Послеоперационная вентральная грыжа

Грыжа – это отверстие или «слабое» место в мышцах передней брюшной стенки – так называемые «грыжевые ворота», – через которое под кожу выходят органы или жировая ткань. В результате образуется заметная подкожная выпуклость, а выходящие в грыжевой мешок ткани сдавлены и причиняют боль и дискомфорт. Чаще всего через грыжевые ворота выпадают петли кишечника.

Вентральная грыжа передней брюшной стенки – это послеоперационное осложнение. В этом случае органы брюшной полости выпячиваются под кожу в области послеоперационного рубца. Такой дефект может достигать больших размеров, нарушать работу органов ЖКТ, ущемляться.

Как проявляется грыжа передней брюшной стенки

Прежде всего это косметический дефект, то есть заметное визуально выпячивание. Наиболее «слабые» места передней брюшной стенки – это пупочное кольцо, паховый канал, спигелиевая линия, белая линия живота. Грыжа состоит из нескольких частей:

• грыжевые ворота;
• грыжевой мешок;
• содержимое мешка;
• наружные мягкотканые оболочки мешка.

Грыжа причиняет боль и дискомфорт, некоторые больные чувствуют, что что-то вышло наружу или испытывают ощущение разрыва. Другие симптомы:

• ощущение давления на переднюю брюшную стенку;
• боль и жжение;
• ощущение ослабленности;
• выпуклость может появляться при кашле, чихании, натуживании и исчезать в положении лежа;
• при натуживании, кашле, поднятии тяжестей боль усиливается.

Какие методы диагностики могут понадобиться?

В большинстве случаев данных визуального осмотра и анамнеза, включая дату проведения операции и характер реабилитации, достаточно для постановки диагноза. В обязательном порядке требуется общий анализ крови и мочи, а также могут пригодится рентгенография и УЗИ живота.

Грыжа после операции на брюшной полости чаще всего появляется неожиданно, и задача пациента – вовремя сориентироваться и обратиться к медикам. «Первая семейная клиника» работает каждый день по адресу: Коломяжский проспект, 36/2 (м. Удельная, Пионерская).

Что будет, если не лечить?

Выпуклость будет постепенно увеличиваться, перестанет исчезать в положении лежа, будет усиливаться боль. Самое опасное осложнение – это ущемление, при котором может начаться некроз органов с последующим перитонитом, который является прямой угрозой жизни. При ущемлении проводится экстренное удаление грыжи брюшной полости.

Важно! В этом состоянии нельзя пытаться самостоятельно вправить дефект. Необходимо срочно вызвать «скорую».

Другие возможные осложнения грыж:

• воспаление;
• невозможность вправления;
• копростаз.

Симптомы послеоперационной вентральной грыжи

В зависимости от своего расположения, размеров и содержимого, она проявляется различными симптомами – от незначительного чувства дискомфорта до выраженных болей при небольших физических нагрузках, тошноты, запоров и рвоты. Самым грозным осложнением грыжи является ущемление расположенных в ней органов.

Причин возникновения послеоперационных грыж несколько. Чаще всего это инфекция в ране после операции, препятствующая нормальному заживлению тканей. Немаловажное значение имеют наличие генетических дефектов в формировании соединительной ткани и сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь легких (ХОБЛ) и др.

Кроме того, к появлению грыжи могут приводить большие физические нагрузки в раннем послеоперационном периоде. Редко к образованию грыжи могут приводить технические дефекты ушивания раны при первичной операции или некачественный шовный материал.

Что такое ущемление грыжи?

При ущемлении внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке, сдавливаются кольцом грыжевых ворот. В результате пережимаются сосуды, которые питают органы (чаще всего это большой сальник и петли кишечника).

Характерные симптомы ущемления:

• следы крови в кале;
• боль в зоне образования, которая нарастает и не проходит в покое;
• отсутствие возможности вправить дефект лежа на спине, даже нажав на него (делать это категорически не рекомендуется!);
• кожа в месте выпячивания меняет цвет – от очень бледного до багрового;
• образование увеличивается и уплотняется;
• больного тошнит и часто рвет.
• отсутствует передача кашлевого толчка.

Известно, что острый аппендицит (ОА) является самым частым заболеванием в экстренной хирургической практике, составляя 20-40% среди причин госпитализации больных в хирургические стационары [1, 2]. Послеоперационная вентральная грыжа (ПВГ) остается наиболее частым осложнением в отдаленном периоде после лапаротомии, отмечающимся в 3,8-20% наблюдений [16]. В наружных грыжах передней брюшной стенки (паховых, бедренных, спигелиевой линии, послеоперационных) иногда выявляют червеобразный отросток и сальниковые отростки толстой кишки [3]. Однако частота обнаружения ОА в грыжевом мешке составляет всего 0,008% [6]. Впервые английским хирургом Claudius Amyand в 1735 г. описано наблюдение острого аппендицита в паховой грыже и парижским хирургом Rene Jacques Croissant de Garengeot в 1731 г. — в бедренной грыже. Мы провели анализ литературы, в котором обобщили данные о редкой локализации заболевания и описали собственное наблюдение. К сожалению, два первых наблюдения в XX веке, описанных M. de Andrade [8] в 1987 г. и P. Horgan [14] в 1991 г., не были нами изучены по причине отсутствия текстов статей в электронных медицинских библиотеках.

В обзоре литературы C. Sugrue и соавт. [18] описан 78-летний больной, поступивший с жалобами на боли в мезогастральной области в течение 3 дней, однократную рвоту, наличие большого напряженного и невправимого опухолевидного выпячивания в области рубца после верхнесрединной лапаротомии по поводу холецистэктомии. На основании клинических и радиологических методов исследования диагностирована невправимая ПВГ. Содержимым грыжевого мешка являлась слепая кишка и макроскопически воспаленный червеобразный отросток. Признаков патологических изменений тонкой кишки или неполного поворота толстой кишки не выявлено. Произведена аппендэктомия и пластика брюшной стенки по типу in-lay. Гистологическое исследование подтвердило наличие ОА.

M. Gass и соавт. [11] описали наблюдение больной 62 лет со схваткообразными болями в животе, тошнотой и рвотой, интермиттирующими эпизодами лихорадки. Назначенные антибиотики облегчили эти симптомы, однако остались жгучие боли в правой подвздошной области, при пальпации выявлены признаки местного перитонита. Ранее больная перенесла цистоеюностомию с реконструкцией по Ру по поводу экстрапанкреатической псевдокисты и дренирование брюшной полости с выведением дренажной трубки в области правого нижнего квадранта живота. При компьютерной томографии (КТ) под кожей выявлен черве­образный отросток с признаками острого воспаления (рис. 1)

, что подтвердилось при лапароскопии. Произведены лапароскопическая аппендэктомия, ушивание дефекта брюшной стенки длиной 3 см непрерывным швом с дополнительной пластикой IPOM
(рис. 2)
.

Имеются наблюдения ОА в грыжевом мешке при ПВГ после операций по поводу урологических и гинекологических забо­леваний, а также в трансплантологической практике. Так,

Y. Dittmar и соавт. [9] описали больную 69 лет с острыми болями в правом нижнем квадранте живота. Она 4 года назад перенесла трансплантацию правой почки по поводу хронической почечной недостаточности. При обследовании выявлены ПВГ и воспаленный червеобразный отросток в грыжевом мешке.

S. Bhagwandin и соавт. [5] описали наблюдение больной 57 лет с ожирением средней степени и ПВГ с диаметром грыжевых ворот 12 см. 5 годами ранее она перенесла ортотопическую трансплантацию печени и почки с последующей иммуносупрессией. Поступила в клинику с жалобами на боли в течение 8 ч в правом нижнем квадранте живота, отсутствие аппетита, лихорадку, тошноту. При КТ без контрастирования выявлена слепо заканчивающаяся трубчатая структура с утолщенной стенкой в грыжевом мешке (рис. 3)

.

Е.Е. Ачкасов и соавт. [1] описали похожую больную, которой 9 мес ранее была выполнена радикальная нефрэктомия по поводу рака правой почки. В ходе динамического наблюдения и КТ был выявлен воспаленный червеобразный отросток в люмбальной грыже. Во всех трех наблюдениях была выполнена герниолапаротомия, интраоперационно подтверждено наличие ОА, произведена аппендэктомия и пластика грыжевых ворот проленовым сетчатым протезом.

Гинекологи E. Galiñanes и A. Ramaswamy [10] доложили о 27-летней женщине с ПВГ и жалобами на боли в животе на фоне тошноты, рвоты и анорексии в течение 24 ч. В анамнезе гистерэктомия с правосторонней оофорэктомией по поводу рака шейки матки III стадии через нижнюю поперечную лапаротомию по Пфанненштилю. Была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлено, что верхушка червеобразного отростка ущемлена в латеральном крае грыжевых ворот. Произведена аппендэктомия, герниорафия, для закрытия дефекта наложены трансфасциальные швы. При морфологическом исследовании подтвержден диагноз ОА.

В конце ХХ века произошло активное внедрение лапароскопических технологий в хирургии, одним из ожидаемых преимуществ которых было уменьшение вероятности образования грыжи. Однако появилась проблема троакарной грыжи — эквивалента ПВГ после лапаротомии. Ch. Menenakos и соавт. [15] описали наблюдение 63-летнего мужчины, поступившего с жалобами на боли в животе и невправимое опухолевидное образование в правой половине живота. За год до поступления больной перенес лапароскопическую переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака с формированием превентивной временной концевой илеостомы, которая была закрыта через 3 мес после первичной операции. При осмотре были выявлены две ПВГ: одна в области выведения илеостомы и другая, болезненная и невправимая, в области введения при лапароскопической операции 12-миллиметрового троакара, в правой подвздошной области. Во время операции выявлен ущемленный и воспаленный червеобразный отросток. Выполнены аппендэктомия и грыжесечение обеих грыж с пластикой брюшной стенки по типу sub-lay (рис. 4)

.

В другом наблюдении C. Sugrue и соавт. [18] сообщили о больном мужчине 81 года, которого в течение 1 дня беспокоили боли в животе и рвота желчью. При КТ выявлена свободная жидкость в брюшной полости. Для диагностической лапароскопии установлены троакар (10 мм) над пупком и два порта (5 мм) в правой и левой подвздошных ямках. Выявлено, что гнойный выпот был обусловлен прикрытой перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки. После санации брюшной полости в правый латеральный канал установлен дренаж и выведен через прокол от 5-миллиметрового троакара в правой подвздошной области, который был удален в 1-е сутки после операции. Спустя 5 нед у больного появились жалобы на боли и припухлость в правой подвздошной области. При обследовании выявлена невправимая опухолевидная масса в области установки 5-миллиметрового порта. При УЗИ содержимое грыжевого мешка было представлено верхушкой петли тонкой кишки. Во время операции установлено, что в грыжевом мешке находится дистальная часть воспаленного червеобразного отростка (рис. 5). M. Cernа` и соавт. [7] описано наблюдение больной, госпитализированной с подозрением на абсцесс передней брюшной стенки, обусловленный ущемленной ПВГ. Ревизия подтвердила, что причиной явился острый гангренозный аппендицит в грыже после диагностической лапароскопии.

Приводим собственное наблюдение.

Больная Ф.

, 84 лет, поступила на 7-е сутки от начала заболевания с жалобами на общую слабость, боли и гиперемию кожи в области послеоперационного рубца, гипертермию до 37,7 °С. Имелся умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ЧСС 110-120 в 1 мин, АД 100/70 мм рт.ст. В анамнезе в 1968 г. резекция желудка по Бильрот-II и в 1970 г. резекция участка тонкой кишки по поводу перфорации. Грыженосительство в течение 10 лет, от лечения воздерживалась. При осмотре: состояние больной тяжелое. По верхнесрединному рубцу имеется болезненное грыжевое выпячивание размером 15×12×10 см, трудно вправимое в брюшную полость, мягкоэластической консистенции. Кожные покровы над грыжей гиперемированы. Заподозрена ущемленная ПВГ, в связи с чем больная оперирована. Выполнена срединная герниолапаротомия, при которой выявлена многокамерная грыжа, содержимым которой являются петли тонкой кишки
(рис. 6, а)
,

купол слепой кишки и утолщенный гиперемированный черве­образный отросток с наложениями фибрина размером 12?1,5 см (см. рис. 6, б)
. Ободочная кишка с неполным поворотом, слепая кишка мобильна, имеет брыжейку. Интраоперационный диагноз: острый флегмонозный аппендицит в послеоперационной вентральной грыже. Выполнены аппендэктомия, ненатяжная протезирующая герниопластика по типу in-lay, дренирование раны по Редону. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Проводили профилактическую антибактериальную терапию цефалоспоринами третьего поколения в течение 5 сут. Больная выписана на 8-е сутки. Морфологическое исследование подтвердило наличие флегмонозного аппендицита.

Червеобразный отросток может находиться в наружной грыже всех видов. Причиной таких необычных анатомических локализаций могут быть неполный эмбриологический поворот ободочной кишки, гипермобильность слепой кишки, перенесенные операции на брюшной полости. Все эти факторы риска присутствовали в нашем наблюдении. Для объяснения развития острого воспаления червеобразного отростка в грыже высказана идея о внепросветной компрессии (ишемия отростка в результате давления суженной шейки грыжевого мешка, постоянная травма с образованием воспалительных сращений), что отличает его от патогенеза «обычного» острого аппендицита [12, 19].

Наблюдение ОА в ПВГ, связанного с наличием дренажей [11], добавляет тезис к дискуссии об использовании дренажей, которая развернулась в последние годы из-за возможных осложнений — восходящей инфекции вдоль дренажной трубки или аррозии органов брюшной полости (тонкая или толстая кишка), образования рубцов и грыжи в месте стояния дренажей. По мнению H. Petrowsky [17], эффективность дренажей переоценена — уровень осложнений у больных без дренирования области операции не выше, чем у больных с использованием дренажей. Очевидно, риск осложнений зависит от диаметра дефекта в стенке живота для введения дренажа.

Троакарные грыжи чаще постдренажных описаны в литературе, хотя механизм грыжеобразования аналогичен. Содержимым грыжевого мешка, как правило, является прядь большого сальника или петля тонкой кишки, но были зарегистрированы три наблюдения ОА в троакарной грыже [7, 15, 18]. Частота троакарных грыж составляет 0,74% и зависит от типа лапароскопической операции. Независимыми факторами риска являются ожирение, раневая инфекция и использование троакаров с режущим лезвием [16]. Ключевую роль играет размер установленных портов: чем больше их диаметр, тем чаще можно наблюдать возникновение грыжи [17].

Остальные клинические наблюдения приходятся на ОА в ПВГ после использования различных вариантов лапаротомного доступа (см. таблицу)

: разреза по Пфанненштилю [10], срединной лапаротомии [13, 18], комбинированной лапаротомии в трансплантологии [5, 9] и даже люмботомии [1]. Это еще раз подтверждает мнение о том, что ПВГ может образоваться после любой операции и, хотя крайне редко, может произойти воспаление червеобразного отростка в этой грыже.

Стоит отметить, что клинические проявления ОА в ПВГ отличаются от классической клинической картины аппендицита. Из неинвазивных методов диагностики используется КТ органов брюшной полости, при которой можно выявить воспаленный червеобразный отросток, однако природу этого воспаления (ущемление или первичный аппендицит) установить довольно сложно.

Во всех наблюдениях единственным методом лечения больных был хирургический. И если первый этап — аппендэктомия — вопросов не вызывает (она может одинаково успешно выполняться как лапароскопическим методом, так и традиционно), то выбор метода пластики грыжевых ворот в условиях воспалительного процесса остается дискутабельным даже при наличии опыта успешного применения аллотрансплантата.

Таким образом, любая вентральная грыжа живота, особенно в правом нижнем квадранте, может содержать червеобразный отросток. Однако острый аппендицит в послеоперационной грыже остается крайне редким наблюдением. На вопрос, можно ли в инфицированной ране брюшной стенки при остром аппендиците производить пластику аллотрансплантатом, представленное клиническое наблюдение и анализ литературы дают положительный ответ.

Предоперационная подготовка

Необходима больным с большими и гигантскими послеоперационными грыжами, а также при наличии заболеваний, предрасполагающих к возникновению грыж. Подготовка должна включать не только медикаментозную коррекцию сопутствующих заболеваний, но и подготовку кожного покрова в области операции (лечение лигатурных свищей, опрелостей, мацераций); подготовку кишечника (лечение запоров); профилактику дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений, профилактику синдрома внутрибрюшной гипертензии. Большая часть подготовительных мероприятий проводится амбулаторно под контролем терапевта (кардиолога) и хирурга.

Лечение

Если после врачебного обследования диагностирована послеоперационная грыжа брюшной полости что делать? Алгоритм действий зависит от многих факторов – размеров грыжи, наличия ущемления и состояния близлежащих тканей, общего состояния здоровья пациента.

Самым радикальным и эффективным способом лечения послеоперационной грыжи является проведение повторной операции (герниопластики), направленной на укрепление брюшной стенки в области рубца. Подобный способ предотвратит рецидивы и избавит от возможных осложнений в будущем.

Виды операции герниопластики

Ушивание грыжевого отверстия

Самая простая и быстрая операция для устранения вентральной грыжи – это ушивание дефекта путем наложения внахлест мышц, расположенных по краям отверстия. Перед ушиванием проводят обязательное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Операция проводится только если размер грыжевых ворот не превышает 5 см, в области раны нет воспалительных и иных патологических изменений. Метод имеет недостаток – возможность повторного возникновения грыжи в том же месте (появление рецидива).

Послеоперационная грыжа брюшной полости операция герниопластики без натяжения

Метод используется в большинстве случаев вентральных грыж. Ткани в области грыжевого отверстия дублируют сетчатым имплантом. Материал не вызывает аллергических реакций. Лоскут импланта необходимого размера, как заплатка, подшивается к тканям вокруг грыжи (мышцам, апоневрозу). Благодаря своей структуре, имплант крепко срастается с окружающими тканями и значительно увеличивает прочность брюшной стенки там, где ранее была грыжа. Применение сетки позволяет избежать излишнего натяжения брюшной стенки в области рубца, что способствует лучшему заживлению и позволяет избежать рецидивов в дальнейшем.

Лапароскопическая герниопластика

Это операция, при которой хирурги подводят сетчатый имплант к грыжевому дефекту через 2-3 мини-разреза, длиной всего в пару сантиметров. Данная модификация герниопластики обладает всеми преимуществами лапароскопии: быстрое восстановление больного после операции, минимальные рубцы после вмешательства и малая травматичность.
Квалифицированные хирурги нашей клиники всегда правильно и адекватно подберут самые оптимальные способы лечения послеоперационной грыжи или же дадут подробные рекомендации по лечению послеоперационной грыжи без операции. Такие безоперационные способы есть в арсенале врачей и, в ряде случаев, они способны временно улучшить состояние пациента и предотвратить осложнения и прогрессирование заболевания. Но навсегда вылечиться от вентральной грыжи поможет только операция герниопластики.

Лечение без операции

Если доктор принимает решение по каким-либо причинам отложить операцию герниопластики, для предотвращения увеличения грыжи и появления осложнений пациентам рекомендуются следующие мероприятия:

1. Ношение бандажа – это временная мера. Бандаж (широкая лента из эластичной ткани снимет часть нагрузки с мышц брюшного пресса) применим только в начальных стадиях развития грыж.
2. Избегать физических нагрузок, так как при них увеличивается внутрибрюшное давление и происходит увеличение грыжевого дефекта и размера выпячивания.
3. Следить за функциями кишечника, избегать запоров и метеоризма (вздутия кишечника), так как они тоже увеличивают давление внутри брюшной полости.

Послеоперационная грыжа: диета предусматривает ограничение по количеству одновременно принимаемой пищи (есть нужно малыми порциями, но чаще). Нельзя есть продукты, вызывающие повышенное газообразование – капусту, бобовые, жирную, пряную и острую пищу, газированные и алкогольные напитки. Также следует избегать продуктов, способствующих возникновению запоров – мучных и хлебобулочных изделий из муки высшего сорта, кондитерских изделий, насыщенных мясных бульонов, риса, крепкого чая и кофе, вяжущих фруктов и ягод.

Профилактика образования грыжи после операции

Подобное выпячивание возникает лишь при удалении аппендицита традиционным методом – путем разреза брюшной стенки. При проведении процедуры с помощью лапароскопии, угроза появления данной патологии существенно снижается.

Чтобы предотвратить образование грыжи, следует заниматься профилактикой этого явления:

1. Придерживаться назначенного врачом образа жизни.
2. Контролировать работу кишечника.
3. Носить специальный бандаж.
4. Стараться избегать респираторных заболеваний и сильного кашля.