Варикоз вен пищевода – причины, степени и симптомы, методы лечения

Причины варикоза пищевода

Заболевание развивается на фоне повышенного давления в портальной вене (она же воротная), но его возникновению могут способствовать другие патологии (гипертоническая болезнь, врожденные аномалии и так далее). Варикоз пищевода, причины которого кроются в патологических изменениях воротной вены, нередко начинает прогрессировать при ранее диагностированных тяжелых заболеваниях печени или поджелудочной железы – циррозе, опухолях, недостаточности. Болезнь нередко развивается и на фоне тяжелых заболеваний щитовидной железы, в таком случае речь будет идти о патологических нарушениях со стороны полой вены.

По статистике, варикоз пищевода чаще диагностируется у мужчин в возрасте 50 лет и старше.

Список использованной литературы:

1. Ангиография и чрескатетерные эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Всесоюзная конференция «Лучевая диагностика и рентгенодиапевтика заболеваний печени и почек», Ленинград, 1984, стр. 22-24 (соавт. В.И.Прокубовский, М.Н.Овчининский, С.А.Капранов).
2. Возможности и перспективы развития рентгено-эндоваскулярных вмешательств при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. VII Всесоюзный симпозиум «Рентгеноэндоваскулярная хирургия», 1985, стр. 133-134 (соавт. М.Н.Овчининский, В.А.Черкасов, С.А.Капранов, С.Б.Бахвалов).
3. Методика и тактика эндоваскулярного гемостаза при профузных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Республиканская конференция хирургов «Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний и травм печени», Харьков, 1986, стр. 60-62 (соавт. В.И.Прокубовский, М.Н.Овчининский, В.А.Черкасов, С.А.Капранов).
4. Пути повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Республиканская научно-практическая конференция «Рентгено-контрастные методы исследования и эндоваскулярная хирургия», Алма-Ата, 1986, стр. 167-169 (соавт. В.А.Черкасов, М.Н.Овчининский, С.А.Капранов).
5. Способ комплексной эмболизации варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Рационализаторское предложение отраслевого значения 0-2976 от 2.10.1987 (соавт. М.Н.Овчининский, С.А.Капранов, А.С.Беленький).

Karmanov

Автор: Капранов С.А

Доктор медицинских наук, профессор, дважды Лауреат Государственных Премий Правительства Российской Федерации в области науки и техники, Лауреат Премии Ленинского Комсомола, автор более 350 научных работ по медицине, 7 монографий, и 10 патентов на изобретения по медицине

Варикоз пищевода: симптомы

В зависимости от степени развития выделяют следующие признаки:

1. Первая степень. Диаметр вен увеличен не более чем на 3 мм, возможно формирование единичных узлов. Диагностировать заболевание возможно только эндоскопическим методом, клинические признаки отсутствуют.
2. Вторая степень. Достаточно опасный период варикоза пищевода – симптомы отсутствуют (даже слизистая органа пока остается без изменений), но одновременно с этим контур вен уже становится нечетким, при рентген-диагностике обнаруживаются утолщения на венах (предвестники узелков). Уже на этом этапе возможно кровотечение, которое при отсутствии немедленной медицинской помощи часто приводит к летальному исходу.
3. Третья и четвертая степени варикоза пищевода характеризуются выраженной симптоматикой – больного часто беспокоит изжога, в области грудины возникают боли, возможна одышка, причем, не только при физической активности, но и в покое. Нередко заболевание диагностируется только на поздних стадиях своего развития, когда появляются первые кровотечения, кровь при этом выделяется непосредственно из пищевода или обнаруживается в рвотных массах.

Методы диагностики

Поводом для обращения к врачу при подозрении на варикоз пищеводных вен являются перечисленные выше клинические симптомы. Особенно это касается пациентов из группы риска – страдающих артериальной гипертензией, циррозом печени, желчнокаменной болезнью).

Для подтверждения диагноза врач назначает пациенту пройти ряд исследований:

• анализы крови – общий и биохимический;
• фиброэзафагоскопия;
• УЗИ органов желудочно-кишечного тракта;
• рентгенологическое исследование.

Самым информативным методом диагностики патологии является фиброэзофагоскопия. Этот способ диагностики заключается во введении в пищевод трубки, оснащенной на конце оптической системой. Изображение выводится на экран монитора.

Благодаря такому исследования врач может оценивать:

• состояние венозной стенки;
• степень расширения вен;
• риск развития аневризмы (истончения венозной стенки и последующего ее разрыва);
• наличие кровотечений и их причину.

Внимание! Если кровотечение из вен пищевода уже началось, то в ходе эзофагоскопии становится трудно определить причину данного осложнения, более того, исследование может спровоцировать еще большее прогрессирование осложнений.

Менее информативным, но более безопасным для пациента с подозрением на кровотечение, является рентгенография с контрастированием. Это исследование позволяет оценить состояние пищевода в целом и определить степень запущенности болезни.

Так как в большинстве случаев варикоз пищеводных сосудов чаще всего протекает наряду с заболеваниями печени и других органов ЖКТ, то в ходе диагностики следует уделить внимание дифференциации следующих патологий:

• полипоз желудка;
• грыжа;
• язвенная болезнь;
• онкологические новообразования в органах ЖКТ;
• геморрагический диатез.

Лечение

Лечение варикоза вен пищевода начинается с выяснения истинных причин развития заболевания. Если диагностируется патология печени, щитовидной или поджелудочной железы, то обязательно проводится ее лечение – нужно ликвидировать провоцирующий фактор или ослабить его влияние. Из лекарственных препаратов назначают витаминные комплексы, антациды и вяжущие средства. Если диагностировано кровотечение, то всегда есть риск повторного его развития. В таком случае назначают:

• переливание крови;
• кровоостанавливающие препараты;
• введение специального зонда, которым можно сдавить сосуды.

Варикоз пищевода, кровотечение при котором наблюдается слишком часто, требует оперативного метода лечения.

Хирургическое вмешательство проводится также при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. Купируется ли в этом случае варикоз пищевода? Прогноз более благоприятный – выживаемость больных увеличивается в 3 раза. После любого лечения нужно соблюдать диетические рекомендации врачей, регулярно проходить обследования и исключать чрезмерные физические нагрузки.

Более подробно о том, что такое варикоз пищевода и к какому врачу следует обращаться, можно узнать на страницах нашего сайта Добробут.ком.

2.Каковы симптомы кровотечения из варикозно расширенных вен?

Как мы уже говорили, сами по себе варикоз вен пищевода не вызывает никаких неприятных ощущений. Но если происходит разрыв вены и начинается кровотечение, это опасно и требует неотложной медицинской помощи. Симптомами варикозного расширения вен пищевода или желудка и начала кровотечения из них может быть:

• Рвота с кровью;
• Черный или кровянистый стул;
• Низкое артериальное давление;
• Учащенное сердебиение;
• Шок (в особо серьезных случаях).

Посетите нашу страницу Гастроэнтерология

3.Показания

Сегодня практически каждый гастроэнтерологический пациент проходит (в том числе и неоднократно, если понадобится) процедуру ФЭГДС, или фиброэзофагогастродуоденоскопии. Гибкий тонкий зонд-эндоскоп, оснащенный высокотехнологичными манипуляторами, видеокамерой, подсветкой, – не случайно стал золотым стандартом диагностики и малоинвазивной хирургии при заболеваниях ЖКТ.

Лигирование вен пищевода также является эндоскопической процедурой.

После тщательного клинического, лабораторного и инструментального обследования (с применением той же ФЭГДС) оценивается состояние вен пищевода, риск кровотечения и целесообразность вмешательства. Крайне важно информировать врача о приеме каких бы то ни было медикаментов в связи с иными заболеваниями (некоторые препараты необходимо будет временно исключить или заменить). За 8-12 часов должен быть также исключен прием пищи.

Термин «лигирование» предполагает перетяжку кровеносных сосудов лигатурой – тонкой и прочной хирургической нитью. Действительно, на выпяченные узлами вены пищевода накладываются лигатурные петли (кольца), в результате чего варикозно расширенные сосуды в течение нескольких спадаются, склерозируются, «уходят» из просвета пищевода и выключаются из контура кровоотведения. Количество лигирующих колец определяется числом, размерами, состоянием варикозных узлов и другими особенностями конкретного случая: в разных ситуациях это может быть от 2-3 петель до 20 и более.

Применяется местная анестезия с седативной премедикацией. Этого совершенно достаточно для того, чтобы процедура переносилась пациентами без особых проблем: ощущается некоторая тяжесть, давление, но болью как таковой эти ощущения не являются. Лишь в единичных особых случаях эндоскопическое лигирование производится в медикаментозном сне или под общим наркозом.

Общая продолжительность процедуры обычно не превышает одного часа.

Примерно столько же пациент проводит затем в палате наблюдения, откуда при отсутствии очевидных постоперационных осложнений отправляется домой (но не за рулем собственного автомобиля: управление транспортом и другими механизмами повышенной опасности противопоказано на ближайшие сутки).

Лигатуры выходят естественным образом примерно через неделю.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Диета для больных ВРВП

Когда ставят диагноз варикоз пищевода, пациенту сразу же знакомят с особенностями питания. Ведь диета, это залог беззаботной жизни больного ВРВП.

Если ее придерживаться сохраниться не только здоровье человека, но и пищеварительная система. В этом случае, правильное питание подразумевает 4-6 разовый прием пищи в день.

Больному также необходимо помнить, что ужин должен состояться не позже чем за 3 часа до сна.

Особое предпочтение следует отдать таким продуктам:

• богатым на витамин Е. К таким относят лук зеленый, растительное масло, куриный желток;
• содержащие много витамина С;
• биофлавоноды полезны для клеток организма;
• рутинно содержащие, орехи смородина;
• стимулирующие выработку эластина, морепродукты;
• богатым на растительную клетчатку.

Вся пища должна быть нормальной температуры, она не должна быть слишком холодная или горячая.

Нельзя чтобы кислота из желудка попадала в пищевод. Для этого нужно лежать в правильной позиции, поэтому изголовье кровати для больного ВРВП приподнимают на 10 см и даже больше.

Нельзя заниматься посторонними вещами, например, смотреть любимый фильма или чтитать книги во время еды. Это негативно влияет на процесс усваивания пищи, что нежелательно в таком случае.

Здоровое питание играет не последнюю роль в лечении ВРВП, человек может помочь своему организму, укрепить его. Питание благоприятно влияет на состояние варикозно расширенных сосудов и их стенок, на количество жидкости в организме.

Если к диете добавить несколько несложных упражнений для тренировки сосудов, это положительно повлияет на состояние организма, риск возникновения тромбов или накопления излишнего жира в венах будет намного меньшим.

Когда у пациента варикоз пищевода, ему необходимо на протяжении дня употреблять много жидкости, около двух литров, воды должно быть не меньше литра.

Важно избегать вредных продуктов, чтобы не усугубить свое состояние. К ним относя:

• крепко заваренный чай и кофе;
• алкогольные напитки;
• специи и различные добавки;
• содержащие сахар продукты.

Существует специальная цветная диета, для пациентов, у которых варикоз пищевода. Она подразумевает употребление и готовка продуктов выбранных по цветовой гамме. Можно кушать оранжевые, красные, синие, зеленые, желтые овощи и фрукты.

Нельзя есть продукты молочного происхождения, соленные блюда. От мясного лучше отказаться. Также полезно будет лечебное голодание и разгрузочный день примерно раз в неделю.

Варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени

Цирроз печени становится фактором развития ВРВП в 70% случаев. При этой патологии здоровые клетки органа заменяются на рубцовые ткани, что препятствует нормальному кровотоку. В воротной вене образуются застои, которые приводят к варикозному расширению в нижней части пищевода.

Факторами развития цирроза печени являются:

• употребление спиртных напитков;
• вирусные гепатиты;
• прием медикаментов;
• генетическая предрасположенность;
• у новорожденных цирроз печени возникает из-за перенесенных матерью заболеваний в период вынашивания плода: герпеса, гепатита, краснухи.

4.Преимущества и недостатки

В сравнении с альтернативными методами лечения варикозных вен пищевода (склерозирование, открытое хирургическое вмешательство), эндоскопическое лигирование обладает рядом неоспоримых преимуществ. Это малоинвазивная, обычно амбулаторная процедура с минимальной травматичностью и, соответственно, минимальным же риском постоперационных осложнений, инфицирования, гепатотропного нежелательного эффекта, вредностей общего наркоза и пр. В то же время, эффективность метода весьма высока.

Из возможных осложнений описываются болезненность глотания, механическое повреждение пищевода, кровотечение. На практике такого рода эффекты встречаются очень редко, но они не исключены абсолютно. Поэтому о любых явно патологических явлениях в послеоперационный период (сильная боль, тошнота и рвота с примесью крови, аномально темный стул и т.п.) сообщить врачу следует немедленно.

Кровотечения портального генеза составляют 10-30% всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии — стойком повышении портального давления выше 12 мм.рт.ст. Локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение. Кровотечение в результате разрыва варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — одно из наиболее тяжелых осложнений портальной гипертензии, сопровождающееся высокими показателями летальности.

I. Эндоскопические классификации ВРВ пищевода (ВРВП).

В 1983 г. K.-J.Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически). 2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена. 3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 году N.Soehendra, K.Binmoeller предложили трехстепенную классификацию ВРВ раздельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода: 1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода. 2 степень — диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода. 3 степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

ВРВ желудка: 1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка. 2 степень — диаметр от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида. 3 степень — диаметр более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году разработало правила для регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка, состоящие из 6 основных позиций:

I. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.

II. Форма (внешний вид и размер).

III. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

IV. «Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни», гематоцистные пятна.

V. Признаки кровотечения — при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.

VI. Изменение слизистой оболочки пищевода.

II. Методы диагностики ПГ и кровотечения из ВРВП

1. Рентгенологические исследования пищевода с бариевой взвесью являются простым и доступным методом. Первая степень ВРВП: изменения, как правило, не выявляются, но иногда рельеф слизистой оболочки образован утолщенными и извитыми складками, похожими на желудочные. Вторая степень ВРВП проявляется одиночными и групповыми дефектами накопления на рельефе или контуре пищевода округлой, овальной или извитой формы. Третья степень ВРВ — складки слизистой оболочки пищевода постоянно расширены, в с/3 и н/3 пищевода отчетливо видны крупные узлы, гроздевидные и полиповидные конгломераты, резко выбухающие и суживающие просвет пищевода.

2. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — дает важную информацию о состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при развитии синдрома ПГ, об источнике пищеводно-желудочного кровотечения, его локализации, интенсивности, степени ВРВ, наличии сопутствующей патологии. Позволяет проводить объективный контроль качества и эффективности проводимого лечения.

3. Ультразвуковая диагностика — дает возможность оценки ряда объективных признаков ПГ: расширение и появление извитости хода воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен; варикозное расширение просвета вен верхнего отдела желудка с утолщением его стенок; увеличение размеров печени и селезенки; появление портокавальных анастомозов; асцит; замедление кровотока в воротной вене по результатам допплеровского исследования; снижение объемного кровотока в воротной вене и ее ветвях по результатам дуплексной ангиографии.

4. Метод магниторезонансной томографии позволяет: получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства; диагностировать диффузные и очаговые заболевания других органов брюшной полости и забрюшинного пространства; определить точные размеры печени, селезенки, наличие асцита, состояние и изображение крупных сосудов.

5. Эндоскопическая ультрасонография — неинвазивный метод оценки состояния магистральных сосудов системы воротной вены и коллатералей. Эндосонографический мониторинг склеротерапии либо лигирования вен позволяет в ранние сроки определить до 30% случаев неадекватной обтурации вен и объективизировать результаты проводимой терапии.

Ведущую же роль в диагностике варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений портального генеза, определения риска возникновения первого кровотечения или его рецидива, а также эффективности проводимого консервативного и оперативного лечения, принадлежит эндоскопии. Нередко эндоскопические исследования являются первым и, на данном этапе, основным методом диагностики ПГ, впервые проявившим себя острым пищеводно-желудочным кровотечением из ВРВ пищевода или желудка, что встречается у 50% таких больных с летальностью до 60% (K.-J.Paquet, 1983; A.K.Burraughs, 1993).

Основными источниками кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются ВРВП, преимущественно дистальных отделов пищевода. ВРВ желудка встречаются реже и обычно хуже диагностируются из-за особенностей строения слизистой оболочки, сложности осмотра кардии в положении ретрофлексии, особенно на фоне продолжающегося кровотечения. Расширение венул и капилляров слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка приводит к портальной гипертензивной гастропатии, которая при эндоскопическом исследовании характеризуется наличием очагов красных пятен на слизистой оболочке, гиперемией, мозаичностью рисунка слизистой оболочки, а в более тяжелых случаях — диффузных темно-красных пятен или внутрислизистых геморрагий. Считается, что до 25 % кровотечений может быть обусловлено (фото 4.) гастропатией (T.McCormack, 1993).

III. Современные подходы к лечению острых кровотечений из ВРВП

Лечение варикозного кровотечения включает три главных направления: лечение активного кровотечения (состоявшегося кровотечения); профилактика рецидива кровотечения; профилактика первого кровотечения.

Исследования показали (Groszmann R.J., 1990, Franshis R.De, 1990, Борисов А.Е., 2001), что с этой целью используются неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол, тимолол и др.) и в настоящее время рекомендуются как препараты выбора у больных с ВРВ до первого кровотечения с подбором дозировки с целью снижения портального давления ниже 12 мм.рт.ст. (Pagliaro L. et al., 1994). В то же время комбинация β-блокаторов и ISMN (моно-нитрат изосорбид) оказывает на снижение портального давления синергитический эффект и для предотвращения варикозного кровотечения (Feu F. et al., 1995) может быть более эффективен, чем использование только β-блокаторов. Однако, эта комбинация имеет большое количество побочных эффектов и ее применение возможно только под строгим контролем портального давления. Роль медикаментозной терапии при остром варикозном кровотечении является усиливающей эффект эндоскопического лечения. Вазоактивные препараты могут быть использованы, как только диагноз варикозного кровотечения подтвержден. Введение препаратов типа соматостатина или его аналогов может быть продлено и на период после склеротерапии (Besson I. et al., 1995; Amico G.D. et al., 1999).

Если, несмотря на проведение срочной склерозирующей, медикаментозной или сочетанной терапии, кровотечение не купируется или возникает его ранний рецидив (приблизительно у 10-20% пациентов), то в этих случаях ряд авторов (Sanyal A.J. et al., 1996; Cormick P.A.Mc et al., 1994) используют трансюгулярный портосистемный шунт (TIPS), который вызывает немедленное снижение портального давления.

Кратковременная профилактика антибиотиками в настоящее время рассматривается как стандарт для пациентов с варикозным кровотечением (Rimola A. et al., 1999) при циррозе печени, т.к. у них всегда существует высокий риск развития тяжелых бактериальных инфекций (три пероральных, два внутривенных), а антибиотики являются эффективным средством профилактики инфицирования (Bernard B.et al., 1999).

Методика эндоскопических методов гемостаза при ВРВП

На сегодняшний день среди эндоскопических методов остановки кровотечения и профилактики его рецидива наиболее широко применяется метод эндоскопической инъекционной склеротерапии (ЭС).

Технические особенности метода различаются по способу введения склерозирующего вещества: а) интравазальная склеротерапия — если препарат вводится непосредственно в варикозно-расширенный узел; б) паравазальная склеротерапия — когда препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с варикозно расширенным узлом; в) комбинированный метод — предполагает использование комбинацию двух первых методик.

Эндоскопическое лигирование ВРВП (ЭЛ)

Последнее десятилетие ознаменовалось активным поиском альтернативного эндоскопического метода, который по своей эффективности не уступал бы инъекционной склеротерапии, однако был бы более прост в исполнении и приводил к меньшему проценту осложнений. Выделяют три различных клинические задачи ЭЛ:

I. ЭЛ — как метод диагностики остановки кровотечения из ВРВП.

II. ЭЛ — как метод профилактики рецидива кровотечения из ВПВП.

III. Превентивное лечение — профилактика первого кровотечения.

С марта 1998 года нами проведены эндоскопические вмешательства 140 пациентам с ВРВП и желудка. Возраст больных составил от 14 до 68 лет, 126 пациентов — класс В по Сhild -Pugh.

В зависимости от уровня нарушения кровотока в портальной системе пациенты были разделены на две группы: с внепеченочным и внутрипеченочным блоком. В первую группу вошли 12 пациентов — с тромбозом пупочной вены и посттравматическим сдавлением ствола воротной вены. Вторую группу составили больные циррозом печени различной этиологии.

Для определения тяжести цирроза печени и оценки прогноза жизни пациентов использовали систему критериев по Сhild -Pugh. Прогноз же риска возникновения или рецидива кровотечения основывали на эндоскопических критериях оценки ВРВП: степени расширения вен, их распространенности по отделам пищевода, наличии маркеров, с учетом функционального состояния печени по Child-Pugh.

Принципиальным моментом в выборе тактики лечения пациентов с явлениями портальной гипертензии является наличие геморрагии в анамнезе. На основании этого нами выделены группы пациентов, эндоскопические вмешательства которым проводились на высоте кровотечения, с целью первичной профилактики, а также его рецидивов, и разработан алгоритм лечения для каждой группы больных.

• Группу больных с кровотечением из ВРВП в анамнезе составили 60 пациентов. Главной задачей у таких больных является предотвращение рецидива кровотечения. Для этого применяли лигирование и/или склерозирование ВРВП.
• Группу пациентов без кровотечения из ВРВП в анамнезе составили 68 человек. Лечение варикозного расширения вен пищевода у больных с высоким риском возникновения кровотечения было направлено на первичную профилактику кровотечения. У этих пациентов методом выбора считали эндоскопческое лигирование (ЭЛ). Мотивом активных действий, направленных на устранение ВРВП, помимо эндоскопических и клинических критериев, служил факт территориальной удаленности населенных пунктов от специализированных медицинских учреждений.
• Лечение острого варикозного кровотечения проводилось 12 пациентам:

Эндоскопические вмешательства при продолжающемся кровотечении из ВРВП включали два аспекта: купирование кровотечения и предотвращение ранних рецидивов. С этой целью выполняли склерозирование (ЭС) ВРВП в зоне кровотечения и на протяжении контурируемых варикозных вен. Если позволяли условия, а именно: хорошо видимый участок повреждения вен, техническая оснащенность и подготовленный персонал — выполняли ЭЛ. На высоте кровотечения проведено ЭС у 4 и ЭЛ у 8 пациентов. Эндоскопический гемостаз был эффективен у 9 больных. У 2 пациентов рецидивирующее кровотечение из ВРВП стало причиной смерти. Еще одна больная с ЦП класса С умерла при нарастающей печеночной недостаточности, выраженной постгеморрагической анемии вследствие кровотечения из острых язв выходного отдела желудка.

Лигирование ВРВП выполнено 138 больным (157 вмешательств). Использовали: лигирущее устройство HX-21L-1, колпачки с прямым и скошенным торцом (MN-595), инъекторы NM-1K («Olympus», Япония). Пациентам проводили от 2 до 6 сеансов лигирования с использованием от 3 до 17 лигатур одноэтапно.

Максимальный срок наблюдения пациентов — 9,5. Кровотечения в послеоперационном периоде отмечены у 4 больных, двое — с летальным исходом.

Быстрое и успешное внедрение метода лигирования ВРВ пищевода и желудка в программу профилактики и лечения портальных кровотечений обусловлено рядом его преимуществ по сравнению со склеротерапией (Табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка осложнений

при эндоскопических методах эрадикации ВРВП (T.Marek et al., 2003)

ЭЛ быстрее позволяет достичь желаемого эффекта, имеет меньшее число осложнений и легче переносится пациентами (табл. 2).

Таблица 2

Преимущества метода эндоскопического лигирования (Marek T. et al., 2003)

Результаты

Ближайшие и отдаленные результаты применения метода эндоскопического лигирования ВРВП являются обнадеживающими. Отмечена более высокая эффективность метода эндоскопического лигирования в сравнении с методом инъекционной склеротерапии, что проявилось в снижении количества рецидивов кровотечения в среднем на 20% и в снижении летальности в среднем на 10-15%. Следует подчеркнуть, что для достижения полного устранения варикозных вен при использовании данного метода требуется на 2-3 сеанса меньше, чем при инъекционной склеротерапии, процент эрадикации варикозных вен при лигировании (70-80 %) выше, чем при инъекционной склеротерапии (40-60 %).

Анализируя осложнения, связанные с применением ЭЛ и ЭС и сравнивая их с литературными данными, мы убедились, что метод ЭЛ не обладает высокой агрессивностью. Эрадикационный эффект данного метода высокий в первые месяцы после вмешательства. Развитие рецидива варикозного расширения вен пищевода в короткие сроки после их эрадикации считаем показанием к применению ЭС.

Выводы:

1.Эндоскопическое лигирование ВРВП является:

• эффективным методом первичной (превентивной) профилактики возникновения кровотечения;
• эффективным средством гемостаза на высоте кровотечения из ВРВП;
• эффективным способом профилактики кровотечения у больных с кровотечением из ВРВП в анамнезе;
• малоинвазивным и доступным широкому применению методом с минимальным числом осложнений;

2.Эндоскопические методы коррекции ПГ должны проводиться в сочетании с медикаментозной терапией основного заболевания.

3.Эндоскопические методы коррекции ПГ целесообразно проводить в специализированных лечебно-диагностических учреждениях с современной диагностической базой, где возможно комплексное (консервативное, эндоскопическое, ангиографическое и оперативное) лечение.

А.В. Филин, Л.М. Мяукина, Е.В. Ким, А.А. Филин

Ленинградская областная клиническая больница, г.С.Петербург

Литература:

1. Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А., Ибадильдин А.С. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. — Алматы: Казахстан, 1994. — 317 С.

2. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., В.А.Кащенко В.А. // Кровотечения портального генеза. — СПб., 2001. — 126 С.

3. Лыткин М.И., Ерюхин И.А., Диденко В.М. Отдаленные результаты лечения больных с портальной гипертензией, осложненной гастродуоденальным кровотечением // Вестн. хир. — 1984. — № 12. — С. 11-15.

4. Пациора М.Д., Шерцингер А.Г. Хирургическое лечение внутрипеченочной портальной гипертензии // Хирургия портальной гипертензии (ошибки и опасности). — М. — 1984. — С. 6-15.

5. Шерлок Ш, Дули Дж. // Заболевания печени и желчных путей: Пркатич.рук.: Пер с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: Гэотар Медицина,1999. — 187с.

6. Bernard B, Grange JD, Khac EN: Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology — 1999, 29: 1655-1661.

7. Besson I, Ingrand P, Person B: Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N Engl J Med — 1995, 333: 555-560.

8. Casado M., Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: correlation with hemodynamic findings // Gastroenterology. — 1998. — № 114. — Р. 1296-1303.

9. D’Amico G, Politi F, Morabito A, and the Liver Study Group of V Cervello Hospital : Octreotide compared with placebo in a treatment strategy for early rebleeding in cirrhosis. A double-blind, randomized pragmatic trial. Hepatology -1999, 28: 1206-1214.

10. De Franchis R., Pascal J.P., Burroughs A.K. Definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. A Consensus Development Workshop // J. Hepatol. — 1990. — № 15. — Р. 256-261.

11. Escorsell A, Ferayorni L, Bosch J: The portal pressure response to B-blockade is greater in cirrhotic patients without varices than in those with varices. Gastroenterology — 1997, 112: 2012-2016.

12. Feu F, Garcia-Pagan JC, Bosch J: Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet — 1995, 346: 1056-1059.

13. Garcia-Tsao G. Portal Hypertension and Bleeding Gastroesophageal Varices // Best Practice of Medicine. — January. — 2000.

14. Garcia-Tsao G., Groszmann R.J., Fisher R.L.: Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding // Hepatology. — 1985. — № 5. — P. 419-424.

15. Groszmann R.J., Bosch J., Grace N.: Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol vs placebo in the prevention of the first variceal hemorrhage // Gastroenterology. — 1990. — № 99. — Р.1401-1407.

16. Lo GH, Lai KH, Cheng JS: Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology 1997, 25: 1101-1104.

17. Marek T., Kohut M., Rey J.F. ESGE CD-ROM ON ENDOSCOPY COMPLICATIONS, 2003.

18. McCormick PA, Dick R, Panagou EB: Emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting as a salvage treatment for uncontrolled variceal hemorrhage. Br. J. Surg. — 1994, 81: 1324-1327.

19. Moitinho E., Escorsell A., Bandi JC. Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding // Gastroenterology. — 1999 — № 117. — Р.626-631.

20. Monthly Vital Statistics Report: Advance report of final mortality statistics // Monthly Vital Stat Report. — 1995. — № 43. — Р. 24-33.

21. Nolte W., Hartman H., Ramadori G. Portal Hypertension-Pathophysiologie und Therapieansaetze // Ztsch. Fuer Gastroenterologie. — 1994. — Bd.32.- S. 447-459.

22. North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices : Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. N Engl J Med. 1988, 319: 983-989.

23. Pagliaro L., D’Amico G., Pasta L.: Portal Hypertension in Cirrhosis: Natural history // Portal Hypertension. Pathophysiology and Treatment. — Oxford: Blackwell Scientific. — 1994. — P. 72-92.

24. Paquet K-J. Endoscopic paravariceal injection sclerotherapy of the esophagus — indications, technique, complications, results of period of nearly 14 years // Gastrointestinal Endoscopy. — 1993. — № 29. — P. 317.

25. Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M: Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis. J Hepatol 1999, In press.

26. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. Gastroenterology. — 1996, 111: 138-146.

27. Sarin SK, Lamba G, Kumar M: Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding. New Engl J Med 1999, 340: 988-993.

28. Sauerbruch T., Wotzka R., Kopcke W. Prophylactic sclerotherapy before the first episode of variceal hemorrage in patients with cirrhosis // New Engl.J.Med. — 1988.-319.-P.8-15.

29. Schlichting P., Christensen E., Faurholdt L. Main causes of death in cirrhosis // Scand. J. Gastroenterol. — 1983. — № 18. — Р. 881-888.

30. Shah V., Garcia-Cardena G., Sessa W.E., Groszmann R.J. The hepatic circulation in health and disease: report of a single topic symposium // Hepatology. — 1998. — № 27. — Р. 279-288.

31. Viallet A., Marleau D., Huet M.: Hemodynamic evaluation of patients with intrahepatic portal hypertension. Relationship between bleeding varices and the portohepatic gradient // Gastroenterology. — 1975. — № 69. — Р. 1297-1300.