Недержание кала (анальное недержание): причины и лечение

Что такое недержание кала?

Недержание кала (каловая или анальная инконтиненция) – это нарушение способности удерживать и контролировать отхождение газа и стула из заднего прохода. Тяжесть состояния может варьировать от невозможности удерживать газ (инконтиненция средней степени) до невозможности контролировать держание жидких и плотных каловых масс (инконтиненция тяжелой степени). Недержание стула – достаточно распространенная проблема, но в связи с существующими социальными предрассудками пациенты редко с ней обращаются к врачу и стесняются о ней говорить.

Причины

Пробка в кишечнике часто встречается при хронических запорах. Причинами появления патологии могут стать:

• злоупотребление жирными блюдами, копченостями;
• геморрой, трещины прямой кишки;
• ухудшение кишечного тонуса;
• излишняя нагрузка на желудочно-кишечный тракт, переедание;
• атония кишки и другие деформации;
• малоподвижный образ жизни;
• камни в почках;
• брюшной тиф;
• употребление хурмы.

В группе риска находятся люди преклонного возраста и психически больные. Чаще всего данные лица не контролируют процесс опорожнения, попросту о нем забыв. В этом случае в кишке постепенно формируются все новые порции каловых масс, что приводит к их затвердению.

Что вызывает анальное недержание?

Причинами анального недержания могут быть:

• Травма промежности женщины во время родов;
• Травма мышц анального канала;
• Сниженный тонус мыщц промежности;

Существует множество причин возникновения недержания кала. Самой распространенной из них является травма анального канала во время родов через естественные родовые пути. Такие повреждения могут вызвать разрыв мыщц, располагающихся в анальном канале, а также нервов, которые обеспечивают иннервацию этих мышц. Распознать некоторые виды повреждений возможно непосредственно после родов, но есть некоторые ситуации, которые сразу можно не заметить и не обратить на них внимание, но в последующем они могут привести к недержанию много лет спустя.

Операции на анальном канале и промежности или их травма могут вызвать нарушение держания стула. У некоторых людей, особенно пожилых, может быть снижение тонуса анальных мыщц, которое с возрастом может нарастать. В результате, если в молодом возрасте наблюдаются лишь незначительные нарушения в держании стула, то со временем они могут перерасти в выраженное анальное недержание.

Диарея (понос) может сопровождаться внезапно возникающими позывами к дефекации (опорожнению кишки), а также подтеканием жидкого стула. Если вместе с анальным недержанием Вас беспокоит выделение крови из заднего прохода, следует обязательно обратится к врачу. Эти симптомы могут быть признаками воспаления толстой кишки (колита), опухоли толстой кишки или выпадения прямой кишки (ректального пролапса) – все эти состояния требуют профессионального участия врача.

Причины энкопреза

Различают первичное (врожденное) и вторичное (приобретенное) недержание кала. Первичная форма имеет органическую природу, то есть обусловлена недостаточностью структурно-мышечного аппарата или иннервации, контроля со стороны нервной системы. Вторичная форма может быть также органической (вследствие приобретенных расстройств) или психогенной, то есть вызванной психосоциальными причинами или стрессами.

Возникновению энкопреза способствуют физиологические, неврологические, психические и психологические нарушения.

К психологическим относят:

• неспособность подчиняться социальным нормам, конфликтные ситуации со сверстниками или старшими;
• недостаточная сформированность сознательности и контроля над собственным поведением;
• отсутствие необходимого обучения пользованию туалетом;
• психотравма, связанная с насильственным обучением пользованию горшком ;
• стресс;
• нестабильность эмоционального фона ребенка.

Иные факторы, способствующие возникновению энкопреза:

• патологические роды (асфиксия, родовая травма, гипоксия) или угроза выкидыша, как следствие – неврологические нарушения;
• гастроэнтерологические нарушения (плотное сжимание каловых масс и переполнение кишечника, нарушение анатомии кишечника, его моторики и пр.);
• травматические повреждения;
• кишечные инфекции;
• переломы позвоночника, костей таза и черепно-мозговые травмы;
• психические заболевания (детская шизофрения, умственная отсталость, параноидный синдром, расстройство аутистического спектра, катотонический синдром, детская депрессия и др.).

Для взрослого возраста более характерными причинами являются именно соматические расстройства, но также неконтролируемое опорожнение кишечника может возникнуть вследствие серьезных психических заболеваний (шизофрения, деменция). В зависимости от причины возникновения заболевания, а также возраста, в котором находится пациент, назначается соответствующее лечение. Перед постановкой диагноза необходимо пройти ряд обследований и подтвердить симптомы.

Как определить причину анального недержания?

На первичном приеме врач-колопроктолог поможет определить тяжесть анального недержания кала и его влияние на Ваш образ жизни. При выяснении истории жизни пациента могут быть выявлено множество подсказок, указывающих на причину заболевания. Так, например, при осмотре пациента женщины необходимо знать историю родов. Множество беременностей, крупные плоды, использование акушерских щипцов или эпизиотомия могут послужить причиной повреждения мышц и нервов во время родов. В некоторых случаях сопутствующее хроническое заболевание или постоянный прием определенных медикаментов может играть роль в развитии недержания кала.

Необходимо провести осмотр промежности и пальцевое исследование анального канала и прямой кишки. При таком осмотре можно сразу определить травму мышц анального канала. Кроме того, можно использовать ультразвуковое исследование анального канала для определения его структуры и возможных дефектов.

Зачастую, для более полного и точного изучения строения и функционирования анального канала необходимы дополнительные исследования. Во время исследования, которое называется анальная манометрия, с помощью тонкого катетера производится измерение и запись параметров расслабления и сжатия мышц анального канала. Этот метод определяет насколько слабы или сильны эти мышцы. Другое исследование позволяет определить правильность функции нервов, иннервирующих анальные мышцы.

Что может быть сделано для лечения анального недержания?

Могут быть использованы следующие методы лечения анального недержания:

1. Коррекция диеты;
2. лекарства для закрепления стула;
3. упражнения для укрепления мыщц ануса;
4. Биофидбек-терапия (упражнения с обратной биологической связью);
5. Хирургическая коррекция дефектов анальных мыщц;
6. Искусственный анальный сфинктер;

После тщательного сбора анамнеза, осмотра и обследования больного, направленного на определение причины и тяжести проблемы, возможно определение метода или методов лечения. Для борьбы с инконтиненцией легкой степени тяжести достаточно скорректировать диету и применять медикаменты, закрепляющие стул. Некоторые заболевания, которые вызывают воспаление толстой кишки (колит), также могут влиять на способность удерживать стул. Лечение этих заболеваний может помочь в устранении или улучшении симптомов недержания кала. Смена лекарств в некоторых случаях улучшает состояние больного. При анальном недержании кала средней степени Ваш врач-колопроктолог может посоветовать комплекс простых упражнений для укрепления мышц ануса, которые можно выполнять в домашних условиях. Возможно использование метода тренировки мышц анального канала с обратной биологической связью (биофидек-терапия). Такие упражнения помогают пациентам лучше ощущать позыв к дефекации и укреплять мышцы ануса.

Травматические дефекты мышц анального канала могут быть скорректированы с помощью хирургических методов. Для некоторых пациентов оптимальным будет использование электростимуляторов кожи и мышц промежности, которые укрепляют эту область и способствуют улучшению функции держания.

У группы пациентов с повреждением нервов и мышц ануса возможна имплантация искусственного анального сфинктера. Это специальное устройство, которое состоит из пластикового кольца, наполненного жидкостью. Его помещают вокруг поврежденных мышц анального канала. Когда кольцо заполнено жидкостью, анальный канал находится в закрытом состоянии. Для опорожнения кишки необходимо откачать жидкость из кольца исскуственного сфинктера.

В тяжелых случаях анального недержания оптимальным вариантом будет формирование колостомы, которая значительно улучшает качество жизни пациента.

Недержание кала у взрослых — симптомы и лечение

Независимо от степени тяжести и причины недержания, лечение обычно начинают с простых консервативных мер.

Диета и упражнения

Правильное питание, приём клетчатки и препаратов, замедляющих перистальтику, помогают примерно половине пациентов. Также рекомендуется отказаться от газировки и пищи, которая усиливает газообразование и перистальтику: слизистых каш, молочных продуктов, свежих овощей и фруктов. В рационе должны преобладать продукты, закрепляющие кишечное содержимое: рис, бананы и т. д.

При незначительных повреждениях мышц малого таза (например, при разрывах промежности II степени в родах) будут полезны специальные упражнения.

Медикаментозное лечение

При недержании назначают препараты от диареи: Лоперамид или Дифеноксилат с Атропином. Согласно некоторым исследованиям, при болезни эффективны антидепрессанты, например Амитриптилин. Однако механизм их действия до конца не изучен, поэтому эти препараты применяют в последнюю очередь, если не помогли другие средства [9].

Биологическая обратная связь

Биофидбэк-терапия — это ежедневная тренировка, позволяющая укрепить мышцы тазового дна и брюшной стенки, а также усилить сжатие анального сфинктера. Во время неё в анальный канал вводят специальный расширяющий баллон и в течение двух секунд пациент максимально сжимает сфинктер. Нужно провести не менее 10 сеансов, но если симптомы не уменьшились, терапию прекращают.

Этот метод неэффективен при тяжёлой степени недержания кала, повреждении полового нерва и заболеваниях нервной системы.

Перианальная инъекционная терапия

Кишечное содержимое на 10–20 % удерживается геморроидальными узлами, поэтому недержание кала часто возникает после их удаления и операций по лечению свищей и анальной трещины [14].

В таких случаях может применяться интраанальная инъекционная терапия — щадящий метод, при котором в толщу анального канала вводятся гелеобразные вещества, или филлеры (препараты Solesta, Permacol, Durasphere). Они восполняют утраченную функцию геморроидальных узлов: создают эластичные подслизистые «подушки», которые помогают стенкам анального канала герметично смыкаться при сокращении мышц. Эти «подушки» можно сравнить с резиновыми прокладками раздвижных дверей, благодаря которым створки плотно прилегают друг к другу.

Радиочастотная абляция

Ещё один из методов лечения недержания — это радиочастотная абляция, или процедура SECCA. Она позволяет укрепить мышечный слой анального сфинктера благодаря утолщению коллагена — эластичной рубцовой ткани. Наконечник прибора вводят в толщу внутреннего анального сфинктера и нагревают до 85 °С. Чтобы избежать перегрева тканей, инструмент охлаждают постоянным потоком воды. Процедура обычно проводится в операционной под внутривенной анестезией [9].

Сфинктеропластика

Если медикаментозное лечение и другие малоинвазивные способы не помогли, то рекомендована операция.

При повреждении мышц анального канала может проводиться сфинктеропластика — ювелирное хирургическое восстановление повреждённой мышцы под спинномозговой анестезией [11]. Она показана только при больших разрывах анального сфинктера, например после сложных родов, тяжёлых операций в аноректальной области или травм малого таза.

Чтобы не развилась инфекция, за час до сфинктеропластики применяются антибиотики. После операции несколько дней сдерживают дефекацию и ежедневно осматривают рану промежности. Сдержать дефекацию помогает средство против диареи.

В первый же день после операции пациент может свободно ходить и сидеть, принимать любую пищу, которая не вызывает диареи.

Осложнения сфинктеропластики редки и неопасны для жизни. Самое частое из них — инфицирование послеоперационных ран, что решается снятием поверхностных швов и назначением антибиотиков [7]. Правильно проведённая пластика эффективна в 80–90 % случаев [14].

При разрыве сфинктера во время родов может потребоваться операция с послойным восстановлением промежности. Если пластику не провели сразу, то сделать её можно только спустя полгода: через 12–24 часа после травмы неизбежно воспаляются ткани, операции в таких условиях практически всегда неудачны.

В течение нескольких недель после сфинктеропластики рекомендуется по 3–4 раза в день принимать непродолжительные прохладные сидячие ванночки. Кроме того, важно научиться не напрягаться во время дефекации.

Облегчить её помогут основные правила:

• есть больше продуктов, богатых клетчаткой, — они должны составлять не менее половины рациона здорового человека;
• пить не меньше 1,5–2 литров жидкости в сутки;
• правильно садиться на унитаз, использовать подставку под ноги;
• если без натуживания дефекация невозможна, применять микроклизмы или слабительные.

Чтобы улучшить работу мышц тазового дна, после операции рекомендуется выполнять специальные упражнения. Подробнее о них расскажет лечащий врач.

Стимуляция крестцового нерва

Применяется, если недержание кала возникло из-за небольших повреждений или дегенеративных изменений анального сфинктера и ослабленных мышц тазового дна.

Процедуру проводят под местной анестезией в амбулаторных условиях. В отверстия 3-го крестцового позвонка (S3) вводятся тончайшие электроды, которые слабым током стимулируют нервы. В результате улучшается чувствительность и работа прямой кишки и анального сфинктера, повышается тонус мышц тазового дна. В среднем после стимуляции недержание кала встречается на 50 % реже [15].

Метод работает только при постоянной стимуляции нервов, поэтому электрод устанавливают на всю жизнь, меняя батарейку раз в 5–7 лет. Перед постоянной установкой электрода в течение 2–3 недель проводится тестовый период, помогающий оценить эффективность стимуляции для конкретного пациента.

Крестцовая стимуляция — это относительно безопасная процедура, которая редко приводит к осложнениям. К возможным неприятным последствиям относятся:

• боль в области имплантации;
• смещение электрода;
• присоединение инфекции;
• нарушение работы кишечника или мочеиспускания;
• нежелательная избыточная стимуляция, которая приводит к неприятному дрожанию или подёргиваниям.

Как правило, эти проблемы легко устранить, изменив силу стимуляции, но иногда приходится извлекать устройство. Если пациент в дальнейшем захочет удалить электрод, то для этого не требуется госпитализация.

Магнитная стимуляция

На основе крестцовой стимуляции разработана экстракорпоральная магнитная стимуляция (EMS), т. е. проходящая вне тела. Также применяется метод стимуляции полового нерва магнитным полем непосредственно в области промежности.

При повреждённых органах и структурах малого таза рекомендуется сочетать сфинктеролеваторопластику (ушивание разорванных при травме мышц тазового дна и анального канала) с последующей пожизненной стимуляцией крестцовых нервов.

Кишечная стома

Если все перечисленные методы не помогли, то врач может предложить сформировать кишечную стому. Она требуется примерно 5 % пациентам с недержанием кала.

После установки стомы человек вынужден привыкать к новому образу тела и пользоваться специальными гигиеническими средствами. Однако современные калоприёмники оборудованы фильтрами запаха, надёжно фиксируются на коже, и их не нужно менять ежедневно. Большинство пациентов со стомами сообщают, что в итоге их качество жизни улучшилось. Через несколько месяцев после операции они полностью возвращаются к привычной активности и живут так же, как и другие люди [8][9].