Как минимизировать последствия химиотерапии при онкологии

Запор часто сопровождает течение злокачественного процесса, особенно в терминальной — последней 4 стадии рака. В некоторых ситуациях он сигнализирует о крайне неблагоприятных осложнениях заболевания, но чаще — естественное хроническое следствие тягот жизни онкологического больного.

Запор возможен у молодых и старых, всех пострадавших объединяет одно желание — больше никогда не испытывать этого состояния, мировая статистика уточняет — симптомы отмечаются у 12%-19% взрослых, но только эпизодически.

Химиотерапия и запор: связь, лекарства и причины

Пациенты, получающие определенные виды лечения рака, такие как химиотерапия, могут испытывать побочные явления, например, запор. Врачи иногда называют этот побочный эффект запором, вызванным химиотерапией. Это одна из наиболее частых причин, по которой врачи уменьшают дозы химиотерапии или откладывают, или прекращают лечение.
Не только химиотерапия может вызвать запор. Другие факторы, связанные с лечением рака, также могут способствовать твердому или труднопроходимому стулу. Сюда могут входить изменения в диете и потреблении жидкости, а также снижение физической активности. Некоторые виды рака, такие как опухоль в области живота или таза, также могут напрямую вызывать запор.

Эта статья объяснит связь между химиотерапией и запором и рассмотрит варианты лечения.

Запор при раке желудка

Карцинома желудка нарушает функцию желудочно-кишечного тракта, но после удаления части или всего желудка больные чаще жалуются именно на жидкий стул. Запорам способствует нейротоксичность химиотерапии, в схему которой входят повреждающие нервные окончания производные платины и таксаны. Очень тяжелое осложнение химиотерапии — парез кишечника с отсутствием перистальтики клинически проявляется подобными непроходимости симптомами, но с отхождением газов.

При канцероматозе брюшины или внутрибрюшинных метастазах, особенно с асцитом, на первый план выходят симптомы частичной обструкции кишечной трубки с субкомпенсированной непроходимостью.

Большинству онкопациентов не помогает приём слабительных и увеличение физической активности, лечение запоров у больного раком — мультидисциплинарная задача, требующая участия хирурга-онколога и проктолога, специалиста-нутрициолога и клинического фармаколога. За банальным явлением у больного раком может спрятаться прогрессирование заболевания, в «Евроонко» помогут разрешить эту проблему.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Список литературы

1. Ачкасов Е.Е., П.А.В., Алекперов С.Ф., Шкода А.С., Беляев Л.Б., Волков В.С., Крутилина О.В., Калачёв О.А. / Классификация обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза// Колопроктология; 2009; 3.
2. Карлов А. В., Орлова Н. В., Парфенов А. И./Диссинергическая дефекация — одна из причин хронического запора// Тер. Архив; 2015; 87(4).
3. Terzi´c, J.; Grivennikov, S.; Karin, E.; Karin, M. /Inflammation and colon cancer// Gastroenterology; 2010; 138.
4. De Salvo G.L., Gava C., Lise M. et al. /Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: Primary or staged resection// The Cochrane Database of Systematic Reviews; 2006; Issue 2.
5. Glynne-Jones R., Tan D., Goh V. /Pelvic MRI for guiding treatment decisions in rectal cancer// Oncology; 2014; Т. 28; №. 8.
6. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up //Annals of oncology; 2013;Т. 24; suppl 6.

Химиотерапия и запор: какая связь

Запор — это снижение частоты дефекации, а также твердый и сухой стул. Исследователи предполагают, что среди больных раком распространенность запоров, вызванных химиотерапией, составляет около 16%. Они отмечают, что у 5% запор тяжелый, а у 11% — запор средней степени.

Основная причина запора, вызванного химиотерапией, неясна. Врачи предполагают, что запор возникает из-за комбинации факторов, связанных с химиотерапией. Это включает:

• воспаление пищеварительного тракта
• нарушение секреции кишечника
• нарушение движений в пищеварительном тракте
• изменения в том, как пищеварительный тракт реагирует на нервную систему

Специфические химиопрепараты, связанные с запором включают:

• гемцитабин (гемзар)
• оксалиплатин (элоксатин)
• талидомид (контерган)
• винбластин (велбан)
• винкристин (онковин)

Общая информация

Запором называют состояние, при котором опорожнить кишечник даже три раза в неделю невозможно. Медицинский справочник определяет запор как «замедленную, затрудненную или систематически недостаточную дефекация».

Важно понимать, что запор – это не заболевание, а симптом. Возникает он как следствие нарушения рациона пищи, как следствие приема медикаментозных препаратов. Это может быть реакцией на патологии внутренних органов, на рак в том числе.

В ряде ситуаций симптом говорит о серьезном развитии онкозаболеваний – о метастазировании либо о заключительных стадиях процесса.

«Римские критерии» (так называется один из международных протоколов), говорит о диагностировании симптома следующее: он выявляется, если шесть месяцев человек сталкивается хотя бы с двумя из ниже перечисленных признаков:

• Дефекация – реже 3-х раз в неделю;
• Продолжительное натуживание во время опорожнения;
• Твердый стул либо с фрагментами плотными;
• Постоянное ощущение неудовлетворительного опорожнения;
• Чувство препятствия, которое создается в заднем проходе;
• Отсутствие стула мягкого без приема слабительных препаратов;
• Отсутствие «синдрома раздраженного кишечника», некоторые иные.

Признаки симптома, вызванного онкологическим заболеванием:

• Тошнота и рвота;
• Болевой синдром в околопупочной зоне;
• Потеря аппетита;
• Вздутие.

Согласно Римским критериями, для диагностирования запора нужно, чтобы его признаки наблюдались в каждой четвёртой дефекации и держались свыше трех месяцев.

Другие причины запора

Больным, принимающим химиотерапию, возможно, также придется принимать дополнительные лекарства для снятия побочных эффектов, включающих и тошноту. Некоторым могут потребоваться опиоиды, чтобы облегчить боль, которую может вызвать рак. Поэтому врачам может быть сложно определить, какое именно лекарство вызывает запор.

Опухоли в кишечнике или тазу также могут вызывать запор. К другим факторам, которые могут способствовать запору, относятся:

• недостаток физической активности
• постельный режим
• изменения в диете
• малое потребление жидкости

Некоторые также принимают витамины и минералы, такие как железо или кальций, во время лечения рака, и это также может вызвать запор.

Лечение запора, вызванного химиотерапией, производится слабительными средствами, но если злоупотреблять этими препаратами, можно ухудшить свое состояние.

Проблемы с щитовидной железой и депрессия, связанная с раком, также могут вызывать запор.

Возможные осложнения

Запор при раковом процессе, как правило, осложняется целым рядом клинических проявлений:

• Рвота;
• Выделения кровянистого характера;
• Низкий иммунитет;
• Упадок сил, чувство слабости;
• Высыпания на коже;
• Головные боли;
• Повышенная температура, озноб.

Очень опасное проявление – непроходимость кишечника, которая становится следствием нарушения активности кишечника в плане двигательном. Причиной данного осложнения является перекрытие кишки опухолью. Оно может быть частичным, но может быть и полным. Здесь необходимо неотложное оперативное вмешательство, потому как есть угроза возникновения некроза, заражения крови и, как следствие летальный исход предопределен.

Домашние средства от запора

Помимо лекарств, в домашних условиях можно принимать меры для облегчения запоров, вызванных химиотерапией. К ним относятся:

• если возможно, занятия спортом
• увеличение потребления жидкости до 8–10 стаканов в течение дня
• увеличение потребления клетчатки за счет добавления в рацион цельнозерновых, коричневого риса, сырых фруктов и овощей, бобовых и фасоли, сушеных фруктов, попкорна, семян и орехов

Диетолог может помочь выбрать продукты, богатые клетчаткой, и включить их в ваш рацион. Иногда может помочь добавка клетчатки.

Больным также следует записывать в журнал сведения о своем стуле вместе с подробностями о своей диете и потреблении жидкости. Обладая этой информацией, врачи могут дать рекомендации по улучшению опорожнения кишечника.

Некоторые натуральные слабительные включают:

• чернослив или сливовый сок
• ревень
• папайя

Горячие напитки, такие как какао, чай или горячая вода с лимоном, могут также помочь стимулировать работу кишечника.

Другие советы включают:

• не задерживать испражнения, как только возникнет желание посетить санузел
• избегать продуктов, вызывающих газы, таких как яблоки, авокадо, фасоль, горох, капуста, брокколи, молоко и газированные напитки, до тех пор, пока не исчезнет запор
• избегать жевательной резинки
• воздержание от использования соломинок
• избегать продуктов, вызывающих запор, таких как яйца и сыр

Методы лечения в Медскан

Запор при раке требует комплексного лечения. Приём слабительных и клизменные процедуры только на время избавляют от неприятного симптома, не решая проблему в корне. Ситуация требует мультидисциплинарного подхода, который и осуществляется в клинике Медскан. Группа специалистов сделает заключение по вашему заболеванию, назначив только необходимое и действенное лечение.

В Медскан практикуется ряд лечебных методик:

1. Хирургическое вмешательство. Удаление опухолевых узлов может избавить от тревожащего дискомфорта.
2. Химиотерапия. Лечение проводят наиболее эффективными оригинальными препаратами.
3. Лучевая терапия. Для радиотерапии используют оборудование экспертного уровня.
4. Иммунотерапия помогает повысить защитные свойства иммунной системы, благодаря чему организм обретает возможность самостоятельно выявлять и уничтожать атипичные клетки.
5. Таргетная терапия – инновационная лекарственная терапия. Отличается целенаправленным поражением злокачественных клеток, при этом не затрагивая здоровые.

Другие виды онкологической помощи назначают в Медскан по показаниям.

Варианты лечения

Наряду с общими рекомендациями по увеличению количества пищевых волокон, жидкости и физических упражнений врачи могут рекомендовать лекарства, отпускаемые без рецепта или по рецепту. Могут помочь смягчающие, осмотические, стимулирующие и смазывающие слабительные средства.

Слабительные, формирующие объем

Слабительные, образующие объем, действуют путем набухания внутри кишечника, позволяя кишечнику немного расширяться и способствуя прохождению стула. Небольшое расширение кишечника стимулирует движения в кишечнике и сокращает время, необходимое для прохождения стула. Слабительные, образующие объем, включают:

• метилцеллюлоза
• псиллиум (метамуцил)
• поликарбофил

Осмотические слабительные

Осмотические слабительные включают:

• лактулоза (энулоза)
• сорбитол
• полиэтиленгликоль (MiraLAX)
• гидроксид магния (магнезийное молоко)

Эти слабительные помогают облегчить запор, втягивая жидкость в кишечник и удерживая ее там. Осмотические слабительные способствуют опорожнению кишечника на протяжении 24–72 часов).

Смягчающие слабительные

Смягчающие слабительные также называют размягчителями стула. Эти препараты работают за счет увеличения кишечной жидкости и смешивания жиров и водянистых веществ в кишечнике, что смягчает твердый и сухой стул и облегчает его прохождение.

Смягчающие слабительные неэффективны, если запор вызывает недостаток движения в кишечнике. Часто врачи рекомендуют принимать смягчающие слабительные с добавками, формирующими объем. Примеры смягчающих слабительных средств включают:

• докузат кальция
• докузат натрия
• докузат калия

Стимулирующие слабительные

Эти слабительные стимулируют нейроны в кишечнике, вызывая сокращения, которые подталкивают стул. Исследования показывают, что эти слабительные средства действуют лучше, чем клизмы и средства, формирующие объем, и часто эффективны при запорах, вызванных употреблением опиоидов. Примеры стимулирующих слабительных средств включают:

• пикосульфат натрия (пикодан)
• sennosides (Сенокот)
• касторовое масло

Смазывающие слабительные

Смазывающие слабительные действуют, покрывая стул и прямую кишку скользкой пленкой, способствуя этим облегчению опорожнения кишечника. Наиболее распространенным слабительным смазочным средством является минеральное масло, которое можно использовать перорально или ректально.

Ректальные слабительные

Врачи рекомендуют эти препараты с ручной стимуляцией только при фекальной недостаточности или нейрогенной дисфункции кишечника. Наиболее часто применяемые ректальные слабительные — это суппозитории с бисакодилом и глицериновые свечи.

Следует избегать использования клизм или суппозиториев без предварительной консультации с врачом. Важно всегда спрашивать специалиста по лечению рака, прежде чем пробовать какое-либо слабительное.

Диагностические методы

Начинают диагностические мероприятия с осмотра живота и стенки брюшины. С помощью исследования прямой кишки пальпиррованием можно узнать характеристики стула, определить образования, рубцы либо ее сужение.

Для более обстоятельного обследования предназначены:

• Анализы крови и мочи;
• Рентгенографию;
• Ультразвуковое исследование;
• Компьютерную томографию;
• Магнитно-резонансную томографию;
• Иммуногистохимию.

Жидкая масса в полости плевры

Если врач считает необходимым, он может назначить и другие исследовательские методы.

Химиотерапия: когда обратиться к врачу

Пациенты, принимающие химиотерапию и страдающие запором, должны обратиться к врачу, если у них не было дефекации в течение 3 дней. Однако эта продолжительность зависит от типа химиотерапии и протоколов в конкретном онкологическом центре. Некоторые специалисты по лечению рака могут указать другой интервал между испражнениями, когда необходима медицинская помощь.

Больным, принимающим слабительные или размягчители стула для облегчения запора, следует обратиться к врачу, если лекарство не работает. Если у больного нет дефекации в течение 1-2 дней после приема слабительного или размягчителя стула, ему требуется медицинская помощь.

Следующие симптомы запора также требуют медицинской помощи:

• кровь в анусе или вокруг него
• кровь в стуле
• постоянные спазмы в животе или рвота
• жидкий или водянистый стул

Специалист может также указать дополнительные симптомы запора, которые требуют медицинской помощи. Пациенты должны следовать инструкциям, которые дает их врач.

К частым осложнениям от твердого сухого стула относятся:

• разрыв прямой кишки
• геморрой
• трещины прямой кишки

У некоторых пациентов с тяжелым запором может развиться запор, который представляет собой стойкий тяжелый запор. Запор может иметь опасные для жизни последствия, например, непроходимость кишечника.

Полностью непроходимый стул может повысить давление в кишечнике и вызвать снижение кровотока и гибель тканей. Иногда, при этом может произойти разрыв кишечника.

Запор при раке прямой кишки

Один из важнейших признаков карциномы прямой кишки — неравномерность стула, то запор, то понос, при неудовлетворённости актом из-за кажущегося неполного опорожнения.

Прямая кишка представляет собой хорошо растяжимую ампулу, вместимость трубки очень внушительна и в наибольшем диаметре достигает 20 см. Поэтому непроходимость нечастое проявление болезни, но к запору приведёт диссинергизм вовлеченных в раковый конгломерат мышц и метастазы в лимфатические узлы по ходу сосудисто-нервных пучков.

Добавляют шансов для уплотнения кала недостаточность выработки секрета железистыми клетками при сопровождающем опухоль воспалении и постлучевые изменения.

Вывод

Запор является обычным явлением, когда больные раком получают определенные виды лечения, такие как химиотерапия. Запор может возникать по разным причинам. Например, вызвать запор могут некоторые химиотерапевтические препараты, снижение активности или потребления жидкости.

Физические упражнения, употребление клетчатки и прием жидкости — это способы естественного стимулирования опорожнения кишечника. Иногда требуются лекарства, чтобы избавиться от запора. Варианты лекарств могут включать объемообразующие, смягчающие, стимулирующие и осмотические слабительные.

Специалисты по лечению онкологических заболеваний предоставляют пациентам рекомендации по борьбе с запорами.

Последствия после химиотерапии у женщин

Химические препараты, влияя на яичники, угнетают рост и развитие фолликулов, повреждают наследственный материал половых клеток и вызывают гормональные нарушения.

Самый распространенный побочный эффект химиопрепаратов — нарушение менструального цикла и прекращение менструаций. Менопауза может быть временной — обусловленной гормональными нарушениями, и постоянной, причина которой — истощение яичников.

Количество яйцеклеток у женщин ограничено. За всю жизнь она переживает около четырехсот менструальных циклов, значит, цикл развития проходят четыреста фолликулов. Химиотерапия уменьшает количество фолликулов, вызывая истощение яичников.

Здесь последствия зависят от возраста: у девушек до двадцати лет, с достаточным запасом фолликулов, месячные восстанавливаются в семидесяти процентов случаев. У женщин старше тридцати, яичники которых уже истощены, только в двадцати.

Однако беременность после химиотерапии вполне возможна. Заранее позаботившись о криоконсервации яйцеклеток, эмбрионов или ткани яичника, можно избежать бесплодия. Делать это следует до начала лечения, так как даже один курс химиотерапии ухудшает качество клеток и изменяет структуру наследственного материала. Но даже если пациентка задумалась о возможном бесплодии после начала лечения, обратиться к репродуктологам не поздно, хотя замораживать яйцеклетки надо как можно раньше.

Воспользоваться сохраненными яйцеклетками можно будет в любой момент. Срок хранения материала ничем не ограничен, а дети, рожденные с использованием консервированных яйцеклеток, ничем не будут отличаться от зачатых естественным путем.

Очень важно пользоваться контрацептивами или исключить сексуальные контакты во время курса лечения, чтобы избежать нежелательной беременности. Женщина должна обязательно проконсультироваться по этому поводу с лечащим врачом, так как химиопрепараты вызывают уродства у детей.

Побочные эффекты действия химиопрепаратов на развивающийся плод настолько сильны, что при выявлении рака у женщины во время беременности, курс лечения откладывают до родов.

Введение

Радиационно-индуцированное поражение кишечника является одной из наиболее частых проблем пациентов, получающих лучевую терапию по поводу онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гинекологических заболеваний, мочевыводящего тракта. Для описания этого состояния используются различные термины: радиационная энтеропатия, радиационный мукозит, тазовая лучевая болезнь, но чаще – радиационный колит или энтерит. Радиационный проктит используется для описания поражения прямой и сигмовидной кишки. Проявления различной степени тяжести, по данным разных исследований, встречаются у 5–25% пациентов [1–3]. Радиационный энтерит/колит может быть острым или хроническим, при этом хроническая форма может развиваться в сроки от 3 месяцев до 30 лет после лечения, что иногда затрудняет диагностику. Наибольшей чувствительностью обладает эпителий тонкой кишки, поэтому энтерит встречается чаще и протекает тяжелее. При направлении воздействия на малый таз максимуму воздействия подвергается прямая и сигмовидная кишка из-за фиксированного положения. В поздние сроки может возникать постлучевой колоректальный рак [4]. Начальные изменения в кишечнике образуются уже через 2–3 часа после воздействия радиации: ингибирование апоптоза эпителия в криптах, потеря ворсин. Облучение нормальных тканей приводит к образованию реактивных ионов, которые, вступая в реакцию с внутриклеточными молекулами воды, образуют свободные радикалы, такие как гидроксил. Эти радикалы приводят к разрушению ДНК и гибели клеток. Вторично происходит активация генов, способствующих фиброзу путем активации синтеза коллагена и фибронектина. Чем быстрее идут процессы пролиферации в тканях, тем выше их чувствительность к облучению, следовательно, идет быстрее процесс разрушения клеточной мембраны и гибели клеток. Эпителиальные клетки тонкой кишки являются более радиочувствительными по сравнению с толстой кишкой и прямой кишкой [3].
Радиация способствует и функциональным изменениям кишечника: гиперчувствительности к стимулирующим влияниям секретогенных компонентов, росту проницаемости эпителия, изменениям моторики, нарушениям чувствительности к гормонам ЖКТ, нарушению процессов всасывания.

Развитие и степень тяжести радиационного энтерита/колита зависят от следующих факторов: радиационной дозы, длительности облучения, предварительной хирургии брюшной полости, индекса массы тела, коморбидных состояний, таких как сахарный диабет или артериальная гипертензия, параллельная химиотерапия [5].

Клинические проявления лучевого поражения кишечника

Клиника обусловлена не только повреждением слизистой оболочки кишечника, но и замедлением или усилением моторики, избыточным ростом микробной флоры (СИБР – синдром избыточного бактериального роста), уменьшением всасывания желчных кислот, увеличением кишечной проницаемости, мальабсорбции лактозы. Острые повреждения обычно возникают на второй неделе лучевой терапии, пик приходится на 4–5-ю неделю.

К наиболее распространенным симптомам лучевого поражения кишечника относятся диарея, боль в животе, ректальная боль, кишечные кровотечения, мальабсорбция [5]. Более тяжелыми проявлениями, иногда требующими хирургического вмешательства, могут быть кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи. Пациенты с диареей, болями в животе или вздутием должны пройти тестирование на предмет СИБР [3, 5].

Оценка степени тяжести поражения кишечника

Предлагалось много критериев и индексов для оценки степени тяжести поражения кишечника у пациентов, проходящих лучевую терапию, но ни один из них не доказал своей пригодности [3]. Ориентируются на клинику и связь во времени симптомов с облучением, для диагностики осложнений применяются эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии.

К наиболее характерным гистологическим изменениям при взятии биопсии относятся наличие участков гиалиноза в собственной пластинке слизистой оболочки, эктазии капилляров с гиалинозом стенок, наличие облитерирующего эндартериита мелких артерий и артериол со скоплением фибробластов. Дифференциальная диагностика проводится с кишечными инфекциями, рецидивом опухоли, СИБР, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, дебютом воспалительных заболеваний кишечника, псевдомембранозным колитом [3].

Любые мероприятия, направленные на более точное воздействие при облучении уменьшают риск радиационного поражения кишечника. Есть мнение, согласно которому положение на животе с использованием специальной доски под живот во время сеанса лучевой терапии уменьшает радиационную нагрузку на тонкую кишку по сравнению с положением на спине. Вечерние сеансы лучевой терапии приводят к уменьшению частоты и выраженности острого повреждения тонкой кишки.

Подходы к лечению острых и хронических лучевых поражений кишечника

К сожалению, нет никаких достоверных доказательств уменьшения лучевого поражения кишечника при применении каких-либо диет, о чем свидетельствует обзор 22 исследований, касающихся эффективности различных пищевых продуктов. Рассматривались диеты с низким или измененным содержанием жира, диеты с низким или высоким содержанием клетчатки, диеты с низким содержанием лактозы, содержанием пробиотиков и симбиотиков. Что касается пищевых добавок, то было показано, что антиоксиданты, такие как глутамин, аргинин, витамин Е и селен, оказывают защитное действие на слизистую оболочку кишечника крыс, получавших лучевую терапию [5, 6].

Проводятся исследования, направленные на поиск препаратов, уменьшающих поражение кишечника при лучевой терапии. Исследования in vitro подтвердили противовоспалительный, антифибротический и антитромботический потенциал статинов в облученных клетках человека [7]. Например, низкие дозы ловастатина обладают радиозащитным эффектом в отношении эндотелиальных клеток человека [8]. Ретроспективное нерандомизированное когортное исследование 308 пациентов с лучевой терапией таза оценило влияние статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на развитие симптомов поражения ЖКТ [9]. Симптомы регистрировались проспективно до лучевой терапии, еженедельно во время лечения и 1 год спустя с использованием опросника. Применение статина или статина+ингибитора АПФ во время радикальной лучевой терапии таза значительно уменьшило острые симптомы радиационного колита/энтерита [6]. Предполагается, что комбинация пентоксифиллина как производного ксантина и витамина Е может снизить радиационно-индуцированный фиброз за счет антиоксидантных эффектов [6, 7, 10].

Определенный интерес вызывают пробиотики. Так, было проведено 5 рандомизированных контролируемых исследований различных пробиотиков при радиационно-индуцированной болезни тонкой кишки. Исследовали пробиотический препарат VSL#3 (пробиотик, содержащий 8 штаммов живых молочнокислых бактерий и бифидобактерий), Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum. Хотя некоторые из исследований показали значительное улучшение в отношении диареи, дизайн исследования и число пациентов пока не позволяют в полной мере рекомендовать пробиотики для профилактики в настоящее время [6, 11].

Предварительные исследования показали протективное действие амифостина – цитопротективного адъюванта, используемого в химиотерапии рака, тедуглютида – аналога человеческого глюкагоноподобного пептида-2, которые показали увеличение выживаемости интестинальных стволовых клеток крипт во время облучения мышей. Флавоноиды гесперидин и кверцетин продемонстрировали снижение уровня фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и каспаз у облученных крыс [1, 6].

Подходы к лечению острых и хронических лучевых поражений кишечника имеют некоторые особенности, но в целом носят в основном симптоматический характер (см. таблицу). Проявления острого лучевого энтерита/колита легкой степени тяжести часто проходят самостоятельно в течение нескольких недель. При диарее назначаются лоперамид, дифеноксилат или препараты висмута, а также препараты, воздействующие на моторику кишечника при достаточном употреблении жидкости. При болевом синдроме назначаются спазмолитики или анальгетики, при тошноте или рвоте – противорвотные средства [5, 6].

В более тяжелых случаях применяются синтетический аналог соматостатина октреотид, стероидсодержащие суппозитории, рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор при нейтропении, эпидермальный фактор роста. В настоящее время в стадии исследования находятся следующие препараты: Elk-1 ингибиторы, Р-селектин, анти-IL-6R, ингибиторы циклооксигеназы-2, ингибиторы Rho-киназы, маломолекулярные ингибиторы ФНО-α, рекомбинантный человеческий интерлейкин-11 (ИЛ-11) [12].

Высокий потенциал для цитопротекции слизистой оболочки ЖКТ от реактивного кислорода и активированных нейтрофилов имеет препарат ребамипид. Ребамипид в исследованиях нормализировал число бокаловидных клеток, удалял гидроксильные радикалы и ингибировал активацию нейтрофилов. Ребамипид значительно (дозозависимо) индуцировал экспрессию мРНК в радиационно поврежденной ткани толстой кишки мышей, восполнял потери клаудинов-3 и -4 [13].

Пероральные антибиотики назначают пациентам с подозрением на СИБР, при этом наиболее распространенными изолятами из тощей кишки являются виды Escherichia coli, Streptococcus, Lactobacillus, Bacteroides и Enterococcus. Используются антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, ко-амоксиклав, ципрофлоксацин и рифаксимин.

При проктитах эффективны клизмы с сукральфатом – высокосульфатированным полианионным дисахаридом. Он стимулирует заживление эпителия и образует защитный барьер на поврежденной поверхности слизистой оболочки, уменьшает кровоточивость, что подтверждено в рандомизированных исследщваниях [3, 6]. Но сукральфат не применяется в лечении радиационно-индуцированной болезни тонкой кишки.

Глюкокортикостероиды и аминосалицилаты используются только при тяжелых и среднетяжелых формах. Как средства выбора широко применяют преднизолон и метилпреднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг массы тела с последующим снижением дозы.

При наличии мальабсорбции рекомендуются питание с высокой калорийностью и повышенным уровнем белка, большой объем жидкости, безлактозная низкожировая диета, диета с низким содержанием волокон, среднецепочечные триглицериды (MCFA – medium chain fatty acids), энтеральное и парентеральное питание. Госпитализация требуется только при необходимости парентерального питания.

При неэффективности консервативной терапии применяется лазеротерапия – аргоноплазменная коагуляция, особенно хорошо зарекомендовавшая себя в коррекции радиационной проктопатии, или эндоскопическое прижигание с использованием нагревателя, зонда BICAP [5, 6, 14]. Хирургические вмешательства, иногда повторные, требуются вследствие образования кишечных стриктур, свищей, кровотечений и перфораций. Хирургический подход к лечению радиационного энтерита имеет высокий риск послеоперационных осложнений (около 30%): внутрибрюшной абсцесс, свищи, послеоперационный перитонит [3, 5, 12].

Заключение

Ведение пациентов с постлучевыми поражениями кишечника требует полидисциплинарного подхода. Лучевой энтерит ведет к длительной (или постоянной) потере трудоспособности и прогностически расценивается как неблагоприятный. Прогноз при лучевом поражении толстой кишки более благоприятен, но при развитии язвенно-некротических изменений нередко сопровождается осложнениями, требующими хирургического лечения (у 20%). Наличие одновременного поражения всех отделов кишечника ухудшает прогноз заболевания, но при своевременно начатом и интенсивном лечении 80% пациентов удается добиться облегчения состояния и даже длительной ремиссии заболевания. К летальным исходам могут приводить перфорации кишки, перитониты, межкишечные свищи и рецидивирующие массивные кровотечения, а также осложнения в виде злокачественных заболеваний кишечника [15].