Современные методы удаления камней из желчного пузыря

“Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее частых хронических заболеваний у взрослых, занимая третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета” Причинами ее развития является ряд факторов, в частности наследственность, прием женщинами оральных противозачаточных средств, ожирение, употребление в пищу большого количества холестерина.

Консервативная терапия может быть эффективна только на предкаменной стадии заболевания, которая на данном этапе диагностируется только с помощью УЗИ. На следующих этапах показано хирургическое вмешательство. Операция при камнях в желчном пузыре может сводиться к полному удалению желчного пузыря, выведению конкрементов инвазивно или естественно (после дробления, растворения).

Виды операции, показания к проведению

На данный момент существует несколько вариантов хирургического вмешательства:

• Холецистэктомия – удаление желчного пузыря.
• Холецистолитотомия. Это малоинвазивный вид вмешательства, предполагающий сохранение желчного пузыря и извлечение только отложений.
• Литотрипсия. Это процедура сводится дробление камней ультразвуком или лазером и удалению фрагментов.
• Контактный литолиз – растворение камней путем непосредственного введения в полость желчных пузыря определенных кислот.

В большинстве случаев проводится именно холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Достаточным показанием является обнаружение камней и характерные симптомы заболевания. Главным образом, это сильная боль и нарушения в работе ЖКТ.

Важно! Однозначно операция проводится при остром холецистите (гнойном воспалении) или холедохолитиазе (наличие камней в желчных протоках).

При бессимптомной форме операция может не проводиться за исключением случаев, когда в желчным пузыре обнаружены полипы, обызвествлены его стенки или камни превышают в диаметре 3 см.

При сохранении органа отмечается высокий риск рецидивов – по некоторым данным, до 50% пациентов сталкиваются с повторным образованием камней. Поэтому холецистолитотомия назначается только, если удаление органа является неоправданным риском для жизни пациента.

Холецистолитотомия и холецистэктомия могут быть проведены через разрез или лапароскопически. В втором случае не происходит нарушения герметичности полости тела. Все манипуляции осуществляются через проколы. Такая методика используется чаще, чем обычная, открытая.

Литотрипсия может быть показана при одиночных мелких камнях (до 2 см), стабильном состоянии пациента, отсутствии осложнений в анамнезе. При этом врач должен убедиться в сохранности функций желчного пузыря, его сократительной способности, проходимости путей оттока жидкого секрета.

Контактный литолиз применяется как альтернативный метод при неэффективности или невозможности проведения других. Он разрабатывается и используется главным образом на Западе, в России можно встретить лишь единичные сообщения об успешно проведенной операции. Он позволяет растворить только камни холицестериновый природы. Большим плюсом является, что его можно применять при их любом размере, количестве и расположении.

Подготовка к операции

Если состояние пациента позволяет, то лучше удлинить время перед хирургическим вмешательством до 1 – 1.5 месяца. В этот период пациенту назначают:

1. Специальную диету.
2. Прием средств с антисекреторной активностью и спазмалитиков.
3. Курс полиферментных препаратов.

Перед операцией пациент должен сдать общие анализы крови, мочи, ЭЭГ, флюорографию, пройти исследование на наличие ряда инфекций. Обязательными является заключение врачей-специалистов, на учете у которых состоит больной.

Особенности литотрипсии

Процедура дробления происходит в период, когда луч лазера соприкасается с поверхностью конкремента. Доктор делает прокол в районе размещения желчного пузыря. Через образовавшийся прокол вводится лазерное устройство с наличием камеры, которая транслирует все происходящее на монитор. С помощью лазерного луча производится дробление образовавшихся камней до пескообразного состояния. Измельченные камни самостоятельно выводятся из организма. Длительность лазерной хирургии составляет 30 минут. Процедура подразумевает амбулаторное лечение.

Твердые образования дробятся посредством оптического квантового генератора. Им создается когерентное излучение, обладающее высокой мощностью и плотностью. Из-за того, что для работы лазера нужно сделать всего небольшое рассечение, доктора активно используют данный метод в хирургии.

Методика позволяет дробить камни в желчном пузыре всем пациентам вне зависимости от возраста.

Перед назначением процедуры доктор обязательно проводит обследование комплексного типа, которое позволит оценить состояние здоровья пациента и подобрать соответствующее лечение.

Полостная (открытая) холецистэктомия

Операция проводится под общим наркозом. Ее длительность составляет 1-2 часа. В желчный проток вводится контрастное вещество для лучшей визуализации. Необходимо контролировать отсутствие в нем камней. Разрез производится или под ребрам или по срединной линии в районе пупка. Сначала хирург зажимает металлическими клипсами или зашивает саморассасывающимися нитями все сосуды и протоки, которые связаны с желчным пузырем.
Сам орган тупым способом (для исключения порезов) отделяется от печени, жировой и соединительной ткани. Все перевязанные протоки и сосуды иссекаются, и желчный пузырь удаляется из организма. В рану устанавливается дренажная трубка, из которой будет стекать кровь и прочие жидкости организма. Это необходимо для того, чтобы врач мог следить не развился ли в полости тела гнойный процесс. При благоприятном исходе она удаляется через сутки.

Все ткани послойно зашиваются. Пациент переводится в реанимационное отделение. Пока действие наркоза не закончилось, нужен строгий контроль за его пульсом и давлением. Когда он очнется, в его желудке будет находиться зонд, а в вене – капельница. Важно! Необходимо расслабиться, не пытаться двигаться, вставать.

Что вызывает образование желчных камней

Узнать о заболевании можно только тогда, когда в протоках желчного пузыря образуются конкременты, которые стимулируют развитие холецистита. Камни обладают неоднородной структурой. Образования могут быть известковыми или смешанными, билирубиновыми (коричневого или черного цвета), холестериновыми.

Просто так заболевание не проявляется. Чаще всего его провоцируют низкая двигательная активность. частые беременности, врожденные аномалии желчного пузыря и печени, повышенный распад эритроцитов, скопление солей.

Влияет на появление заболевания и употребление в чрезмерном количество жирной, острой и соленой пищи, а также большое количество в рационе животного белка, холецистит, цирроз печени, гепатит в хронической форме, суженные протоки, чрезмерная масса тела.

Содержание:

• Что вызывает образование желчных камней
• Когда использовать лазер для лечения
• Признаки заболевания
• Особенности литотрипсии
• Нежелательные последствия процедуры
• Противопоказания к лазерной хирургии

Первая симптоматика наличия заболевания проявится через 5-10 лет после начала образования желчекаменной болезни.

Но встречаются случаи, когда заболевание протекает бессимптомно, тогда наличие камней в желчном пузыре можно определить посредством УЗИ-исследования или рентгена.

Лапароскопия

Операция холецистэктомия также осуществляется под общим наркозом, ее время проведение несколько меньше, чем при открытой – 30-90 минут. Пациент укладывается на спину. После начала действия анестезии хирург совершает несколько проколов в стенке брюшной полости и вводит туда троакары. Отверстия создаются разного размера. Самый крупный служит для визуализации при помощи камеры, присоединенной к лапароскопу, и извлечения органа.

Примечание. Троакар – инструмент, при помощи которого можно осуществить доступ к полости тела и сохранить герметичность ее стенок. Он представляет собой тубус (трубку) со вставленным в нее стилетом (заостренным стержнем).

Пациенту при помощи иглы вводят в полость тела углекислый газ. Это необходимо для создания достаточного пространства для хирургических манипуляций. Как минимум, дважды в течение операции врач будет наклонять стол с больным – сначала, чтобы сдвинуть органы с целью снизить риск их повреждения, и потом для смещения вниз кишечника.

Пузырь зажимается автоматическим зажимом. Проток и сам орган выделяются при помощи введенных в один из проколов инструментов. В проток вводят катетер для предупреждения его сжатия или выбрасывания его содержимого в брюшную полость.

Исследуют функции сфинктера. Осматривают проток, чтобы убедиться, что в нем нет камней. Совершают разрез микроножницами. Также поступают с кровеносными сосудами. Пузырь аккуратно выделяют из его ложа, одновременно следя за наличием повреждений. Все они запаиваются электрокаутером (инструмент с нагретой электрическим током петлей или наконечником).

После полного извлечения желчного пузыря проводят аспирацию. Из полости отсасывают все скопившиеся там жидкости – секреты желез, кровь и пр.

При холецистолитотомии вскрывают сам орган и удаляют камни. Стенки зашивают, а поврежденные сосуды коагулируют. Соответственно, перерезку протоков не проводят. Оперативное удаление камней без удаления желчного пузыря практикуют довольно редко.

Литотрипсия

Полное название процедуры – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). Оно говорит о том, что проведение операции осуществляется наружно, вне тела, а также что используется определенный вид волны, который и разрушает камень. Это происходит из-за того, что ультразвук имеет разную скорость перемещения в разных средах. В мягких тканях он распространяется быстро, не нанося какие-либо повреждения, а при переходе в твердое образование (камень) возникают деформации, которые приводят к возникновению трещин и разрушению конкремента.

Это операция может быть показана приблизительно в 20% случаях при желчекаменной болезни. Важно! Ее не проводят, если у пациента есть какие-то еще образования по ходу движения ударной волны или если он должен постоянно принимать антикоагулянты. Они тормозят образование тромбов, что может усложнить заживление возможных повреждений, восстановление после операции.

Операция проводится под эпидуральной анестезией (введение обезболивающего в позвоночник) или внутривенной. Перед проведением врач в ходе УЗИ выбирает оптимальное положение пациента и подносит к выбранному месту аппарат-излучатель. Пациент может ощущать легкие толчки или даже боль. Важно при этом сохранять спокойствие и не двигаться. Часто может понадобиться несколько подходов или сеансов проведения литотрипсии.

Операция считается успешной, если не остается камней и их частей крупнее 5 мм. Это происходит в 90-95% случаев. После проведения литотрипсии больному назначают курс приема желчных кислот, которые помогают растворить оставшиеся фрагменты. Это процедура называется пероральный литолиз (от слова per os – через рот). Ее длительность может составлять до 12-18 месяцев. Удаление песка и мелких камней из желчного пузыря осуществляется по протокам.

Возможен вариант растворение камней при помощи лазера. Однако эта новая методика пока находится на стадии разработки и пока мало информации о ее последствиях и эффективности. Лазер в качестве ударной волны проводится к камню через прокол и непосредственно на нем фокусируется. Эвакуация песка происходит естественным способом.

Описание процесса

Процесс дробления длится 20-30 минут

Перед операцией врач делает небольшой прокол в месте расположения органа. Специальное устройство выводит изображение процесса дробления на монитор.

После этого устанавливается катетер с лазером. Под контролем визуализации ультразвуком аппарат подводится непосредственно к самому камню.

С помощью высокой энергии луча лазера камни в желчном пузыре измельчаются и превращаются в песок или небольшого размера осколки. После дробления они попадают в кишечник и самостоятельно покидают организм.

Преимущество данного метода заключается в том, что раздробленные фрагменты не остаются в желчевыводящих путях и не вызывают развития желтухи. На всю процедуру по дроблению камней отводится всего 20 минут или полчаса.

При этом лечение лазером проводится амбулаторно, поэтому пациенту не нужно все время находиться в больнице. После окончания операции пациента обычно выписывают. Но при этом ему рекомендуют посещать врача для получения консультацией и контроля возможных осложнений.

Оптический квантовый генератор создает когерентное излучение с высокой плотностью и мощностью. Это позволяет выполнять дробление камней большого размера и любой степени твердости. Возраст не имеет значения для назначения лазерной операции. Перед удалением любых твердых образований больной должен только хорошо обследовать состояние своего здоровья. Другая специальная подготовка к лазерному дроблению не нужна.

Недостаток метода заключается в возможности получения сильного ожога стенки пузыря при самом незначительном отклонении лазерного луча. То же самое может случиться и с соседними органами, в результате чего могут образоваться язвы и перфорации. Дробление лазером запрещено пациентам с весом более 120 килограмм, при тяжелом общем состоянии больного и в пожилом возрасте.

Лазерное лечение является популярным способом избавления от камней. Но медицинское учреждение должно иметь для этого специальное дорогостоящее оборудование.

Возможные результаты и последствия

Удаление камней с помощью лазера происходит без прямого вмешательства в желчный пузырь. Это позволяет ему полностью сохранять свои функции по нормальному перевариванию пищи. Данная процедура не предусматривает проведения открытой хирургической операции, поэтому больной восстанавливает свое здоровье намного быстрее.

Нежелательным последствием данной процедуры является вероятность нового формирования конкрементов через определенное время. Иногда при неправильном направлении лазерного луча возникает ожог стенки данного органа. Это вызывает не только дискомфортные ощущения для больного, но и приводит к появлению язвы больших размеров.

Несмотря на высокую эффективность данного метода, такое лечение может быть опасным для здоровья пациента. Кроме ожога слизистой можно отметить и возможность травмирования стенок желчного пузыря острыми краями камней после их лазерного дробления. Поэтому каждый больной должен самостоятельно принимать решение о проведении данной процедуры.

Для использования устройства учреждение должно иметь соответствующую лицензию

Контактный литолиз

Это операция по удалению камней с полной сохранностью органа. При излечении основного заболевания она имеет очень хороший прогноз. В России методика находится в стадии разработки, большая часть операций осуществляется за рубежом.

Она включает в себя несколько этапов:

• Наложение микрохолецистотомы. Это дренажная трубка, по которой удаляется содержимое желчного пузыря.
• Оценка путем введения контрастного вещества количества и размеров камней, что позволяет рассчитать точное количество литолитика (растворителя) и избежать его попадания в кишечник.
• Введение метил-трет-бутилового эфира в полость желчного пузыря. Это вещество эффективно растворяет все отложения, но может быть опасно для слизистых соседних органов.
• Эвакуация по дренажной трубке желчи с литолитиком.
• Введение в полость желчного пузыря противовоспалительных препаратов для восстановления слизистой его стенок.

Медикаментозное растворение камней

Растворению поддаются только холестериновые камни диаметром до 2 см (на известковые и пигментные камни этот способ не действует). С этой целью применяются аналоги желчных кислот Урсосан, Хенофальк, Урофальк, Хенохол и др.

Параллельно может проводиться стимуляция сократительной функции желчного пузыря и выработки желчи с помощью Аллохола, Холосаса, Зиксорина, Лиобила.

Противопоказания:

• Различные сопутствующие заболевания ЖКТ (язва, гастрит) и почек;
• Прием оральных контрацептивов, содержащих эстрогены;
• Ожирение;
• Беременность.

Недостатки:

• Высокая частота рецидивов (10-70%), так как после прекращения приема препаратов уровень холестерина в желчи снова повышается;
• Большая продолжительность курса лечения (от 6 месяцев до 3 лет);
• Такие побочные эффекты, как диарея (10% случаев), изменения печеночных проб (АЛТ и АСТ);
• Высокая стоимость препаратов.

По теме:

Препараты для растворения камней в желчном пузыре

Осложнения

Многие хирурги полагают, что холецистэктомия устраняет не только последствия заболевания, но и ее причину. Врач Карл Лангенбух, впервые в XIX веке проведший данную операцию, говорил: “Нужно [удалять желчный пузырь] не потому, что в нём находятся камни, а потому, что это он их образует”. Однако некоторые современные специалисты уверены, что при невыясненной этиологии хирургическое вмешательство не решит проблему, а последствия болезни будут беспокоить пациентов долгие годы.

Данные статистики это во многом подтверждают:

1. Практически 100% пациентом испытывают после операции проблемы в работе желудочно-кишечного тракта.
2. Четверть больных отмечает, что их состояние не улучшилось, а практически 30% говорят об ухудшении.
3. Инвалидность после операции присваивают от 2% до 12% пациентов.
4. У трети пациентов развивается так называется постхолецистэктомический синдром. Этим термином обозначают дисфункцию сфинктера Одди после операции – кольцеобразная мышца, пережимающая проток, идущий в желудок от печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Осложнение проявляется в сильных продолжительных болях.
5. У некоторых больных повреждается слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки из-за постоянного выброса желчи без ее накопления в пузыре, что приводит к развитию рефлюкса, дуоденита и пр.

Повышают риск осложнений следующие факторы:

• Лишний вес пациента, его отказ соблюдать предписания врача, диету.
• Ошибки в ходе операции, повреждение соседних органов.
• Пожилой возраст пациента, наличие в анамнезе других заболеваний ЖКТ.

Основная опасность операций, не предполагающих удаление желчного пузыря – это рецидив болезни, а соответственно и всех ее неприятных симптомов.

Дробление камней ультразвуком

Этот метод основан на измельчении камней под воздействием высокого давления и вибрации регенерируемой ударной волны. Ультразвук разрушает камни и дробит их на более мелкие частицы с размерами, не превышающими 3 мм, которые в дальнейшем выводятся по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку. Ультразвуковая литотрипсия подходит пациентам, у которых обнаружено небольшое количество (до 4 штук) довольно крупных холестериновых камней (до 3 см в диаметре), без известковых примесей в их составе.

Противопоказания:

• Нарушения свертываемости крови;
• Хронические воспалительные заболевания ЖКТ (холецистит, панкреатит, язва);
• Беременность.

Недостатки:

• Возможная закупорка желчных протоков в результате вибрации;
• Повреждение стенок желчного пузыря острыми краями фрагментов камней.

Восстановительный период после операции

В течение нескольких месяцев пациентам предстоит соблюдать определенные рекомендации, а указаниям врача относительно питания придется следовать всю жизнь:

1. В первые месяцы после хирургического вмешательства (даже малоинвазивного) нужно ограничить физические нагрузки. Полезны упражнения типа “велосипед”, махи руками из положения лежа. Точную гимнастику может порекомендовать лечащий врач.
2. Первые недели нужно мыться только под душем, не допуская намокания раны. После гигиенических процедур ее нужно обрабатывать антисептиком – йодом или слабым раствором марганцовки.
3. В течение 2-3 недель больному необходимо придерживаться диеты №5 (исключение жареного, соленого, жирного, сладкого, острого), принимать желчегонные средства. После окончания этого срока принимать подобные продукты разрешается только в очень ограниченном количестве.
4. Желательно привыкнуть питаться дробно, 5-6 раз в день с перерывами в первый месяц после операции в 1.5-2 часа, впоследствии – 3-3.5 часа.
5. Рекомендуется ежегодное посещение санаториев, особенно желательно через 6-7 месяцев после операции.

Нежелательные последствия процедуры

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Не в каждом случае лазерное дробление камней в желчном пузыре позволяет избавиться полностью от недуга. Есть вероятность, что камни снова будут образовываться. Важно после хирургического вмешательства соблюдать специальную диету, которая не допустит возникновения рецидивов.

Процедура требует максимальной концентрации и отточенных движений доктора, так как минимальное отклонение может спровоцировать возникновение сильнейших ожогов, переродившихся постепенно в язвы.

Иными словами, несмотря на эффективность процедуры, каждый пациент должен знать все ее риски. Среди недостатков манипуляции: травмирование стенок желчного пузыря лазером или острыми осколками раздробленных камней; ожоги слизистых органа. Пациент может отказаться от данного типа хирургического вмешательства и выбрать более классическую полостную или ультразвуковую хирургию, или иные методы, которые предложит доктор. Выбирайте клиники с опытным персоналом и дорогим, качественным и сверхточным оборудованием.

Отзывы пациентов

Главный вопрос на форумах, посвященных желчекаменной болезни – стоит или не стоит проводить операцию. К сожалению, органосохраняющие методы вмешательство еще не доведены до совершенства, и приходится сопоставлять риски и принимать непростое решение. У разных врачей может быть свое мнение о необходимости операции, сроках, которые она должна быть осуществлена.

Лапароскопия заслужила множество положительных отзывов. Пациенты довольны отсутствием швов, быстрым сроком восстановления. Те, кто пережил колики и сильную боль, связанную с попаданием камня в проток, с удовольствием отмечают чувство легкости и комфорта.

Операция сегодня, к сожалению – единственный действенный способ избавиться от желчекаменной болезни. Несмотря на развитие малоинвазивных и органосохраняющих хирургических вмешательств в большинстве случаев приходится прибегать к удалению пузыря. Операция имеет ряд осложнений, некоторые симптомы могут преследовать больных всю жизнь, но они не идут ни в какое сравнение с болью, вызываемой камнями.

Вопросы, чаще всего задаваемые пациентами с желчнокаменной болезнью

Необходимо ли как-то готовиться к операции по поводу лапароскопического лечения желчнокаменной болезни?

Если вы планируете хирургическое лечение желчнокаменной болезни, прошу вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.

Какую анестезию вы используете при лапароскопическом лечении желчнокаменной болезни?

Пучков К.В. в телепередаче «Здоровье с Еленой Малышевой»

Если вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении желчнокаменной болезни, пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с соответствующими разделами сайта.

Какие инновационные хирургические технологии вы применяете?

Среди используемых мной технологий малоинвазивной хирургии — электрохирургия с использованием аппарата «LigaSure» (США) и гемостатическая система PerClot (Италия), которая позволяет провести надежный гемостаз в области ложа желчного пузыря в сложных случаях близкого расположения венозных синусов к поверхности печени, и сокращает объем кровопотери во время операции, ультразвуковые ножницы, синтетические рассасывающиеся шовные материал, противоспаечные барьеры и жидкие среды для профилактики спаечной болезни после операции, компрессионный трикотаж для профилактики тромбозов и тромбоэмболий и ряд других методик, которые позволяют существенно повысить быстроту, качество и эффективность выполняемых мной операций.

Можно ли одновременно выполнить лапароскопическую операцию по поводу ЖКБ и, например, миомы?

Методики малоинвазивной хирургии, применяемые мной, позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций, в том числе при желчнокаменной болезни (хроническом калькулезном холецистите), рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволяет сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.

Где я могу прооперироваться у вас?

Первичный консультативный прием всех пациентов я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. на сайте вы можете более подробно ознакомиться с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.

Противопоказания к лазерной хирургии

Перед тем как проводить лазерную хирургию, пациента направляют на прохождение дополнительного обследования, которое позволит определить наличие или отсутствие противопоказаний. Среди них стоит отметить: избыточный вес пациента (свыше 120 килограмм); камни известкового типа; наличие в организме кардиостимулятора; наличие в организме язвы или хронического холецистита; низкий уровень свертываемости крови; количество камней в желчном пузыре более 4 штук. Стоит отметить, что процедура не проводится пациентам в возрасте 60+, а также в клинически тяжелом состоянии. Если заболевание сильно запущено, литотрипсия бессмысленна.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками: