоряют размножение полезных бактерий во внутренней среде кишечника. Главная характеристика – кислоустойчивость. Возрастные рамки – от двух лет и выше.
- Порошок «Малыш». Представляет собой биологическую добавку к пище. Продается в форме порошка с разными вкусовыми наполнителями. Состоит из лактобактерий и бифидобактерий. Кроме того, в составе находится концентрация витамином группы В. Показания к применению – дисбактериоз у деток от одного года до двух лет.
- Жевательные таблетки «Малыш». Разработаны на основе лактобактерий, бифидобактерий и витаминов класса В. Служат профилактическим средством дисбактериоза для детей от трех лет.
- Капли «Бэби». По большему счету состоят из стрептококков и бифидобактерий. В небольшой концентрации имеются также вещества, способствующие их приживлению в микрофлоре кишечника. Назначаются для новорожденных в качестве профилактики дисбактериоза.
Как принимать Бифиформ
Капсулу нужно проглотить целиком и запить стаканом воды. Если капсулы принимаются маленькими детьми или же по другим причинам нет возможностью принять капсулу целиком, то нужно осторожно расколоть капсулу и растворить ее содержимое в 1 ст. л. воды.
Дозировка, продолжительность лечения и частота приема зависят от заболевания и особенностей его протекания.
При диарее в острой форме назначают принимать по 1 капсуле 4 раза на день. Можно принимать до тех пор, пока полностью не исчезнет проблема.
На заметку! При длительном жидком стуле организм теряет много жидкости, которую обязательно нужно компенсировать (выпивать как можно больше воды).
Детям от 2-х лет дают по 1 капсуле 3 раза в день. Более точную дозировку и кратность приема может установить детский врач.
С целью укрепления иммунной системы назначают до 3-х капсул в сутки. Продолжительность лечебного курса может занимать от 1 до 3 недель.
Если после нескольких дней приема лекарства жидкий стул не исчезает, то нужно сообщить специалисту.
Препарат в детской форме Бибиформ Бэби можно давать малышам с самого рождения до 2-х лет. В день достаточно принять 0,5 г вместе с едой. Лечение может длится от 10 до 20 дней.
На заметку! Прием препарата никак не отражается на психомоторных реакциях.
Сфера воздействия препарата
Бактерии, являясь частью лекарства, выполняют три очень важные функции:
- Вырабатывают молочную и уксусную кислоту.
- Создают защитный барьер вокруг тонкой и толстой кишки.
- Активизируют деятельность пищеварительного тракта.
Именно эти функции блокируют распространение патогенных явлений, способствуют нормализации кишечной микрофлоры и являются фундаментом для здоровой работы кишечника. В сфере компетенции Бифиформа также находится профилактика и лечение заболеваний ЖКТ. Особенно это касается тяжких форм болезней.
После курса приема препарата можно попрощаться с такими неприятными расстройствами, как понос, запор и метеоризмы. Еще один положительный момент – укрепление иммунной системы. Происходит это подобным образом: очищенная кишечная оболочка и весь орган пищеварения в целом налаживают работу лимфоидной ткани, а она, как известно, определяет иммунитет человека.
Еще один неоспоримый факт – микрофлора кишечника отвечает за всасывание и выработку витаминов, а также выделение ферментов, необходимых для переработки пищи. Вот почему препарат так часто приписывают детям.
Бифиформ при беременности
У многих сложилось ошибочное мнение, что большинство лекарственных средств нельзя использовать во время беременности. Но есть медикаменты, которые не противопоказаны. К их числу относится Бифиформ. Препарат облегчает состояние беременных женщин, нормализуя обменные процессы в организме и кишечную микрофлору.
В инструкции сказано, что беременность не является противопоказанием. Бифиформ является пробиотиком, который нормализует состояние кишечника. Но перед приемом лучше проконсультироваться с врачом. Прием препарата никак не отражается на развивающемся плоде.
Бифиформ: фармакологические свойства
Бифиформ — естественный пробиотик
Препарат относится к числу пробиотиков и выпускается в трех формах. Капсулы применяются в лечении взрослых, а для детей назначают жевательные драже и порошок. Наиболее благотворными свойствами наделены именно капсулы Бифиформа. Во-первых, лекарство поступает в кишечник в целом виде.
Там же оно и растворяется, что позволяет всем полезным компонентам воздействовать непосредственно на пораженное место. Во-вторых, в одной капсуле содержится достаточное количество микроорганизмов, чтобы нарушенная микрофлора кишечника начала восстанавливаться.
Что же касается жевательных таблеток и порошка, то они не относятся к группе лекарственных препаратов, а считаются всего лишь пищевыми добавками. Данный факт ничуть не влияет на их лечебные качества. В биологической добавке Бифиформа содержатся те же витамины В и бифидобактерии, что и в капсулах. Кроме того, чтобы их прием не вызывал у самых маленьких пациентов никаких трудностей, таблетки выпускаются с разными фруктово-ягодными вкусами.
Еще одно положительное фармакологическое свойство – высокая устойчивость к различным антибиотикам.
В каких случаях кишечного застоя назначают Бифиформ
Основное действие препарата направлено на восстановление микрофлоры желудка и кишечника. Поэтому назначают данный препарат при запорах, возникших на фоне таких заболеваний:
- кишечные инфекции;
- гастрит, язва желудка и энтероколит;
- воспаление поджелудочной железы (панкреатит);
- проблемы с печенью;
- дисбактериоз;
- колит;
- снижение естественной выработки ферментов;
- ухудшение переваривания и всасывания пищи.
Кроме того, Бифиформ часто назначают в качестве дополнительного препарата при лечении запоров, проявившихся из-за пищевого отравления.
Бифиформ от запоров отзывы имеет в основном положительные. Препарат является абсолютно безвредным, поэтому его можно без опасения давать детям и больным преклонного возраста. Его часто рекомендуют принимать при проблемах с испражнением, возникшим после длительного лечения антибиотиками и антигистаминными средствами.
Бифиформ также назначают для профилактики запоров в послеоперационный и послеродовой период. Если запор возник в следствие комплексной подготовки к хирургическому вмешательству, когда при промывании кишечника нарушается природная флора, то Бифиформ будет тоже как нельзя кстати.
Еще одним препаратом который может помочь с запором это Ацепол — препарат нормализует работу кишечника быстро и мягко. Посмотрите наш обзор и рекомендации по этому препарату.
Применение пробиотиков при ВЗК
К воспалительным заболеваниям кишечника относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) — идиопатические рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое иммунное воспаление различных отделов ЖКТ с развитием диареи и боли в животе. ЯК и БК имеют как наслаивающиеся друг на друга, так и самостоятельные клинические и патологические черты.
К факторам риска развития ВЗК относятся семейная предрасположенность к воспалительным заболеваниям кишечника, социальные и географические факторы, стресс, лекарства (нестероидные противовоспалительные препараты), повышенная кишечная проницаемость, применение оральных контрацептивов, ожирение, диета с повышенным содержанием углеводов [9].
Патогенез ВЗК выяснен не полностью, однако генетические факторы и факторы окружающей среды, такие как измененные кишечные бактерии и усиленная кишечная проницаемость играют свою роль в нарушении регуляции кишечного иммунитета, что приводит к воспалительному поражению кишечника. Не удалось обнаружить специфического фактора внешней среды, питания, инфекционного агента, служащего причиной ВЗК. В то же время, научные факты указывают на ключевую роль кишечной микробиоты в возникновении и прогрессировании ВЗК [11, 12].
ЯК и БК имеют много общего в морфологической картине воспаления, механизмах его развития и в клинических проявлениях. В отличие от ЯК, протекающего с изолированным поражением толстой кишки, при БК в патологический процесс могут вовлекаться любые отделы пищеварительного тракта. Клиническая картина БК характеризуется большей мозаичностью, имеются различия по видам осложнений, прогнозу и ответу на терапию.
Для лечения ВЗК используются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), кортикостероиды, азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин, циклоспорин, антитела к фактору некроза опухоли и другая биологическая терапия [13].
Поскольку микрофлора играет определенную роль в патогенезе ВЗК, ряд воздействий может быть направлен на модуляцию микробиоты кишечника. Этот эффект достигают несколькими путями: антибиотикотерапией, назначением про- и пребиотиков, изменением характера диеты и т. д. Полагают, что пробиотики, содержащие жизнеспособные организмы, могут оказать положительное воздействие на кишечную микробиоту и течение заболевания [14, 15].
В последние десятилетия во всем мире опубликованы данные множества рандомизированных клинических испытаний (РКИ) эффективности пробиотиков при ВЗК, однако при рассмотрении всех этих работ по отдельности невозможно составить целостного представления об их роли в лечении этой патологии. Это связано как с противоречивостью результатов этих РКИ, так и со значительной разнородностью групп сравнения, разными видами и дозировками пробиотиков, различными сроками наблюдения и т. д. Кроме того, во многих РКИ сравниваемые группы были малочисленны, из-за чего при их сравнении было невозможно достичь статистической значимости. В связи с этим появились метаанализы, в которых синтезировались данные нескольких отдельных РКИ.
Всего к 2016 г. были опубликованы результаты 36 метаанализов, в которых синтезировались данные РКИ, изучавших эффективность пробиотиков в отдельных подгруппах пациентов с ВЗК, но ни один из них не объединял всю совокупность РКИ по этой проблеме.
При оценке методологического качества этих метаанализов по рейтинговой системе Канадского агентства по лекарствам и технологиям здравоохранения (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) 4, 24 и 8 из них были классифицированы как имеющие высокое, умеренное и низкое качество соответственно, а некоторые из них имели серьезные ограничения [16]. Например, несколько метаанализов объединяли РКИ пробиотиков и синбиотиков, в других одновременно оценивали РКИ, проведенные в детских и взрослых популяциях [17—22].
Наиболее современное, полное и структурированное представление о накопленной к настоящему времени доказательной базе применения пробиотиков при ВЗК у взрослых представлено в систематическом обзоре с метаанализом РКИ, результаты которого опубликованы в 2017 г. [23].
Всего в обзор было включено 22 РКИ, в которых изучалась эффективность пробиотиков в индукции ремиссии при активном ЯК (8 РКИ), противорецидивная эффективность при ЯК (6 РКИ), эффективность в индукции ремиссии при активной БК (2 РКИ), противорецидивная эффективность при БК (2 РКИ) и после резекции кишки при БК (4 РКИ).
Эффективность пробиотиков в индукции ремиссии при активном язвенном колите
Всего в обзор было включено 8 РКИ, в которых изучалась эффективность пробиотиков в индукции ремиссии при активном ЯК. В одном из них пробиотики сравнивались с 5-АСК, а 7 остальных были плацебо-контролируемыми. РКИ, в котором проводилась сравнительная оценка пробиотиков (Escherichia
ColiNissle1917)
и 5-АСК (месалазин) для индуцирования ремиссии при активном ЯК, включало 116 пациентов. Лечение в обеих группах проводилось в течение 12 нед; при включении в РКИ пациенты обеих групп в течение 1 нед получали гентамицин [24].
Ремиссии не достигли 18 (31,6%) из 57 пациентов, получавших пробиотики, и 15 (25,4%) из 59 пациентов, получавших 5-АСК (относительный риск — ОР не достичь ремиссии 1,24; 95% ДИ 0,70—2,22). Неблагоприятные побочные эффекты лечения имели место у 9 (15,8%) пациентов в группе пробиотиков и у 7 (11,9%) в группе больных, принимавших 5-АСК (p
=0,54).
В 7 плацебо-контролируемых РКИ [25—31] входили в общей сложности 535 пациентов с активным ЯК. В общей сложности 166 (56,3%) из 295 пациентов, получавших пробиотики, не достигли ремиссии по сравнению с 159 (66,3%) из 240 принимавших плацебо (ОР 0,86; 95% ДИ 0,68—1,08). Данные о неблагоприятных эффектах лечения были предоставлены в 6 РКИ [25—28, 30, 31]. Неблагоприятные явления возникли у 69 (24,6%) из 281 пациентов, получавших пробиотики, и у 28 (12,4%) из 226 рандомизированных в группы плацебо, хотя эта разница не была статистически значимой (ОР 1,21; 95% ДИ 0,64—2,27).
В 3 исследованиях с общим числом пациентов 319 использовали VSL#3 («Ferring Pharmaceuticals Ltd.», Великобритания) — комбинированный пробиотик, состоящий из штаммов Bifidobacterium
breve,B.longum,B.infantis,Lactobacillusacidophilus,L.plantarum,L.paracasei,L.bulgaricus
и
Streptococcusthermophilus
[26, 29, 30]
.
В ходе отдельного метаанализа этих 3 РКИ показано, что 91 (56,2%) из 162 пациентов, получавших VSL#3, и 118 (75,2%) из 157 из групп плацебо не смогли достичь ремиссии (ОР 0,74; 95% ДИ 0,63—0,87). Число больных, которых необходимо лечить VSL#3, чтобы предупредить одно недостижение ремиссии при активном ЯК (NNT), составило 5 (95% ДИ 4—10). В двух РКИ с участием 140 пациентов в группах вмешательства применялся пробиотик Escherichia
ColiNissle1917
. Ремиссии не достигли 56 (58,9%) из 95 пациентов, получавших пробиотик по сравнению с 18 (40,0%) из 45 в группах плацебо (ОР неспособности достичь ремиссии 1,56; 95% ДИ 0,44; 5,53).
Противорецидивная эффективность пробиотиков при язвенном колите
В 3 из 6 РКИ, в которых изучалась противорецидивная эффективность пробиотиков у больных с клинической ремиссией ЯК, пробиотики сравнивались с 5-АСК [32—34], а 3 РКИ [35—37] были плацебо-контролируемыми. 3 РКИ, в которых для сравнения применялся 5-АСК, включали в общей сложности 555 пациентов с клинической ремиссией ЯК.
Рецидив произошел у 110 (39,7%) из 277 пациентов, получавших пробиотики, и у 109 (39,2%) из 278, принимавших 5-АСК. ОР рецидива у пациентов с клинической ремиссией ЯК, лечившихся пробиотиками, против принимавших 5-АСК составил 1,02 (95% ДИ 0,85—1,23). Неблагоприятные побочные явления были зарегистрированы у 73 (25,6%) пациентов, принимавших пробиотики, и у 66 (23,2%) пациентов, получавших 5-АСК (ОР 1,09; 95% ДИ 0,71—1,67).
В 3 плацебо-контролируемых РКИ [35—37] участвовали 122 пациента с клинической ремиссией ЯК, из которых рецидив произошел у 32 (49,2%) из 65 пациентов, получавших пробиотики, и у 42 (73,7%) из 57 групп плацебо (ОР 0,62; 95% ДИ 0,33—1,16). Только в одном из этих РКИ сообщалось о неблагоприятных побочных явлениях, причем все они были зафиксированы у принимавших плацебо [37].
Эффективность пробиотиков в индукции ремиссии при активной болезни Крона
Эффективность пробиотиков в индукции ремиссии при активной БК изучалась только в 2 плацебо-контролируемых РКИ, включавших в общей сложности 37 пациентов [38, 39]. Из них 6 (31,6%) из 19 пациентов, получавших пробиотики, не смогли достичь ремиссии по сравнению с 6 (33,3%) из 18 из групп плацебо (ОР 0,99; 95% ДИ 0,57—1,72). Только в одном из этих РКИ сообщалось о неблагоприятных побочных явлениях, которые наблюдались только группе плацебо [38].
Противорецидивная эффективность пробиотиков при болезни Крона
В обзор вошло только 2 РКИ (n
=195), в которых сравнивалась противорецидивная эффективность пробиотиков [40, 41]. Обострение случилось у 52 (52%) из 100 пациентов, получавших пробиотики, и у 50 (52,6%) из 95 пациентов групп плацебо (ОР рецидива 1,03; 95% ДИ 0,70—1,51). Только в одном из этих РКИ [40] сообщилось о неблагоприятных побочных явлениях, которые возникли у 49 (58,3%) из 84 пациентов групп пробиотиков и у 45 (55,6%) из 81 принимавших плацебо (
p=
0,72).
Противорецидивная эффективность пробиотиков после резекции кишки при болезни Крона
Всего в обзор включено 4 плацебо-контролируемых РКИ (n
=333), в которых изучалась эффективность пробиотиков с точки зрения предотвращения либо клинического, либо эндоскопического рецидива БК во время ремиссии после резекции кишки [43—46]. В 3 из этих 4 РКИ изучаемым исходом был клинический рецидив, который наблюдался у 28 (26,7%) из 105 пациентов, получавших пробиотики, и у 28 (25,9%) из 108, получавших плацебо (ОР 1,06; 95% ДИ 0,59; 1,92) [43—45].
Сведения об эндоскопических рецидивах активности болезни представлены во всех 4 РКИ. Для определения эндоскопического рецидива применялась шкала Рутгеертса [42] с оценкой в баллах от 1 до 4.
Результаты этих РКИ показали, что пробиотики не предотвращают эндоскопический рецидив БК. В 3 РКИ сообщалось о неблагоприятных побочных явлениях, которые наблюдались у 39 (30,2%) из 129 пациентов, получавших пробиотики, и у 52 (38,8%) из 134, входивших в группы плацебо (ОР 0,81; 95% ДИ 0,61—1,08) [43, 45, 46].
Таким образом, в целом данный систематический обзор и метаанализ продемонстрировал, что пробиотик VSL#3 способствует индуцированию ремиссии при активном ЯК с NNT=5. Также установлено, что пробиотики могут быть столь же эффективными, как 5-АСК в предотвращении рецидива ЯК, находящегося в стадии ремиссии. Не выявлено преимуществ пробиотиков перед плацебо в индуцировании ремиссии при активной БК, предотвращении рецидива БК в стадии ремиссии или предотвращении клинического или эндоскопического рецидива БК после ее хирургического лечения. Сравнение частот возникновения неблагоприятных побочных явлений при лечении пробиотиками, плацебо и 5-АСК не выявило статистически значимых различий.
Диета при запорах у детей
Так как у детей раннего возраста главным аллергеном является БКМ, то основным принципом диетотерапии является полное исключения коровьего молока и продуктов на его основе из рациона больного ребенка или диеты матери, если ребенок находится на естественном вскармливании. Если у ребенка на грудном вскармливании отмечаются тяжелые проявления аллергии или имеет место поливалентная сенсибилизация, то помимо молочных продуктов из рациона матери следует исключить и другие потенциально аллергенные продукты – яйцо, глютен, рыбу, морепродукты.
Смеси с частичным гидролизом белка содержат пептиды достаточно крупного размера, способные вызвать аллергическую реакцию у больных детей, поэтому они не могут быть рекомендованы в качестве лечебной смеси у больных с аллергией к БКМ. Их применение с профилактической целью в настоящее время активно исследуется, но до сих пор нет однозначного мнения об их эффективности. Предпочтительнее использовать формулы на основе глубокого белкового гидролиза.
Для терапии запоров, вызванных лактазной недостаточностью, детям, находящимся на искусственном вскармливании могут быть рекомендованы адаптированные молочные смеси с различным сниженным содержанием лактозы.
В тяжелых случаях лактазной недостаточности или по религиозным соображениям у детей старше 6 месяцев возможно использование смеси на основе соевого белка: Нутрилон-соя, Фрисо-соя, Энфамил-соя, Хумана-СЛ
Применение пробиотиков при болезнях печени
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия — распространенное осложнение хронических заболеваний печени, представляющее собой дисфункцию головного мозга вследствие печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования и проявляющееся широким спектром неврологических и психических нарушений (от субклинических проявлений до комы). Основными лекарственными средствами для лечения печеночной энцефалопатии являются неабсорбируемые дисахариды (лактулоза), антибиотики (рифаксимин).
Интерес к применению пробиотиков при печеночной энцефалопатии связан с накопленными к настоящему времени научными данными о существенной роли микробиоты кишечника в патогенезе заболеваний печени. Известно, что длительно существующий дисбиоз кишечника, в особенности синдром избыточного бактериального роста, приводит к развитию неалкогольного стеатоза и стеатогепатита, внутрипеченочного интралобулярного холестаза, а также функциональных нарушений внепеченочных желчных путей [47].
Возможности воздействия на кишечную микрофлору сегодня активно изучаются, но пока являются довольно ограниченными. Большинство исследований посвящено диетической коррекции, воздействию пре- и пробиотиков. Наиболее полно доказательная база относительно применения пробиотиков при печеночной энцефалопатии представлена в недавно опубликованном Кохрейновском обзоре (2017 г.) [48].
Авторы обзора обобщили РКИ, опубликованные до июня 2016 г. включительно, в которых изучались любые пробиотики в любой дозировке в сравнении или с плацебо, или с отсутствием вмешательства, или с любым другим лечением у пациентов с любой степенью острой или хронической печеночной энцефалопатии.
Всего в обзор было включено 21 РКИ (n
=1420). Из них в 14 пробиотики сравнивали с плацебо или с отсутствием лечения, а в 7 — с лактулозой. Длительность лечения колебалась от 10 до 180 дней. Наиболее часто используемым пробиотиком был VSL#3.
По сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства пробиотики не оказывали никакого влияния на смертность (7 РКИ; n
=404; ОР 0,58; 95% ДИ 0,23—1,44).
Неполное разрешение симптомов печеночной энцефалопатии реже наблюдалось среди пациентов, получавших пробиотики (10 РКИ; n
=574; ОР 0,67; 95% ДИ 0,56—0,79). По сравнению с отсутствием лечения, среди пациентов с минимальной печеночной энцефалопатией, получавших пробиотик, реже развивалась клинически явная энцефалопатия (10 РКИ;
n
=585; ОР 0,29; 95% ДИ 0,16—0,51), но влияние на частоту госпитализаций и отказ/изменение лечения было неопределенным. По сравнению с отсутствием лечения пробиотики улучшали качество жизни, однако этот вывод базируется на трех испытаниях с низким качеством доказательств.
У пациентов, принимавших пробиотики, уровень аммиака плазмы был ниже, чем при отсутствии лечения (10 РКИ; n
=705; средняя разница 8,29 ммоль/л; 95% ДИ 13,17—3,31).
Все РКИ, в которых пробиотики сравнивались с лактулозой, были очень низкого качества, и результаты сравнения по всем изучаемым показателям были статистически незначимыми: смертность от всех причин (2 РКИ; n
=200; ОР 5,0; 95% ДИ 0,25—102,00); неполное разрешение симптомов (7 РКИ;
n
=430; ОР 1,01; 95% ДИ 0,85—1,21); осложнения, связанные с развитием клинически явной печеночной энцефалопатии (6 РКИ;
n
=420; ОР 1,17; 95% ДИ 0,63—2,77); число госпитализаций (1 РКИ;
n
=80; ОР 0,33; 95% ДИ 0,04—3,07); непереносимость препаратов, ведущая к прекращению лечения (3 РКИ;
n
=220; ОР 0,35; 95% ДИ 0,08—1,43); изменение/отказ от лечения (7 РКИ;
n
=490; ОР 1,27; 95% ДИ 0,88—1,82); качество жизни (1 РКИ;
n
=69); концентрация аммиака в плазме (6 РКИ;
n
=325; средняя разница –2,93 ммоль/л; 95% ДИ 9,36—3,50).
На основании результатов обзора его авторы пришли к выводу, что в сравнении с плацебо или отсутствием вмешательства применение пробиотиков у больных с печеночной энцефалопатией улучшает восстановление, предупреждает развитие клинически явной печеночной энцефалопатии, повышает качество жизни и приводит к снижению плазменных концентраций аммиака, но незначительно или вовсе не влияет на смертность. Преимущество пробиотиков перед лактулозой при печеночной энцефалопатии оценить невозможно из-за очень низкого качества имеющихся доказательств. Для выяснения истинной эффективности пробиотиков при печеночной энцефалопатии необходимо проведение высококачественных РКИ, отвечающих стандартам их осуществления и представления результатов.
Неалкогольная жировая болезнь печени
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это заболевание или спектр заболеваний, возникающих в результате избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в печени с развитием стеатоза с поражением более чем 5% гепатоцитов, при отсутствии употребления алкоголя в токсических дозах, использования стеатогенных медикаментов или врожденных нарушений [49]. НАЖБП — мультисистемное заболевание, повышающее риск сахарного диабета 2-го типа (СД2), сердечно-сосудистой патологии, хронической болезни почек, остеопороза и гипогонадизма [50]. В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваемости НАЖБП, в результате чего она становится наиболее распространенной формой поражения печени среди населения индустриально развитых стран. НАЖБП может протекать в различных формах от печеночного стеатоза до стеатогепатита и цирроза печени, а также является одной из причин развития гепатоцеллюлярного рака [51].
Как и при печеночной энцефалопатии, интерес к применению пробиотиков при НАЖБП связан с научными данными о существенной роли микробиоты кишечника в патогенезе заболеваний печени. Недавние публикации также указывают на потенциальную роль микрофлоры в развитии НАЖБП. Поскольку печень и кишечник анатомически связаны посредством печеночной портальной системы, кишечная микрофлора и ее метаболические побочные продукты могут влиять на печеночную патологию [52]. В связи с этим пробиотики были предложены в качестве варианта лечения НАЖБП из-за их модулирующего влияния на микробиоту. Микробиота кишечника реализует свое действие через формирование инсулинорезистентности, влияние на метаболизм липидов, белков и углеводов и индукцию ожирения, а также гепатотоксичных бактериальных продуктов, таких как этанол [53].
В 2007 г. были опубликованы результаты Кохрейновского систематического обзора о влиянии пробиотиков и синбиотиков на ожирение, инсулинорезистентность, СД2 и НАЖБП [54]. Авторы провели систематический поиск РКИ, изучивших применение пробиотиков при НАЖБП, среди публикаций, имевшихся в пяти базах данных к маю 2006 г. без ограничения давности и языка. Критериями отбора были РКИ, оценивающие лечение НАЖБП пробиотиками в любой дозе, продолжительности, независимо от пути введения по сравнению с отсутствием вмешательства, плацебо или других методов.
В результате не было найдено ни одного РКИ, соответствующего критериям включения. Из предварительных данных двух пилотных нерандомизированных исследований следовало, что пробиотики могут хорошо переноситься, улучшать показатели функции печени и уменьшать уровни маркеров перекисного окисления липидов. Авторы пришли к выводу, что из-за отсутствия РКИ невозможно ни поддержать, ни опровергнуть наличие пользы от применения пробиотиков у пациентов с НАЖБП.
После публикации этого систематического обзора и по настоящее время было проведено по крайней мере 5 РКИ. В плацебо-контролируемом РКИ R. Aller и соавт. [55] изучалось влияние пробиотиков L. bulgaris
и
S. thermophilus
на различные параметры функции печени и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты РКИ показали, что прием изучаемых пробиотиков в сравнении с плацебо привел к снижению уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и гамма-глутамилтранспептидазы (γ-ГТП), в связи с чем авторы сделали вывод о положительном влиянии пробиотиков на функцию печени.
В другом двойном слепом РКИ в течение 8 нед сравнивалось применение пробиотического йогурта, содержащего L. acidophilus
La5 и
B. lactis
Bb12 (
n
=36), с приемом обычного йогурта (
n
=36) у пациентов с НАЖБП. Потребление Bb12 приводило к снижению уровней сывороточного содержания АЛТ, АСТ, триглицеридов и холестерина липопротеинов низкой плотности [56].
Позднее A. Alisi и соавт. [57] опубликовали результаты РКИ, в котором сравнивалось влияние VSL#3 (n
=22) и плацебо (
n
=22) на тяжесть жирового гепатоза (по УЗИ) у детей с НАЖБП. Лечение проводилось в течение 4 мес. У детей, принимавших VSL#3, выявлено значительное снижение тяжести жирового гепатоза и индекса массы тела. Эти данные, по мнению авторов РКИ, свидетельствуют о том, что применение VSL#3 может облегчить тяжесть жирового гепатоза и, следовательно, предотвратить прогрессирование НАЖБП.
В РКИ P. Vajro и соавт. [58] было показано, что у детей с ожирением и НАЖБП прием пробиотика L. rhctmnosus
GG ассоциирован со значительным снижением титра сывороточных антител к пептидогликан-полисахариду, которые являются косвенными показателем тяжести синдрома избыточного бактериального роста тонкой кишки. Кроме того, в группе, получавшей пробиотик, отмечено улучшение функции печени в виде снижения АЛТ.
Также в плацебо-контролируемом РКИ A. Sepideh [59] было показано положительное влияние пробиотиков на гликемические (глюкоза, инсулин, резистентность к инсулину) и воспалительные (TNF-α и IL-6) показатели у больных НАЖБП.
Результаты этих 5 РКИ мало что добавляют к выводам авторов Кохрейновского обзора 2007 г., так как во всех этих работах изучались косвенные (суррогатные) критерии оценки (показатели функции печени и т. п.), а не клинически значимые исходы, такие как смертность, развитие ишемической болезни сердца, СД2, хронической почечной недостаточности и т. д.
Таким образом, при существующей в настоящее время доказательной базе невозможно сделать вывод ни за, ни против применения пробиотиков при НАЖБП.
