Рекомендации пациентам после операции на толстой кишке

Болезнь Крона — это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление в пищеварительном тракте. В то время как лекарственные препараты зачастую эффективны при лечении и профилактике симптомов, некоторым людям может потребоваться хирургическое вмешательство, если стандартное лечение не дает результата. Одним из видов операции, который врач может порекомендовать людям с болезнью Крона, является резекция кишечника

. Эта процедура включает в себя удаление части тонкой кишки.

В этой статье мы обсудим, что такое резекция кишечника и чего ожидать до, во время и после операции. Мы также рассмотрим риски и осложнения, перспективы и другие виды хирургии при болезни Крона.

Что такое резекция кишечника?

Резекция кишечника — это хирургическая процедура, которую врачи используют для лечения некоторых людей с болезнью Крона. Когда воспаление влияет на кишечник, оно может иногда вызывать стриктуру. Стриктуры представляют собой участки кишечника, которые сужаются из-за значительного воспаления и блокируют прохождение переваренной пищи. Неразрешимые стриктуры могут привести к сильной боли в животе и судорогам. По обе стороны от кишечной стриктуры могут быть здоровые ткани. Во время резекции кишечника хирург удаляет только поврежденную часть кишечника и затем соединяет два здоровых конца.

Предоперационное тестирование

Если у Вас есть симптомы непроходимости кишечника, Ваш врач проведет медицинское обследование, чтобы проверить живот и звуки в кишечнике.

Диагностическая оценка может включать рентген брюшной полости, компьютерную томографию (УЗИ) или ультразвук. Эти тесты могут включать или не включать клизму с барием, которая включает введение небольшого количества контрастного вещества в прямую кишку, чтобы лучше визуализировать структуры.

Если у Вас закупорка, Вам также может потребоваться сигмоидоскопия или колоноскопия, которые представляют собой инвазивные диагностические процедуры, при которых в толстую кишку вставляется камера для визуализации блокировки.

Когда необходима резекция кишечника?

По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases), людям с болезнью Крона обычно требуется хирургическое вмешательство. Исследования показывают, что около 60% людей перенесли операцию в течение 20 лет после постановки диагноза болезни Крона. Врач может порекомендовать операцию людям со стриктурами, которые не поддаются стандартному лечению. Резекция кишечника может быть необходима, когда другие виды оперативного вмешательства, такие как стриктурная пластика, неэффективны или не являются подходящим вариантом. Стриктура может замедлить усвоение пищи и вызвать несколько симптомов, в том числе:

• вздутие живота;
• боль в животе и спазмы;
• тошноту и рвоту;
• запор.

Эти симптомы могут очень серьезны и могут привести к потенциально опасным осложнениям, таким как перфорация, формирующаяся в стенке кишечника. Врач также может порекомендовать резекцию кишечника с образованием свищей. Свищ — это искусственный канал, который образуется между двумя различными частями кишечника или соединяет кишечник с другим органом. Свищи могут возникать после сильного воспаления кишечной стенки. Во время резекции кишечника хирург сосредоточится на удалении свища и поврежденных тканей вокруг него.

Параметры процедуры

Существует несколько вариантов хирургического лечения кишечной непроходимости. Хирургическое вмешательство обычно является неотложным, что означает, что Вы можете пройти хирургическое вмешательство в течение нескольких часов или нескольких дней после того, как у Вас диагностирована непроходимость кишечника. Некоторые лекарства могут помочь при тошноте, но они не предотвращают ухудшение или улучшение кишечной непроходимости.

В идеале Вы не должны есть или пить около восьми-десяти часов до операции такого типа, но из-за срочности предоперационное голодание не всегда возможно. Операция по поводу непроходимости кишечника обычно проводится под общим наркозом в операционной.

У Вас может быть открытая операция с большим разрезом или минимально инвазивная операция с несколькими небольшими разрезами и камерой для визуализации. Это зависит от местоположения, размера и причины непроходимости кишечника. Большие опухоли или широко распространенные спайки могут потребовать открытой процедуры, в то время как небольшая опухоль или инфекция могут лечиться с помощью минимально инвазивной хирургии.

Как подготовиться

В зависимости от обстоятельств врач может дать определенные рекомендации человеку для подготовки к операции. Они могут включать изменения в типе или дозировке существующих лекарственных препаратов. Врач также может назначить лекарственные препараты или антибиотики для предотвращения инфекции. Человеку может потребоваться очистить кишечный тракт за день до операции. Врач может посоветовать пациенту использовать клизму, пить много воды или выпить специальный раствор, который поможет очистить кишечник. Большинство операций требуют, чтобы человек воздерживался от приема пищи в течение определенного периода перед операцией. Врач сообщит пациенту, нужно ли ему голодать и как долго. Перед голоданием лучше всего есть здоровую пищу и избегать продуктов, которые могут раздражать пищеварительный тракт.

Особенности подготовки к операции

Перед назначением резекции доктор должен провести визуальный осмотр, посмотреть историю болезни. Специалист направит больного на лабораторные исследования мочи и крови. Также для подтверждения необходимости хирургического вмешательства нужно получить результат рентгенографии грудной клетки и живота.

При необходимости может быть проведена магнитно-резонансная томография (МРТ), электрокардиография (ЭКГ), компьютерная томография (КТ). Иногда больного отправляют на лабораторные анализы, направленные на оценку работы печени.

Результаты исследований и всецелая диагностика организма человека позволяют врачу выявить проблемы в кишечнике пациента и назначить курс лечения.

К оперативному вмешательству следует подготовиться как доктору, так и больному. Пациент должен придерживаться следующих рекомендаций специалиста: за неделю до операции запрещается пить лекарственные средства (ацетилсалициловую кислоту, препараты с противовоспалительным и разжижающим кровь действиями).

Нужно за 3-4 дня до процедуры пропить антибиотики, которые назначит доктор. Также следует очистить кишечник клизмой или слабительными лекарственными средствами, а за неделю до операции начать придерживаться диетического питания, желательно исключить из рациона еду, в которой содержится клетчатка.

На протяжении дооперационного периода рекомендуется пить по 2 литра чистой воды в течение дня. За 6-8 часов до начала оперативного вмешательства запрещается кушать и пить.

Во время операции

Перед началом операции анестезиолог вводит пациента в наркоз. При общем наркозе человек находится без сознания, и он не будут чувствовать никакой боли во время процедуры. Существует 2 основных типа резекции тонкой кишки: лапароскопическая и открытая хирургия. Лапароскопическая операция подразумевает под собой небольшие разрезы на животе для проникновения в брюшную полость. Затем хирург вводит лапароскоп и небольшие хирургические инструменты через отверстие. Лапароскоп представляет собой тонкую трубку с камерой и светом на конце, которая позволяет хирургу видеть брюшную полость с помощью монитора. Во время открытой операции хирург делает больший разрез и выполняет процедуру со стандартным хирургическим оборудованием.

После того, как хирург выполнил резекцию кишечника, он зашивает разрез и накладывает повязку.

Виды операций на тонкой кишке

Оперативные вмешательства на данном органе делятся на два вида экстренного и планового порядка.

В экстренной хирургии нуждаются следующие патологии:

• Дивертикул Меккеля. Выпячивание стенки кишки. Участок иссекается.
• Непроходимость кишечника.
• Операция Уиппла. Удаляется часть поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и лимфоузлов.
• Слипание. Адгезиолизис — устранение слипания кишки проводится двумя способами: — лапароскопия — рассечение лапароскопом; — лапаротомия — происходит через разрезы на брюшной стенке.

В плановой хирургии иссечение показано при новообразованиях на кишке.

Восстановление после резекции кишечника

Полное восстановление после резекции кишечника занимает много времени, зачастую до 2 месяцев. В течение этого времени врачи регулярно проверяют состояние пациента. В целом, врачи рекомендуют избегать таких действий, которые вызывают нагрузку на живот, таких как тяжелая атлетика или тяжелая физическая активность. Они также могут дать человеку дополнительные рекомендации по физическим упражнениям.

Во время выздоровления кишечник должен заживать. Определенная диета может помочь уменьшить нагрузку на кишечник, способствуя процессу заживления. Как правило, в рекомендациях следует употреблять мягкие, легко усваиваемые продукты, такие как картофель, рис и макароны.

Реабилитационный период

Темпы восстановления после операции зависят от объема произведенного вмешательства и общего состояния организма. Также на сроки реабилитации влияет соблюдение пациентом лечебно-охранительного режима.

Первые сутки послеоперационного периода пациент находится в палате интенсивной терапии. Проводится антибактериальная, противовоспалительная и анальгезирующая медикаментозная терапия. По показаниям могут вводиться химиотерапевтические препараты.

Диета после резекции:

• через 12-24 часа после операции разрешается употребление воды и несладкого чая;
• расширять диету необходимо постепенно. В течение первой недели диета должна состоять только из жидкой и перетертой пищи;
• постепенно в меню можно включать небольшое количество твердых продуктов;
• питаться больной будет небольшими порциями 5-6 раз в сутки;
• спустя месяц, пациент может постепенно возвращаться к своему обычному рациону, но полностью исключить жирное, копченое, острое и алкоголь;
• при правильно подобранной диете не должно быть никаких расстройств пищеварения.

Для ускорения реабилитации пациентам рекомендуются занятия лечебной физической культурой. Объем и вид упражнений врач-физиотерапевт подбирает индивидуально для каждого пациента.

Осложнения после резекции кишечника

После операции возможны осложнения. Например, человек может неадекватно отреагировать на анестетик. Инфекции и кровотечение также возможны на месте операции. В редких случаях анастомоз может рассоединиться. Это осложнение потенциально опасно для жизни и требует немедленного лечения. Другие возможные осложнения включают почечную недостаточность и образование свищей. Операция может также привести к другому осложнению, называемому синдромом короткой кишки

. Тонкая кишка отвечает за поглощение питательных веществ из пищи в кровоток. Удаление слишком большого количества кишечника может привести к дефициту питательных веществ у некоторых людей.

Показания

Существует целый ряд патологий, для лечения которых возникает необходимость проведения этого оперативного вмешательства:

• травматические повреждения (в этом случае необходима экстренная операция);
• доброкачественные новообразования, которые приводят к частичной или полной обтурации просвета кишечника либо есть высокий риск злокачественного перерождения опухоли;
• злокачественные новообразования (если имеет место онкологическое заболевание, то операция проводится с регионарной лимфаденэктомией для предотвращения развития рецидива);
• осложненный дивертикулит (дивертикулы – это мешкообразные выпячивания кишечной стенки, которые могут появляться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но чаще возникают в толстом кишечнике);
• заворот сигмовидной кишки, приводящий к кишечной непроходимости;
• язвенное поражение слизистой оболочки, которое приводит к сильному дискомфорту пациента (боли, запоры, частые кровотечения) и не поддается медикаментозному лечению.

Прогноз

Резекция кишечника может помочь людям избавиться от симптомов на протяжении многих лет. Тем не менее, симптомы могут в конечном итоге вернуться. По данным Фонда Крона и Колита (Crohn’s & Colitis Foundation), симптомы проявляются примерно у 50% взрослых в течение 5 лет после резекции кишечника. Воспаление обычно поражает ту часть кишечника, где проводилась операция, но может возникнуть и в других местах. Лекарственные препараты могут помочь в лечении этих симптомов, но некоторым людям может потребоваться повторная операция. Врач может посоветовать возможные варианты лечения, если симптомы вернутся.

Принципы ведения пациентов с синдромом короткого кишечника

Синдром короткого кишечника представляет собой комплекс симптомов, который развивается после обширных резекций тонкой кишки. Подобные операции проводятся по поводу болезни Крона, ишемии кишечника, лучевого энтерита, заворота тонкой кишки, десмоидных опухолей, травм и др. Распространенность синдрома короткого кишечника оценивать затруднительно, так как его проявления существенно варьируют по тяжести и не все случаи регистрируются медицинской статистикой. По некоторым оценкам, в европейских странах, распространенность тяжелых форм составляет 1,8–2 на 1 млн населения [5]. Длина тонкой кишки варьирует от 275 до 850 см, у женщин она короче, чем у мужчин. В физиологических условиях у здоровых лиц общая площадь активно функционирующей абсорбционной и секретирующей по­верхности слизистой тонкой кишки колоссальна и соизмерима с площадью корта для большого тенниса (500 м2), а площадь слизистой толстой кишки примерно соответствует площади поверхности стола для настольного тенниса (4 м2). Значительное снижение функции кишечника вследствие резекции ведет к развитию специфического синдрома короткой кишки и кишечной недостаточности.

Синдром короткого кишечника в особенности тяжело протекает у пациентов, перенесших резекцию с сохранением менее 2 м тонкой кишки.

Исходя из объема резекции можно выделить три основных типа клинико–анатомических изменений [8,13,16].

1. Резекция тонкой кишки при сохранении хотя бы части подвздошной кишки, илеоцекального клапана и толстой кишки. Такие пациенты в меньшей степени подвержены тяжелым расстройствам пищеварения и редко нуждаются в длительном искусственном питании.

2. Резекция тонкой кишки с наложением тощекишечно–толстокишечного анастомоза. Больные с тощекишечно–толстокишечным анастомозом первое время после операции чувствуют себя удовлетворительно, хотя отмечаются признаки стеатореи. В последующие месяцы постепенно проявляется трофологическая недостаточность. Однако со временем возможна функциональная адаптация со снижением потребности в пищевых веществах. Употребление объемов пищи, обычных для здоровых людей, сопровождается появлением диареи. При сохранении менее 50 см тонкой кишки может возникнуть необходимость в поддерживающем парентеральном питании.

3. Резекция тонкой кишки и колэктомия с наложением тощекишечной стомы (еюностомы). Для этого варианта характерна диарея с развитием дегидратации, электролитных расстройств (гипомагниемия, гипокальциемия, гипонатриемия) и трофологической недостаточности уже в ближайшее время после операции. Диарея нарастает после приема пищи или жидкости. Со временем не отмечается сколько–нибудь значимой физиологической адаптации кишечника. При еюностоме часто необходим постоянный прием изотонических растворов натрия и глюкозы внутрь, прием антидиарейных препаратов, в ряде случаев – парентеральное питание и введение плазмазаменителей.

Понятие кишечной недостаточности. Синдром кишечной недостаточности (КН) подразумевает нарушения переваривания и всасывания, приводящие к необходимости дополнительного назначения специального питания и/или водно–электролитной поддержки [11]. В отсутствие адекватного лечения при КН развиваются трофологическая недостаточность и/или дегидратация. Тяжесть КН наиболее точно позволяют определять малодоступные на практике методы расчета баланса энергии. Исходя из потребностей лечения КН классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая.

• Легкая: необходимость подбора специальной диеты с повышенным содержанием нутриентов и/или перорального приема глюкозо–солевых растворов.

• Средней тяжести: необходимость назначения специального энтерального питания и перорального приема глюкозо–солевых растворов.

• Тяжелая: необходимость проведения парентерального питания и введения глюкозо–солевых растворов.

Как правило, признаки КН развиваются при длине сохранившегося отрезка тонкой кишки менее 2 м. Резекция с сохранением менее 40–50 см рассматривается как наиболее прогностически неблагоприятная в отношении развития самых тяжелых форм КН.

КН может быть острой и хронической, что определяется причинами ее развития. Острая КН, как правило, служит проявлением инфекционного или лучевого энтерита, кишечного илеуса, кишечных фистул. Хроническая КН развивается вследствие хирургических вмешательств (резекции тонкой кишки с формированием анастомозов и стом), а также наблюдается при болезни Крона с поражением тонкой кишки, лучевом энтерите, грубых нарушений моторики.

Патофизиологические изменения после резекции тонкой кишки

Ускорение пассажа по кишечнику. При резекции подвздошной и толстой кишки вследствие нарушения естественного запирательного механизма существенно нарастает скорость опорожнения желудка и пассажа по тонкой кишке. Это опосредовано низким уровнем продукции YY–пептида и глюкагоноподобного пептида–2, которые в норме секретируются клетками слизистой оболочки подвздошной и толстой кишки и играют важную роль в регуляции аппетита и моторики.

Потеря натрия и воды. В физиологических условиях пассивная секреция в тощей кишке способствует достижению изотонического равновесия между содержимым кишечника и плазмой. Большая часть жидкости должна реабсорбироваться в тощей кишке, поэтому при резекции и наложении еюностомы могут наблюдаться существенные потери воды и электролитов. Если длина тощей кишки проксимальнее стомы со­ставляет менее 1 м, потеря жидкости через стому может превышать выпитое количество. Если же пациент употребляет внутрь гипотонический раствор (с содержанием натрия менее 90 ммоль/л), происходит дополнительная потеря натрия вследствие его диффузии из плазмы в просвет кишечника по градиенту концентрации.

Гиперсекреция желудочного сока. В первые 2 нед. после резекции тонкой кишки отмечается гиперсекреция желудочного сока [20].

Нарушение функции всасывания и магниево–кальциевого обмена. После резекции более 60–100 см терминального участка подвздошной кишки развивается мальабсорбция жиров, витамина В12 и желчных кислот, не компенсируемая нарастанием их синтеза в печени. Неабсорбированные желчные кислоты поступают в толстую кишку, где стимулируют секрецию воды и электролитов. Неабсорбированные жирные кислоты связывают ионы магния. Одновременно вследствие вторичного гиперальдостеронизма возрастает потеря магния с мочой. Гипомагниемия сопровождается снижением активности паратгормона, угнетением выработки D–1,25–диоксихолекальциферола, захвата кальция в почечных канальцах и кишечнике.

Адаптивные процессы после резекции. При синдроме короткой кишки нередко развивается компенсаторная гиперфагия. В кишечнике наблюдается увеличение площади абсорбирующей поверхности – структурная адаптация, – а также замедление транзита – функциональная адаптация.

У пациентов с тощекишечно–толстокишечным анастомозом со временем возможно замедление опорожнения желудка и пассажа по тонкой кишке на фоне повышения активности YY–пептида и глюкагоноподобного пептида – 2 в крови; постепенно возрастает интенсивность всасывания нутриентов, воды, натрия и кальция.

У пациентов с еюностомой не развивается сколько–нибудь значимой адаптации [7].

Клиническая оценка при синдроме короткого кишечника заключается, прежде всего, в характеристике трофологического статуса и водно–электролитного обмена, включающего анализ содержания натрия, магния и кальция.

Трофологическая недостаточность проявляется в снижении массы тела более чем на 10%, показателя индекса массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м2, окружности мышц плеча <19 см у женщин и <22 см у мужчин.

При еюностоме крайне важное значение имеет оценка степени гидратации, содержания натрия и магния в крови, контроль массы тела и объема выделений через еюностому. Признаки дегидратации и дефицита натрия – как правило, жажда и артериальная гипотензия, вплоть до развития преренальной анурии. Для выраженного дефицита натрия характерно снижение его концентрации в моче <10 ммоль/л.

Для долговременного прогноза и выбора тактики лечения необходимо уточнить длину сохранившегося участка кишечника от дуодено–еюнальной связки, что возможно во время хирургического вмешательства или при рентгенографии с контрастом.

Сравнение особенностей проявлений синдрома короткого кишечника при тонко–толстокишечном анастомозе и еюностоме представлено в таблице 1 [14].

Общие принципы ведения пациентов. Цель лечения пациентов с синдромом короткой кишки – обеспечить потребности организма в воде, электролитах и питательных веществах, при этом, по возможности, отдавая предпочтение оральному/энтеральному питанию перед парентеральным. Ведение пациентов командой специалистов позволяет предотвратить быстрое развитие дегидратации, снизить риск осложнений, связанных с КН и искусственным питанием (в частности, нарушений функции печени, септических осложнений), и повысить качество жизни пациентов.

Общие принципы выбора пути введения жидкости, электролитов и питательных веществ при синдроме короткого кишечника представлены в таблице 2 [14]. При наиболее тяжелых формах (еюностома с отрезком сохранившейся части тощей кишки менее 50 см) жизненно необходимо обеспечить полное парентеральное питание и регидратацию. При относительно длинном сохранившемся отрезке тонкой кишки и сохранении пассажа по толстой кишке (тонко–толстокишечный анастомоз) режим питания и приема жидкости приближается к естественному.

Особенности ведения пациентов с тощекишечно–толстокишечный анастомозом

Особенности питания. В ближайшие 6 мес. после операции, учитывая наклонность к желудочной гиперсекреции, следует назначить антисекреторные средства. При приеме пищи через рот следует учитывать, что 50% энергии и более может не усваиваться из–за нарушений всасывания, поэтому энергетическая ценность пищи должна быть повышена; показано кормление в ночные часы. При недостаточном эффекте следует присоединить парентеральное питание в течение нескольких недель, месяцев [3].

Поступление длинноцепочечных жирных кислот в толстую кишку провоцирует ускорение транзита, снижение всасывания воды и тем самым усугубляет диарею. Жирные кислоты угнетают деятельность бактерий, ферментирующих углеводы, и связывают кальций, цинк и магний. Последнее способствует нарастанию диареи, всасыванию окасалатов и повышению риска уролитиаза. При подборе диеты следует отдавать предпочтение включению триглицеридов со средней и короткой длиной цепи, способных всасываться как в тонкой, так и в толстой кишке, например продуктов на основе кокосового и пальмового масел, питательных смесей «Пептамен», «Клинутрен» [22]. Углеводы в диете таких пациентов должны быть представлены преимущественно полисахаридами (в составе киселей, каш и супов из гречневой, овсяной, перловой, пшенной, кукурузной круп, картофельного пюре, заварного несладкого и нежирного крема). Прием большого количество моно– и олигосахаридов несет риск лактатацидоза в результате гиперпродукции молочной кислоты тонкокишечными лактобациллами и микрофлорой толстой кишки при pH кала выше 6,5 [6].

При сохраненной толстой кишке существенные нарушения водно–электролитного баланса наблюдаются редко. В случае снижения содержания натрия в течение дня рекомендуется принимать внутрь изотонический глюкозо–солевой раствор в количестве, определяемом степенью дегидратации (обычная физиологическая потребность составляет около 30 мл/кг массы).

В большинстве случаев бывает необходимым поддерживающее лечение витамином В12, препаратами селена. У некоторых больных возникает необходимость возмещения дефицита цинка, эссенциальных жирных кислот, жирорастворимых витаминов А, Е, D, К.

Лечение диареи. Диарея при синдроме короткого кишечника носит преимущественно характер осмотической и отчасти гиперсекреторной и гиперкинетической, обусловленной нарушением секреции гастро–интестинальных гормонов. При уменьшении объема потребляемой через рот пищи диарея регрессирует, и в ряде случаев может потребоваться временное парентеральное питание. Принципы медикаментозного лечения диареи сходны с таковыми при еюностомии: назначение лоперамида в дозе 2–8 мг за полчаса до приема пищи, кодеина фосфата в дозе 30–60 мг перед едой. Если резецированы 100 см и более терминальной части подвздошной кишки и в развитие диареи вносит вклад мальабсорбция желчных кислот, целесообразно назначение холестирамина.

У пациентов с тонко–толстокишечным анастомозом зафиксированы эпизоды спутанности сознания, причинами которых могут послужить снижение содержания магния (<0,2 ммоль/л), дефицит тиамина (синдром Вернике – Корсакова, основными проявлениями которого служат грубые нарушения памяти, расстройства координации в сочетании с полинейропатией), лактатацидоз и гипераммониемия вследствие дефицита цитруллина. Лечение заключается в коррекции дефицита магния, назначении тиамина, промежуточного продукта цикла синтеза мочевины – аргинина, антибиотиков широкого спектра; в отдельных случаях показано временное парентеральное питание [21].

Снижение риска желчнокаменной и мочекаменной болезни. Частота образования кальциево–билирубиновых желчных камней после операций на кишечнике достигает 45%. Вероятная причина холелитиаза у этих больных – снижение активности (отсутствие) энтерогепатической циркуляции билирубина и стаз желчи в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Профи­лактика включает предпочтительно энтеральное питание, введение холецистокинина, назначение урсодеоксихолевой кислоты, подавление избыточного роста кишечных бактерий. Некоторые хирурги при масштабной резекции тонкой кишки предпочитают проводить профилактическую холецистэктомию.

Риск формирования оксалатных мочевых камней и нефрокальциноза после резекции тонкой кишки достигает 25%. Для профилактики уролитиаза следует не допускать развития дегидратации, исключать продукты, богатые оксалатами, обогащать рацион триглицеридами со средней длиной цепи и кальцием (питание по типу диеты № 5).

Особенности ведения пациентов с еюностомой. В отличие от пациентов с тонко–толстокишечным анастомозом, при еюностомии наблюдается выраженная потеря жидкости и электролитов, но отсутствуют проблемы, связанные с выраженной бактериальной ферментацией в толстой кишке.

При ведении пациентов с еюностомой необходимо контролировать объем отделяемого через стому содержимого кишечника за сутки. Большой объем отделяемого может указывать на наличие нераспознанных инфекционных осложнений, частичной/преходящей обструкции кишечника, активного энтерита (например, клостридиального).

Коррекция дефицита воды и электролитов. Потери через стому нарастают после приема жидкости и пищи, причем каждый литр отделяемого содержит ≈100 ммоль натрия. Если длина оставшейся части тощей кишки более 50 см, потеря калия является относительно небольшой (≈15 ммоль/л). Снижение калия может наблюдаться вследствие гиперальдостеронизма – вторично по отношению к потере натрия; гипокалиемия может быть также следствием гипомагниемии, ведущей к нарушению работы транспортных систем, контролирующих экскрецию калия [12]. При гипокалиемии возникает риск нарушений сердечного ритма.

Распространенной ошибкой служит рекомендация принимать внутрь большие объемы гипотоничной жидкости для коррекции водно–электролитного обмена; это ведет к повышению объема потерь через стому. Такой же эффект наблюдается при приеме гипертонических растворов глюкозы, напитков с сахарозаменителями, чая, кофе, алкоголя, фруктовых соков.

Для пациентов с еюностомой оптимальным яв­ляется прием регидратационных изотонических растворов с концентрацией натрия ≈90 ммоль/л (так как концентрация натрия в отделяемом из еюностомы составляет ≈100 ммоль/л). Состав растворов для регидратации в расчете на 1 л простой воды, рекомендованный ВОЗ, включает: натрия хлорида 60 ммоль (3,5 г); натрия бикарбоната (или цитрата) 30 ммоль (2,5 г или 2,9 г, соответственно); глюкозы 110 ммоль (20 г). Альтерна­тивный состав: натрия хлорида 120 ммоль (7 г), глюкозы 44 ммоль (8 г). Примеры готовых растворов для пероральной регидратации, в целом соответствующих составу, рекомендованному ВОЗ – Регидрон, Оралит.

Объем принимаемой внутрь гипотонической жидкости не должен превышать 500 мл/сут. Рекоменду­ется раздельный прием твердой и жидкой пищи (с интервалом не менее получаса).

При большом объеме отделяемого из еюностомы (более 2 л) целесообразно на 2–3 дня исключить полностью употребление пищи и жидкости внутрь, что обычно ведет к уменьшению объема потерь. Внутривен­но вводят изотонический раствор в объеме 2–4 л/сут. Количество суточной мочи должно составлять не менее 800 мл, а концентрация натрия в моче – не менее 20 ммоль/л. Для поддержания нормального уровня калия в крови основное значение имеет коррекции баланса натрия и магния.

При объеме отделяемого 1,5–2 л/сут. рекомендуют пить глюкозо–солевой раствор, а при приеме гипотоничной жидкости – подсаливание пищи (примерно 7 г, ≈2/3 чайной ложки поваренной соли в сутки). При пограничном объеме отделяемого (1–1,5 л/сут.) можно рекомендовать питье обычной жидкости в объеме менее 1 л и подсаливание пищи.

Адекватная регидратация, позволяющая предотвратить развитие вторичного гиперальдостерониз­ма, – важнейший шаг в профилактике и коррекции гипомагниемии. Соли магния плохо абсорбируются из желудочно–кишечного тракта и могут вызвать усугубление диареи. При назначении внутрь предпочтение отдается оксиду магния в желатиновых капсулах на ночь, когда отмечается наиболее медленный кишечный транзит. Следует избегать избыточного содержание жира в пище. При недостаточной компенсации гипомагниемии добавляют 1–a–гидроксихолекальциферол в по­степенно увеличивающейся дозе (0,25–9,0 мкг/сут.). При необходимости назначения магния сульфата парентерально он вводится вместе с раствором хлорида натрия.

Коррекция белково–энергетической недостаточности при еюностоме подразумевает подбор диеты, содержащей жиры в виде триглицеридов, углеводы – в виде полисахаридов, что предотвращает повышение осмолярности пищи. Желательно, чтобы концентрация натрия хлорида в пище составляла 90–120 ммоль/л. Назначение элементарной диеты (содержащей питательные вещества в легко ассимилируемой форме – в виде аминокислот, олигопептидов, глюкозы, микроэлементов, декстринов, витаминов) не имеет преимуществ, наоборот, она способствуют повышению осмолярности пищи и содержит мало натрия.

Лекарственные средства, подавляющие кишечную моторику и секрецию. При недостаточной эффективности перечисленных мер прибегают к лекарственным средствам, снижающим объем отделяемого за счет угнетения моторики и/или секреции.

В программу лечения диареи при синдроме короткого кишечника и кишечных стомах входят агонисты периферических опиоидных рецепторов кишечника (лоперамид, кодеина фосфат, дифеноксилат). Препа­раты этого класса замедляют пассаж содержимого по кишечнику за счет угнетения пропульсивных и стимуляции сегментарных сокращений. Соответственно, возрастает степень абсорбции воды и электролитов. Агонисты опиоидных рецепторов также непосредственно снижают секрецию воды и электролитов и повышают тонус илеоцекального и анального сфинктеров.

Исследования показали, что лоперамид и кодеина фосфат за счет подавления моторики кишечника снижают объем отделяемого из илеостомы на 20–30% [14].

В одном из исследований прием лоперамида в дозе 4 мг 4 раза/сут. оказался более эффективным, чем кодеина фосфат в дозе 60 мг 4 раза/сут., в уменьшении объема отделяемого через стому и потери натрия. Эффект от совместного назначения лоперамида и кодеина может быть более выраженным.

По мнению британских экспертов, применение лоперамида при синдроме короткого кишечника более предпочтительно, поскольку он не обладает центральным седативным эффектом и, как показали специальные исследования, не вызывает мальабсорбцию жиров [14].

Лоперамид обладает низкой системной абсорбцией при приеме внутрь, не проникает через гемато–энцефалический барьер, поэтому риск центральных побочных эффектов препарата, включая наркотическое действие, минимален.

Как указывается в «Рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов» (2006), при синдроме короткой кишки препарат целесообразно принимать за час до еды в дозе 2–8 мг, средняя доза составляет 16 мг/сут. (в 4 приема). Учитывая частое нарушение энтеро–гепатической циркуляции лекарственных препаратов после резекции кишечника, может потребоваться повышение дозы лоперамида до 12–24 мг на однократный прием [14]. Повышение дозы необходимо проводить под наблюдением врача!

Проведен ряд рандомизированных плацебо–контролируемых исследований, убедительно доказывающих эффективность и высокую безопасность лоперамида (Имодиума) в лечении диареи у больных, перенесших операции на кишечнике с наложением различного типа анастомозов и стом [9,10,15,17,18].

Применение комбинации дифеноксилата и атропина ограничено вследствие побочных эффектов, связанных с антихолинергическим действием атропина.

В случаях, если отмечается выделение из еюностомы таблеток или капсул в неизмененном виде, их содержимое следует предварительно смешивать с пищей или водой. У такой категории пациентов идеальным вариантом терапии являются таблетки для рассасывания – уникальная лекарственная форма лоперамида (Имодиум). Они моментально (за 2–3 с!) растворяются на языке и обладают приятным мятным вкусом.

При явлениях гиперсекреции – когда объем отделяемого превышает 2–3 л/сут. – показано назначение антисекреторных средств: Н2–блокаторов, ингибиторов протонной помпы, октреотида, препаратов соматостатина/октреотида пролонгированного действия. При длине тощей кишки менее 50 см омепразол следует назначать внутривенно.

При сохраненной подвздошной кишке хороший эффект в купировании диареи могут оказывать препараты минералокортикоидов (флюдрокортизон, альдостерон) или гидрокортизон.

Альтернативные методы лечения. Накаплива­ют­ся данные об эффективности применения факторов роста слизистой оболочки и гормонов–регуляторов (в частности, глюкагоноподобного пептида–2) в стимуляции адаптивных процессов после резекции кишечника.

Введение в рацион жирных кислот с короткой цепью стимулирует адаптацию тонкой кишки и значительно увеличивает всасывание аминокислот [2]. Парентераль­ное назначение глутамина и аргинина, подкожное введение гормона роста также ускоряет процесс адаптации [4,19].

Трансплантация кишечника – хирургический метод лечения, который показан пациентам с тяжелой КН, не поддающейся коррекции с помощью консервативной терапии (в частности, с очень коротким отрезком тощей кишки – менее 50 см, с грубыми нарушениями моторики), а также пациентам с опасными осложнениями парентерального питания (рецидивирующая инфекция, прогрессирующее поражение печени и др.). Трансплан­тация также показана при необходимости обширной резекции кишечника. В мире проведено более 1200 таких операций. В некоторых случаях требуется пересадка комплекса «печень – тонкая кишка» и даже мультивисцеральная трансплантация (с желудком и поджелудочной железой).

Пересадка кишечника представляет существенные трудности из–за высокой частоты развития септических осложнений и низкой выживаемости пациентов. Осложнения обусловлены временной потерей защитных функций развитой иммунной системы собственной слизистой кишки и наличием нестерильной среды внутри просвета трансплантируемой кишки. Иммуносупрес­сивная терапия включает схемы на основе такролимуса и антилимфоцитарную индукционную терапию. Сегодня трансплантация кишечника ассоциируется с выживаемостью в течение года 80% больных, в течение 5 лет – 50% пациентов, причем в большинстве случаев без парентерального питания. Качество жизни сравнимо с таковым при неосложненной КН.

Предложены альтернативные хирургические методы, позволяющие замедлить перистальтику, в частности реверсия короткого сегмента тонкой кишки, суть которой заключается в «повороте» участка кишечника, который начинает сокращаться в ретроградном направлении.

Другие виды оперативного вмешательства при болезни Крона

Другие хирургические процедуры доступны для лечения болезни Крона. Они включают:

Стриктуропластика

Для многих людей со стриктурой резекция кишечника может не потребоваться. Вместо этого врач может порекомендовать стриктуропластику, которая является видом операции по расширению суженного участка, не удаляя при этом часть кишечника.

Колэктомия

Если болезнь Крона поражает длинный отрезок толстого кишечника, врач может порекомендовать колэктомию. Эта процедура включает в себя удаление всей или части толстой кишки.

Проктоколэктомия

Если воспаление поражает продолжительный отрезок как толстого кишечника, так и прямую кишку, может потребоваться полное удаление обоих отделов. Затем хирург соединит конец тонкой кишки с отверстием в нижней части живота, чтобы каловые массы безопасно эвакуировались из кишечника.

Когда необходимо иссечение кишки

Резекция – это хирургическое вмешательство по удалению поврежденной части кишки с формированием энтероанастомоза. Кишечный шов накладывается при помощи специализированных аппаратов либо вручную. В клинике на Яузе операция на тонкой кишке проводится в крайних случаях, когда терапевтические лечения не способны вылечить болезнь.

При каких показаниях необходима резекция:

• обширные ранения, в результате которых травмировалась брюшная полость;
• язва;
• внутреннее кровотечение;
• перитонеальный карциноматоз;
• опухолевидные новообразования (доброкачественные и злокачественные);
• рак;
• болезнь Крона;
• короткая кишка.

Выводы

Для некоторых людей с болезнью Крона врач может порекомендовать резекцию кишечника для лечения тяжелых осложнений, таких как стриктуры и свищи. Операция включает в себя удаление поврежденного участка тонкой кишки и затем соединение здоровых участков. Успешная операция по резекции кишечника может позволить человеку жить годами без симптомов. Однако у некоторых людей симптомы могут вернуться, и иногда может потребоваться повторная операция. Для человека важно заботиться о своем организме перед операцией и во время восстановления, чтобы дать себе шанс на излечение. Тесное сотрудничество с врачом может помочь поддержать правильное выздоровление и снизить риск осложнений.

Авторы другого исследования утверждают, что у пациентов с болезнью Крона чаще отмечаются тревожные расстройства.

Преимущества проведения операции в GMS Hospital

GMS Hospital практикует наиболее щадящие методы хирургического лечения заболеваний кишечника. Мы гарантируем настолько быстрое лечение, насколько это возможно в ситуации пациента. Наш приоритет — малоинвазивные вмешательства, которые сокращают период реабилитации и минимизируют риск осложнений.

Но это еще не все преимущества нашего центра хирургии. Мы обеспечиваем:

• Компетентную медицинскую помощь узкопрофильных хирургов, а также врачей смежных специализаций.
• Быстрое обследование, необходимое для точной постановки диагноза. Диагностика проводится за 1 день.
• Эффективное лечение по индивидуальной программе с помощью инновационных технологий. Включая современное медицинское оборудование: эндоскопические установки премиум-класса, коагуляторы сосудов, сшиватели нового поколения, ультразвуковые ножницы, рассасывающиеся шовные материалы и так далее.
• Профессиональное круглосуточное наблюдение со стороны врачей и медперсонала.
• Комфортабельные палаты со всеми удобствами.

Операция по удалению рака кишечника на начальных стадиях

Если новообразование на раннем этапе развития, маленького размера, хирург может его полностью удалить вместе с сегментом здоровой ткани. Такая операция называется локальной резекцией.

Удаленная ткань отправляется в лабораторию для дальнейшего изучения. Патолог определит, является ли опухоль высоко – или низкозлокачественной, есть ли необходимость во второй, более обширной операции.

В процессе второго оперативного вмешательства производится резекция большего количества ткани, которая могут содержать раковые клетки, это снизить вероятность возврата болезни.