Несмотря на значительное сокращение плановой хирургии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), заболеваемость осложненной язвенной болезнью остается на высоком уровне. Наиболее частой причиной экстренных хирургических вмешательств при язвенной болезни является прободная язва, наиболее грозное осложнение данного заболевания, сопровождающееся высокой летальностью, достигающей от 6 до 30% [1]. Прободная язва является причиной смерти у 60―70% больных язвенной болезнью [1, 2].
Лапароскопическое ушивание прободной язвы показало свою эффективность с первых этапов внедрения. Простота выполнения этой операции быстро нашла своих сторонников [3]. Опубликованные к настоящему времени данные о снижении частоты развития осложнений, летальности и уменьшении сроков лечения убедили нас в необходимости ее внедрения в широкую клиническую практику. А.С. Ермолов, комментируя статью по прободной язве, привел собственные данные 300 видеоэндоскопических ушиваний прободных язв без летальных исходов. Он отметил, что только постепенное освоение этих операций в 90% случаев может привести к высокому клиническому эффекту [4].
Ускоренная реабилитация Fast Track после хирургических вмешательств является активно развивающимся направлением в плановой хирургии [5, 6]. В то же время в экстренной хирургии данная методика встречает много противников. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе сообщения о применении протокола ускоренной реабилитации при различных неотложных хирургических заболеваниях и травме немногочисленны [7―10].
Цель работы ― изучить результаты применения программы ускоренной реабилитации у пациентов с прободной язвой ДПК.
Материал и методы
Внедрение лапароскопического ушивания прободной язвы и метод ускоренной реабилитации начали применять в клинике с 2013 г.
В настоящей работе представлены результаты лечения 206 больных прободной язвой ДПК, проводившегося на клинической базе кафедры хирургии и эндоскопии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова с 2013 по 2016 г. В основную группу вошли 77 больных. Критерием включения в основную группу ускоренной реабилитации были локализация язвы в ДПК, диаметр перфорационного отверстия менее 1 см, лапароскопическое ушивание прободной язвы, выполнение протокола ускоренной реабилитации. Контрольную группу составили 129 пациентов, которым было выполнено открытое ушивание прободной язвы (см. таблицу),
Результаты лечения пациентов с прободной язвой желудка и ДПК за 2013―2016 гг. и в послеоперационном периоде проводилось традиционное лечение. Возраст больных контрольной группы находился в диапазоне от 47 до 88 лет (средний ― 54 года), основной группы ― от 19 до 68 лет (средний ― 42 года). В контрольной группе время госпитализации больных от начала симптомов болезни составляло от 2 до 24 ч, в основной ― от 40 мин до 12 ч. Из исследования были исключены больные, у которых в момент поступления были ярко выражены клиническая картина распространенного перитонита и наличие прободной язвы желудка. Все пациенты оперированы не позднее 2 ч от момента госпитализации. Комплекс предоперационного обследования в обеих группах был одинаков и включал выполнение стандартного набора лабораторных анализов при поступлении и обзорной рентгенографии органов брюшной полости. При наличии признаков свободного газа в брюшной полости диагноз перфорации полого органа считали подтвержденным, на основании чего больных направляли в операционную. Всем пациентам с клинической картиной перфорации полого органа выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). В отсутствие признаков свободного газа на обзорной рентгенографии ЭГДС выполняли на этапе поступления. При наличии свободного газа в брюшной полости ЭГДС выполняли на операционном столе после введения пациента в наркоз: это необходимо для исключения комбинированных осложнений язвенной болезни и уточнения локализации и размеров язвенного дефекта.
Результаты
В контрольной группе из 129 больных у 101 (78,3%) произведено ушивание прободной язвы, как правило, двухрядным швом рассасывающейся плетеной нитью. У 28 (21,7%) пациентов применен способ ушивания по Оппелю―Поликарпову с тампонадой перфорации прядью большого сальника. Операцию завершали санацией брюшной полости и ее дренированием, чаще 2 дренажами. В основной группе у 72 (93,5%) пациентов произведено ушивание язвенного дефекта интракорпоральным «скользящим» узловым однорядным швом рассасывающейся плетеной нитью 2/0. У 5 (6,5%) пациентов основной группы применен способ ушивания перфорационного отверстия с укреплением прядью большого сальника. Размеры перфорационных отверстий в контрольной группе составляли 0,7―1,5 см, в основной ― 0,5―1,0 см. При лапароскопических вмешательствах проводили санацию брюшной полости путем аспирации излившегося гастродуоденального содержимого без ирригации. Дренирование брюшной полости провели у 32 (41,6%) пациентов одним дренажом. В контрольной группе дренаж удаляли на 2―5-е сутки послеоперационного периода. В основной группе при наличии дренажа его удаляли в 1-е сутки послеоперационного периода.
В контрольной группе осуществляли традиционное ведение послеоперационного периода: назогастральная интубация до разрешения пареза кишечника, активизация пациентов на 2―3-и сутки после операции, прием жидкости, начиная с 3-х суток после операции, пероральное питание ― с 4-х суток. По окончании операции 61 (47,3%) пациента перевели в отделение реанимации, где проводили терапию в течение 1-х суток. Послеоперационных хирургических осложнений в контрольной группе не было. Летальность составила 2,3% (умерли 3 пациента). Причиной летальных исходов были сердечно-легочные осложнения и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Средняя длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационный период составила 8,1 дня.
Протокол ускоренной реабилитации предусматривал перевод больных в хирургическое отделение сразу после операции; назогастральный зонд удаляли в конце оперативного вмешательства, катетер из мочевого пузыря ― через 2 ч после операции; больных активизировали в сроки от 2 до 5 ч после операции. Прием жидкости начинали на 1-е сутки послеоперационного периода, пероральное питание ― со 2-х суток. Дренаж из брюшной полости удаляли на следующие сутки после операции. Послеоперационное осложнение встретилось в 1 (1,3%) случае — несостоятельность швов на ушитом перфорационном отверстии. Причиной осложнения явилась недооценка инфильтративных изменений вокруг язвы и размера перфорационного отверстия. Пациент был повторно оперирован на 2-е сутки после операции, выполнено открытое ушивание перфорационного отверстия по Оппелю―Поликарпову. Летальных исходов в основной группе не было, а средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 4,8 дня.
Пациентам обеих групп в первые часы послеоперационного периода проводили противоязвенную терапию блокаторами протонной помпы (эзомепразол, пантопразол). В течение 2 сут после операции у всех больных применили инъекционные формы ингибиторов протонной помпы, в последующем больных переводили на пероральный прием препаратов.
Введение
В течение последних 15 лет приоритетным направлением при лечении язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является медикаментозная терапия. Развитие и совершенствование хирургических вмешательств при ЯБЖ и ЯБДК резко затормозилось в связи с успешным комплексным применением антагонистов H2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы (ИПП), антихеликобактерной терапии. Этот революционный шаг в терапии привел к тому, что необходимость в плановом хирургическом лечении неосложненной язвенной болезни была сведена к минимуму. Как правило, резекция желудка применяется при осложненном течении ЯБЖ и ЯБДК. Вместе с тем медикаментозное лечение не позволило полностью ликвидировать рецидивы ЯБЖ и ЯБДК и рецидивы кровотечения [2, 4]. В связи с этим не снижается количество осложнений язвенной болезни, таких как перфорация, кровотечение, стеноз, пенетрация. Все эти осложнения язвенной болезни требуют оперативного лечения.
Серьезным аргументом в ограничении показаний к плановому оперативному лечению язвенной болезни явились высокая травматичность открытого оперативного доступа, значительное количество ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, длительные сроки лечения и нетрудоспособности после открытых резекций желудка (ОРЖ). Все эти недостатки удалось ликвидировать по мере совершенствования техники выполнения лапароскопической резекции желудка (ЛРЖ).
Появление в хирургии лапароскопических технологий позволило разработать и внедрить в хирургическую практику ЛРЖ при язвенной болезни.
В феврале 1992 г. P. Goh и C. Kum [7] провели успешную лапароскопическую резекцию ⅔ желудка по Бильрот-II. Казалось бы, новое направление в хирургии ЯБЖ и ЯБДК будет широко продвигаться хирургами. И действительно, в России первые лапароскопические резекции желудка в 1994-1995 гг. выполнили О.Э. Луцевич [3], В.П. Сажин [5] и В.Н. Егиев [1]. К 2000 г. опыт выполнения ЛРЖ при язвенной болезни вырос и перешел рубеж 70 операций. Однако с 2000 г. до настоящего времени общее количество ЛРЖ, выполненных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в России, неизвестно.
Следует признать, что лапароскопические операции на желудке не получили широкого распространения и до настоящего времени. Однако эта тенденция характерна и для других абдоминальных заболеваний. По мнению А.В. Федорова и В.Е. Оловянного (2011 г.), «…лапароскопическим методом владеет не более 30% общих хирургов. Среди всех вмешательств на органах брюшной полости лапароскопические операции составляют около 20%» [6].
В 2010-2012 гг. на хирургических сайтах в интернете демонстрируются успешные варианты выполнения лапароскопической резекции желудка при ЯБЖ и ЯБДК, однако в медицинской литературе отсутствуют результаты обобщенных и систематизированных исследований по этой проблеме.
Цель исследования — провести сравнительную оценку результатов открытых и лапароскопических резекций желудка при осложненном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Материал и методы
В период с 1994 по 2012 г. лапароскопическая резекция желудка выполнена нами 84 больным с осложненным течением ЯБЖ и ЯБДК. Все оперативные вмешательства были проведены по методике Бильрот-II в модификации Дюбурга. Результаты ЛРЖ сравнили с результатами лечения 99 больных, которым выполнили ОРЖ. Структура заболеваний при лапароскопической и открытой резекциях желудка представлена в табл. 1
.
В обеих группах преобладали больные с состоявшимся язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК).
При ЯБЖ ЛРЖ выполнена 58,3%, при ЯБДК — 41,7% больных. Приблизительно такие же соотношения были в группе больных, которым выполнили ОРЖ — 56,6 и 43,4% соответственно. Обе группы сопоставимы по возрасту (средний возраст больных составил 58,3±3,7 года) и полу (преобладали мужчины 77,6±1,1%). Они имели различные сопутствующие заболевания. Язвы желудка локализовались преимущественно в теле желудка, на малой кривизне (75,4%). Размер язв колебался от 0,8 до 3 см (в среднем 1,9±0,5 см). Глубина язв составляла от 0,6 до 1,1 см (в среднем 0,9±0,3 см). Язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) локализовались в основном на задней стенке (62,7%). Размер язв ДПК составил в среднем 1,1±0,5 см, глубина — 0,7±0,2 см.
В период с 1994 по 1999 г. лапароскопическим методом была выполнена 61 резекция желудка. Этот период характеризовался активной оперативной тактикой при осложненном течении язвенной болезни. В 1994 г. количество ЛРЖ в общей структуре резекций желудка составляло 3%, в 1999 г. — 30%.
С 2001 г. в связи с изменением тактики лечения больных с ЯГДК с акцентом на медикаментозную терапию при прободных язвах с переходом на лапароскопическое ушивание и последующим медикаментозным лечением количество больных, нуждающихся в резекции желудка, в том числе лапароскопической, существенно снизилось. В период с 2001 по 2012 г. ЛРЖ выполнена 23 больным, т.е. в среднем по 2 операции в год.
В задачи исследования входила оценка в сравнительном аспекте непосредственных, ближайших и отдаленных результатов традиционных и лапароскопических операций, кислотопродуцирующей функции желудка в разные сроки после операций, выполненных традиционным и лапароскопическим методами, и их функциональной эффективности.
Результаты и обсуждение
Одним из важных результатов оценки технического выполнения ЛРЖ является длительность операции. Продолжительность ЛРЖ на начальных этапах освоения методики составляла 6 ч 15 мин. Начальный период выполнения ЛРЖ характеризовался использованием большого количества клипс для пережатия пересекаемых сосудов. Порой при мобилизации желудка количество клипс доходило до 50 штук. По мере совершенствования инструментария и хирургической техники длительность выполнения ЛРЖ сократилась до 3,5 ч. Особую роль в сокращении времени операции сыграло использование в работе таких аппаратов, как Harmonic и LigaSure. Благодаря более высокой технической обеспеченности этот показатель можно сократить до 2-3 ч (в среднем до 2,2±0,22 ч).
В ближайшем послеоперационном периоде лишь у одного больного после ЛРЖ диагностировано осложнение — гематома передней брюшной стенки.
После ОРЖ послеоперационные осложнения встретились у 28 (28,3%) больных, после ЛРЖ — у 1 (1,2%) больного. В структуре послеоперационных осложнений преобладали нагноения послеоперационных ран. Сама технология выполнения ЛРЖ позволила исключить из структуры осложнений такое наиболее типичное для традиционной хирургии, как нагноение операционной раны.
Малотравматичная техника ЛРЖ и ранняя активизация больных дали возможность избежать развития острой спаечной кишечной непроходимости и тромбоэмболии легочной артерии.
После ОРЖ летальность составила 4,0%, после ЛРЖ летальных исходов не было (табл. 2)
.
Объем ЛРЖ и ОРЖ при язвенной болезни у всех больных составил ⅔ органа. Техника ЛРЖ при ЯБЖ и ЯБДК была принципиально аналогичной. Индивидуальные особенности выполнения операции зависели от топографоанатомических изменений, связанных с локализацией язвы и язвенного инфильтрата.
В 4 (4,8%) наблюдениях при ЛРЖ встретились определенные технические трудности, обусловленные низким расположением язвы и пенетрацией ее в поджелудочную железу. Их удалось преодолеть путем тщательной поэтапной лапароскопической препаровки тканей. Интраоперационных осложнений у этих больных не установлено.
Сравнительная оценка отдаленных результатов ЛРЖ и ОРЖ по критериям Visick не выявила каких-либо существенных различий (после ОРЖ отличные и хорошие результаты отмечены у 71,9% больных, после ЛРЖ — у 84,8% больных). Лучший показатель при ЛРЖ можно объяснить стандартной техникой формирования гастроэнтероанастомозов сшивающими аппаратами, малой травматичностью операции и малой кровопотерей. ЛРЖ и ОРЖ различаются технологией выполнения, степенью технической сложности, способами обработки и удаления язвенного дефекта. С этих позиций оценка результатов только по критериям Visick недостаточна. Более объективной представляется система балльной оценки, предложенная Johnston (1980 г.) и модифицированная Ю.И. Киселевым и П.М. Постоловым (1981 г.). Эта система позволила дифференцированно оценить выраженность каждого послеоперационного синдрома (табл. 3)
.
В зависимости от частоты и степени выраженности того или иного симптома результатам операции присваивалось определенное количество баллов. Сумму баллов, полученную по итогам разных операций, сравнивали, имея в виду, что оптимальные результаты дает операция, получившая по этой системе оценок наименьшее число баллов.
Оценка ОРЖ позволила получить 1193,6 балла, ЛРЖ — 732,2 балла. Меньшее количество баллов при ЛРЖ объясняется прежде всего отсутствием летальных исходов и рецидивов заболевания. Гипогликемический и демпинг-синдром, а также явления диареи протекали после ЛРЖ в более легкой форме. В итоге по отдаленным функциональным результатам они оказались эффективнее ОРЖ в 1,6-1,8 раза.
Для изучения кислотопродуцирующей функции желудка мы использовали аспирационно-титрационный метод и метод компьютерной внутрижелудочной pH-метрии. Среди 183 больных, перенесших ЛРЖ и ОРЖ, гиперацидность установлена у 1 (1,2%) и 4 (4,0%) больных соответственно. Результат теста Холландера у одного из этих больных, перенесшего ОРЖ, был положительным, в послеоперационном периоде у него диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Во всех остальных наблюдениях независимо от метода оперативного вмешательства установлено состояние ахлоргидрии или близкое к ней состояние гипоацидности.
Таким образом, ЛРЖ при язвенной болезни благодаря постоянно совершенствующимся инструментарию и оборудованию значительно эффективнее аналогичных открытых операций. Послеоперационные осложнения после ЛРЖ развились в 1,2% наблюдений против 28,1% после ОРЖ. Более совершенная технология выполнения ЛРЖ при язвенной болезни позволила избежать летальности и в 1,6-1,8 раза улучшить отдаленные функциональные результаты.
