Лактулоза — что это, физиологические свойства лактулозы

С запорами рано или поздно сталкиваются все. Затруднения с опорожнением кишечника вызывают множество неприятностей, беспокойство, ухудшение самочувствия. Чтобы устранить данную проблему, можно использовать лекарственные препараты, средства народной медицины. Большой популярностью пользуются слабительные препараты, главное действующее вещество в которых – лактулоза. Они востребованы, потому что обладают целым рядом преимуществ:

• безопасность;
• мягкое воздействие;
• эффективность;
• минимальный набор неприятных побочных действий.

К тому же к препаратам данной группы организм не привыкает, поэтому не приходится опасаться, что снизятся моторные функции кишечника.

Описание:

Прозрачная вязкая жидкость от бесцветного до желтого с коричневатым оттенком цвета.

Фармакотерапевтическая группа:

слабительное средство.

Код АТХ:

А06АD11.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Оказывает гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей кальция, способствует выведению ионов аммония.

Лактулоза расщепляется кишечной флорой толстой кишки на низкомолекулярные органические кислоты, что приводит к снижению pH и повышению осмотического давления и, как следствие, увеличению объема кишечного содержимого. Указанные эффекты стимулируют перистальтику кишечника и оказывают влияние на консистенцию стула. Восстанавливается физиологический ритм опорожнения толстого отдела кишечника.

При печеночной энцефалопатии и печеночной (пре)коме эффект обусловлен подавлением протеолитических бактерий посредством увеличения количества ацидофильных бактерий (например, лактобактерий); переходом аммиака в ионную форму за счет подкисления содержимого толстой кишки; опорожнением кишечника вследствие снижения pH в толстой кишке и осмотического эффекта; а также уменьшением азотсодержащих токсических веществ путем стимуляции бактерий, утилизирующих аммиак для бактериального белкового синтеза.

Лактулоза как пребиотическое вещество усиливает рост полезных бактерий, таких как бифидо- и лактобактерии, что, в свою очередь, способствует подавлению роста потенциально патогенных бактерий, таких как Clostridium и E.coli, и обеспечивает более благоприятный баланс кишечной флоры.

Обладает способностью ингибировать рост и размножение сальмонелл и шигелл. Не уменьшает абсорбцию витаминов и не вызывает привыкания.

Действие наступает через 24-48 ч после приема (отсроченность обусловлена прохождением препарата через желудочно-кишечный тракт).

Фармакокинетика

Абсорбция − низкая (выведение почками − 3 %). Не всасываясь, доходит до толстого отдела кишечника, где расщепляется кишечной флорой. Полностью метаболизируется при дозах 40-75 мл; при более высоких дозировках частично выводится через кишечник в неизмененном виде.

Лактулоза для детей

О том, что лактулоза может быть полезной для детей, еще в конце 1940-х годов установили педиатры в Австрии. Наблюдая за младенцами, пребывающими на искусственном вскармливании, заметили, что у таких малышей дисбактериозы случаются в несколько раз чаще, чем у детей на материнском молоке. После ряда опытов оказалось, что женское молоко содержит лактулозу, а она, в свою очередь, обеспечивает здоровую микрофлору кишечника.

Химики научились синтезировать это вещество из лактозы. А фармацевты вводят его в состав сиропов, которые улучшают микрофлору детского кишечника. Этот сироп можно давать детям разного возраста. Инструкция по применению детально расписывает дозировки для каждой возрастной группы.

Для взрослых лактулоза представлена в форме биоактивных добавок, слабительных таблеток, а также в других фармацевтических формах. При этом влияние на организм одинаковое.

Способ применения и дозы

Препарат предназначен для приема внутрь,

во время или после еды.

Лактулоза может быть назначена в виде однократной дневной дозы или эта доза может быть поделена на два приема с использованием мерного стаканчика.

Все дозировки должны подбираться индивидуально. В случае назначения приема одной дозы в день, ее необходимо принимать в одно и то же время, например, во время завтрака.

При запорах:

• дети до 1 года: 5 мл/сут;
• дети от 1 до 6 лет: 5-10 мл/сут;
• дети от 7 до 14 лет: 15 мл/сут;
• дети старше 14 лет и взрослые: в первые три дня по 15-45 мл/сут, затем 10-30 мл/сут.

Слабительный эффект препарата развивается в течение первых двух дней приема. Продолжительность лечения от 4 недель до 3-4 месяцев.

При печеночной коме, (пре)коме, энцефалопатии

:

Начальная доза составляет 30-45 мл 3 раза в сутки. Затем дозу подбирают так, чтобы мягкий стул был 2-3 раза в сутки. Лечение может продолжаться до 3-х месяцев и больше.

При печеночной коме, (пре)коме и печеночной энцефалопатии: внутрь по 30-50 мл 3 раза в сутки, суточная доза может составлять 90-190 мл; затем в индивидуально подобранной поддерживающей дозе (обеспечивающей рН кала 5-5.5) 2-3 раза в сутки.

В послеоперационном периоде

:

Взрослым − по 10-30 мл 3 раза в сутки, детям старше 1 года по 5-10 мл 2-3 раза в сутки, до 1 года − по 5 мл 2-3 раза в сутки. Препарат назначают через 18-24 ч после операции в течение 3-5 дней.

Пищевые источники

Список продуктов, богатых лактулозой, включает в себя не только молочные продукты. Хотя в этой категории вещества, понятное дело, больше всего. Итак, для обогащения организма полезным пребиотиком важно обратить внимание на грудное молоко, натуральные йогурты, творог, бананы и отруби ржи. В качестве источников этого полезного вещества можно применить цветную капусту, брокколи, спаржу, кукурузу, фасоль и даже лук или чеснок. Любители сладкого могут пополнить запасы пребиотика из кураги и черной смородины.

Побочное действие

Побочные явления носят, как правило, слабовыраженный и обратимый характер, и являются следствием превышения дозы.

В первые дни приема лактулозы возможно появление метеоризма, который, как правило, исчезает через 1-2 дня. В случае применения повышенных доз в течение длительного времени при лечении печеночной энцефалопатии у пациента в результате диареи могут развиться нарушения электролитного баланса и, как следствие, судороги, метеоризм, тошнота, головная боль, головокружение, аритмия, миалгия, повышенная утомляемость, слабость.

Симптомы дефицита

Понять, что организму не хватает лактулозы, можно по нескольким наиболее распространенным симптомам. Самый частый и самый главный признак – регулярные запоры, при этом, для устранения проблемы достаточно в течение нескольких дней порадовать организм пребиотиком. Другие симптомы дисбактериоза (а именно он, чаще всего является последствием недостатка лактулозы) могут включать в себя:

• тошноту;
• рвоту;
• потерю веса;
• боли в животе.

Ну и в общей сложности все эти расстройства ведут к нарушению обменных процессов и функции пищеварительных органов.

Особые указания

В случае отсутствия терапевтического эффекта в течение двух дней или при возобновлении запора после лечения пациенту рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Препарат должен назначаться с осторожностью пациентам с непереносимостью галактозы. Необходимо учитывать, что препарат может содержать незначительные количества связанных сахаров (например, лактоза, галактоза, эпилактоза).

При лечении печеночной (пре)комы обычно назначают более высокие дозы препарата, что должно учитываться в отношении пациентов с сахарным диабетом.

При лечении детей слабительные средства должны применяться в исключительных случаях и под наблюдением врача. Необходимо учитывать, что во время лечения могут возникнуть расстройства рефлекса опорожнения.

Пациентам с редкими врожденными нарушениями, такими как непереносимость галактозы, дефицит лактазы Лаппа или глюкозо-галактозная мальабсорбция, не должны использовать данный лекарственный препарат.

При длительном применении препарата (более 6 месяцев) следует регулярно контролировать концентрацию калия, хлора и углекислого газа в плазме крови.

При гастрокардиальном синдроме следует увеличивать дозы постепенно, чтобы избежать метеоризма.

От чего зависит уровень лактулозы в организме

Лактулоза принадлежит к веществам, которые организм неспособен синтезировать самостоятельно. Поэтому единственный источник пребиотика для человека – продукты питания и биоактивные добавки. Если речь не идет о лечении запущенных хронических болезней, то для поддержания стабильного уровня лактулозы достаточно сбалансированного правильного питания, с потреблением продуктов, богатых микроэлементами, витаминами и другими полезными веществами. При более сложных случаях на помощь приходят медикаменты, в составе которых лактулоза содержится в повышенной концентрации. Но этих препаратов не стоит пугаться. Они практически не вызывают побочных эффектов и позволены даже младенцам.

Лактулоза для похудения

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Пожалуй, половина людей с лишним весом мечтает о чудо-диете, которая поможет сбросить за неделю 5 или даже 10 лишних килограммов. Диетологи, услышав это, говорят: «Чушь! Быть этого не может!». А реклама обещает другое. Большинство препаратов, быстро избавляющих от лишнего веса, работают по принципу слабительного. По этой причине лактулозу порой также используют не совсем по предназначению. Потребляя препараты на основе этого вещества, тучные люди желают добиться слабительного эффекта для уменьшения веса.

Но слабительное, даже самое сильное, никак не влияет на жировые отложения. И ложное похудение происходит только за счет потери влаги. Продолжая такое «похудение» на протяжении нескольких дней, единственный результат, которого можно добиться наверняка – обезвоживание и вымывание из организма питательных веществ. И даже полезные свойства лактулозы не спасут ситуацию.

Но есть варианты, когда лактулозу и можно принимать для похудения, точнее – как вспомогательное средство. Соблюдая диету, особенно если в рационе мало продуктов богатых клетчаткой, нередко возникают запоры. Вот здесь на помощь и придет лактулоза – поможет быстро вывести из организма продукты жизнедеятельности, прочистить кишечник и позаботиться о правильной микрофлоре. В результате это скажется на общем самочувствии, усилит тонус и укрепит иммунитет. А значит, появятся силы на занятия спортом, без которого эффективного похудения точно не будет.

Лактулоза: аргументы и факты

Лактулоза (4-О-бета-D-галактопиранозил-D-фруктоза) – синтетический дисахарид, состоящий из остатков молекул галактозы и фруктозы. Лактулоза представляет собой стереоизомер лактозы. Лекарственные препараты на основе лактулозы выпускаются в форме сиропа или таблеток. Показания к назначению препаратов лактулозы включают: лечение острого или хронического запора, необходимость достичь мягкой консистенции стула (при болезненных процессах, необходимости хирургического вмешательства на толстой кишке и/или в области анального отверстия, в послеоперационном периоде); лечение и профилактику печеночной энцефалопатии; гипераммониемию различного происхождения. Лактулоза также применяется для проведения водородного дыхательного теста с целью выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке и оценки моторики. Изучению эффекта и переносимости лактулозы при различных заболеваниях посвящена обширная серия работ отечественных и зарубежных авторов. В их ряду заметное место занимают исследования препарата Нормазе (сироп лактулозы, Dr. Reddy’s), который широко применяется в России.

Лактулоза в лечении запора

Одна из важнейших сфер применения лактулозы – лечение острого и хронического запора различной этиологии у пациентов всех возрастных категорий, включая новорожденных и пациентов старческого возраста. Лактулоза может назначаться в виде монотерапии, а также совместно со слабительными на основе пищевых волокон, полиэтиленгликоля, одновременно с короткими курсами стимулирующих слабительных.

У взрослых для лечения запора рекомендуется начальная доза лактулозы 15–30 мл на ночь (при систематическом приеме – утром), с последующим изменением, исходя из частоты и консистенции стула [1].

По данным опросов и анализа медицинской документации, хроническим запором страдает примерно четверть населения развитых стран. Немалую долю случаев составляет первичный, или идиопатический, запор, связанный с неправильным образом жизни или функциональными расстройствами [2]. В лечении запора немедикаментозные методы оказываются эффективными далеко не у всех пациентов; возникает необходимость назначения слабительных препаратов [2].

В систематическом обзоре D. Ramkumar и S.S. Rao (2003) и обзоре J. Johanson (2007) дан анализ рандомизированных исследований (за период 1966–2006 гг.), в которых оценивались эффективность и безопасность различных слабительных препаратов в лечении хронического запора у взрослых. Наиболее убедительные данные по эффективности, соответствующие уровням рекомендаций А и В, получены в отношении полиэтиленгликоля (ПЭГ), лактулозы, псиллиума и тегасерода [2, 3].

В систематическом обзоре лекарственных препаратов для лечения запора у взрослых, рекомендованных FDA (Food and Drug Administration), подчеркивается, что, несмотря на некоторые методологические недостатки проведенных клинических исследований, эффективность лактулозы не вызывает сомнений (уровень рекомендаций В), хотя несколько уступает по выраженности действия препаратам ПЭГ и пищевых волокон в сочетании с препаратами сенны [4].

Эксперты – авторы рекомендаций по лечению хронического запора – считают, что при синдроме раздраженного кишечника с запором лактулоза наиболее эффективна в случаях, когда боль в животе существенно уменьшается после дефекации. В связи с недостаточным объемом исследований по безопасности лактулозы при синдроме раздраженного кишечника с запором дисахарид более целесообразно назначать как альтернативу ПЭГ – при неэффективности или непереносимости последнего [1].

Лактулоза эффективна в лечении запора, развивающегося при частом игнорировании позывов на дефекацию (у детей и взрослых), так как при систематическом приеме дисахарида формируются отчетливые и настойчивые позывы. Лечение начинают с назначения низкой дозы, с постепенным повышением на протяжении нескольких недель до достижения эффекта, когда пациент не может игнорировать позывы на дефекацию. Эффект сохраняется в течение нескольких недель и даже месяцев после отмены препарата.

Пищевые волокна и лактулоза проявляют свойства пребиотиков и служат источниками выработки короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в толстой кишке. Сходство и «естественность» действия слабительных этих двух классов послужили основой для организации сравнительных исследований.

В рандомизированном открытом исследовании в параллельных группах, в котором участвовали 124 пациента с хроническим идиопатическим запором, проводилось сравнение эффективности псиллиума и лактулозы. Продолжительность лечения составила 4 недели. Оба слабительных средства показали сходное положительное влияние на частоту стула, его консистенцию, общие симптомы; оказались равно эффективными в уменьшении боли в животе и необходимости натуживания. Пациенты отметили более приятные вкусовые качества лактулозы [5].

Сходное по замыслу и продолжительности исследование Н. Quah и соавт. было построено как перекрестное с минимальным периодом «отмывки» в 1 неделю. Число участников составило 50. Авторы публикации подчеркивают более отчетливый и предсказуемый эффект лактулозы: на фоне ее приема средняя частота стула составила 7,3 раза в неделю (95% ДИ (доверительный интервал): 5,7–8,9), тогда как при приеме пищевых волокон – 5,5 раза в неделю (95% ДИ: 4,4–6,5); p = 0,001. Консистенция каловых масс по условной шкале составила 3,4 (95% ДИ: 3,1–3,7) и 2,9 (95% ДИ: 2,5–3,3) балла соответственно; p = 0,018. Подобные результаты показала шкала для оценки затруднения при дефекации. Достоверных различий в переносимости препаратов не выявлено, хотя на фоне приема лактулозы нежелательные явления регистрировались несколько чаще. Итоговая шкала оценки эффективности пациентами при лечении лактулозой составила 6,2 балла (95% ДИ: 5,5–7,0), при лечении пищевыми волокнами – 4,8 (95% ДИ: 4,0–5,9); p = 0,017. Из 39 пациентов, завершивших исследование, отдали предпочтение лактулозе 24 (61,5%), пищевым волокнам – 14 (35,9%) [6].

Французские исследователи сравнивали различные режимы назначения лактулозы при хроническом идиопатическом запоре: 20 г в сутки в один или два приема. Исследование организовано как многоцентровое двойное слепое с перекрестным дизайном (2 режима приема, по 3 недели каждый). Общее число участников составило 121. Результаты показали, что число дефекаций в неделю (7,29 ± 3,20 против 7,08 ± 3,03), консистенция стула, облегчение при дефекации, частота и выраженность побочных эффектов не имели существенных различий [7].

Серьезную проблему представляет высокая распространенность запора у пациентов пожилого и старческого возраста и его особенности – частое замедление кишечного транзита, ослабление мышц тазового дна, снижение чувствительности прямой кишки, наклонность к раздражению слизистой оболочки плотными каловыми массами. Применение некоторых слабительных у пожилых несет высокий риск осложнений – калового завала (при назначении пищевых волокон), водно-электролитных расстройств (при назначении солевых и неосторожном применении стимулирующих средств). Сегодня исследователи единодушны в том, что в пожилом и старческом возрасте в качестве основных средств лечения хронического запора наиболее пригодны объемные и осмотические слабительные – полиэтиленгликоль и лактулоза. Препараты лактулозы не оказывают раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывают привыкания; действующее вещество и метаболиты не поступают в системную циркуляцию. Стимулирующие слабительные – препараты сенны, бисакодил, пикосульфат натрия – назначают короткими курсами при недостаточной эффективности осмотических средств или при эпизодических запорах [8, 9, 10].

Лактулоза с успехом применяется для лечения симптоматических запоров.

Назначение лактулозы (Нормазе) в раннем периоде после операций на толстой кишке достоверно улучшает результаты лечения по сравнению с группой больных, принимающих вазелиновое масло. В частности, значительно сокращается продолжительность послеоперационного илеуса [11].

При запоре на фоне лечения опиоидными анальгетиками показало свою эффективность и безопасность применение лактулозы или препаратов ПЭГ [12, 1].

Лактулоза в форме монотерапии оказывает эффект в части случаев злоупотребления слабительными.

В отличие от подавляющего большинства других слабительных, лактулоза разрешена к применению у беременных и кормящих женщин. До 66% беременных отмечают такие проявления запора, как редкий стул, плотная консистенция кала, необходимость дополнительного натуживания. Причинами этого служат влияние прогестерона на возбудимость гладкомышечных клеток кишечника, малоподвижный образ жизни, прием препаратов железа, сдавление кишечника маткой и др. Несвоевременное опорожнение кишечника может оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности. В послеродовом периоде причиной нарушения стула служат изменения чувствительности и силы мышц тазового дна. FDA относит лактулозу к категории В риска применения лекарств при беременности. Лактулоза не обладает эмбриотоксическим и тератогенным действием; в адекватных дозах не вызывает выраженного нарастания перистальтики кишечника и потери жидкости, которые могли бы оказать негативное влияние на тонус матки и плацентарный кровоток [13]. Лактулоза не попадает в системный кровоток и не обнаруживается в грудном молоке.

В исследовании Т.Н. Сокур и соавт. изучались эффективность и переносимость лактулозы (Нормазе) женщинами на различных сроках беременности, страдавшими запором, устойчивым к немедикаментозным методам лечения. Общее число участниц составило 150. Рекомендованная доза Нормазе составляла 20–45 мл в сутки и подбиралась индивидуально; продолжительность приема – 7–28 дней. В результате лечения у 145 (96,7%) беременных нормализовался стул, появилось чувство полного опорожнения кишечника, у 98 (65,3%) уменьшилось чувство тяжести и боли в подреберьях. Нормализация функции кишечника способствовала улучшению общего самочувствия. Побочные явления в виде тошноты, метеоризма, боли в животе, послабления стула с тенезмами регистрировались в единичных случаях, были выражены умеренно и не требовали отмены препарата. Ни в одном случае не наблюдалось появления или усугубления признаков угрозы прерывания беременности, ухудшения общего самочувствия или нарастания степени тяжести преэклампсии [13].

В Швейцарии проведено многоцентровое открытое контролируемое исследование эффективности и переносимости лактулозы у беременных женщин с хроническим или эпизодическим запором (n = 62): у 34% пациенток запор существовал еще до беременности, а у остальных расценивался как «запор беременных». Лактулоза назначалась на 4 недели. Частота стула увеличилась спустя неделю и достигла оптимума (6 раз в неделю) через 2 недели лечения; нормализовалась консистенция каловых масс. «Хорошую» и «очень хорошую» общую оценку действия лактулозы дали 84% лечащих врачей и 81% пациенток [14].

Лактулозу можно рекомендовать для широкого использования в ревматологической практике. У пациентов, получающих НПВП и цитотоксические препараты, хронический запор часто ассоциирован с геморроем, трещинами заднего прохода, осложняющимися опасными кровотечением или инфицированием. Таким больным предпочтительно назначать слабительные, не обладающие раздражающим действием на слизистую кишечника.

В работе А.Е. Каратеева изучалась переносимость лактулозы (Нормазе) пациентами с ревматическими заболеваниями и хроническим запором. В исследование включены 50 больных. Начальная доза лактулозы составляла 30 мл на ночь, при последующей коррекции – 15–60 мл в день; длительность лечения – 2 недели. У двух пациентов лактулоза отменена из-за нежелательных эффектов (усиление геморроидального кровотечения, выраженный метеоризм). Нормализация стула достигнута у четверти, значительное улучшение – у 19 (39,6%) больных. Улучшилось общее самочувствие пациентов [15].

Следует отметить, что в рандомизированных исследованиях эффективности и безопасности лактулозы при хроническом запоре у взрослых (в том числе пожилых) максимальная продолжительность лечения составляла 12 недель [16, 17]. Необходимы новые исследования безопасности препарата при более длительном применении. Согласно инструкции к препаратам лактулозы, при ее приеме в течение 6 месяцев и дольше необходим контроль содержания калия, хлоридов и углекислоты в плазме, так как длительно существующая диарея может вести к нарушениям водно-электролитного баланса.

У детей запор нередко ведет к развитию энкопреза – недержания кала, неспособности контролировать дефекацию, а также весьма часто сочетается с замедленной эвакуацией из желудка и патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом [18].

Оценке действия лактулозы при остром или хроническом запоре у детей посвящено множество работ как в России, так и за рубежом. Однако недостаток крупных рандомизированных исследований в настоящее время не позволяет провести метаанализ и выработать строгие рекомендации по дозировке и длительности лечения [19].

В исследовании Л.Н. Цветковой и соавт. участвовали 135 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с длительностью запора от 1 недели до 4 месяцев. Большую часть составляли пациенты в возрасте от 1 до 3 лет. Пусковыми факторами в развитии острого запора были назначение лекарств, кишечные инфекции, смена привычного образа жизни и др. Детям 1–6 лет назначали лактулозу (Нормазе) по 5–10 мл 2–3 раза в день, старше 6 лет – по 10–15 мл 2–3 раза в день до достижения стабильно регулярного стула. У 121 ребенка (89,6%) был получен положительный эффект в течение 7–12 дней от начала терапии; при этом разрешились боли в животе и другие жалобы, связанные с запором; в значительной части случаев отмечена нормализация микробного состава микрофлоры каловых масс [20]. Применение лактулозы и нормализация стула у детей сопровождаются положительной динамикой проявлений рефлюксной болезни, снижают частоту ее рецидивов и развития тяжелых осложнений [18].

Эксперименты с манометрией показали, что после приема внутрь или ректального введения лактулозы наблюдается снижение тонуса желудка и возрастает его способность к растяжению; этот эффект, по-видимому, носит рефлекторный характер [21].

Лактулоза в лечении и профилактике печеночной энцефалопатии

Другая важнейшая сфера применения лактулозы – лечение и профилактика печеночной энцефалопатии (ПЭ).

Лечебный механизм действия препарата не сводится только к способности повышать выведение аммиака за счет изменения внутрикишечного рН и слабительного действия. По всей вероятности, имеет значение также пребиотический потенциал лактулозы: за счет поддержания массы сахаролитических бактерий происходит подавление аммоний-продуцирующей популяции кишечных микроорганизмов. Эти механизмы действия проявляют также некоторые пробиотики, хотя доказательных данных на сегодняшний день недостаточно [22, 23]. По современным представлениям, развитие ПЭ имеет связь с нарушением проницаемости кишечного барьера, изменениями микробиоценоза кишечника и вторичным воспалением. Цирроз печени, особенно осложненный ПЭ, сопровождается существенными изменениями микрофлоры кала. Количественное содержание в кале некоторых из них (семейств Alcaligeneceae, Porphyromonadaceae, Enterobacte­riaceae) имеет связь с выраженностью нарушений функций мозга и признаками воспаления [24].

В кишечнике аммиак образуется преимущественно в результате бактериального дезаминирования аминокислот. Применение антибиотиков в качестве первой линии терапии может привести к селекции устойчивых штаммов аммоний-продуцирующих бактерий, и их назначение не всегда оправданно. Невсасывающиеся дисахариды – лактулоза, лактитол – в результате слабительного действия и газообразования вызывают быструю эвакуацию бактерий и аммиака [25].

Эффект лактулозы в лечении клинически манифестных стадий ПЭ показан в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов, лактулоза заслужила репутацию действенного и надежного средства при ведении таких пациентов. Однако нельзя не отметить недостаток хорошо организованных контролируемых исследований по этой проблеме.

В 2004 г. Cochrane Hepato-Biliary Group опубликовала систематический обзор, касающийся действия неабсорбируемых дисахаридов (лактулозы и лактитола) при печеночной энцефалопатии. Для анализа отобрано 30 рандомизированных исследований, в которых проводилось сравнение эффективности лактулозы и природного дисахарида лактитола, плацебо, применения антибиотиков и отсутствия какого-либо вмешательства. Анализ показал, что в сравнении с плацебо или отсутствием какого-либо вмешательства назначение неабсорбируемых дисахаридов не оказывало существенного влияния на показатели смертности (ОРсмерти (ОР – относительный риск) 0,41; 95% ДИ: 0,02–8,68). Возможно, на результат повлияли методологические недостатки исследований. Дисахариды достоверно способствовали уменьшению тяжести ПЭ (ОРотсутствия улучшения 0,62; 95% ДИ: 0,46–0,84). Авторы сделали вывод о недостаточном объеме качественных данных исследований для того, чтобы без сомнений подтвердить эффективность дисахаридов в лечении ПЭ [26].

Несмотря на столь неопределенные данные метаанализа (2004), лактулоза включена в современные рекомендации по лечению ПЭ типа С (развивающейся на фоне цирроза печени), при которой гипераммониемия имеет несомненное патогенетическое значение. При лечении острой печеночной энцефалопатии на фоне цирроза печени включают, среди прочего, введение лактулозы в клизмах (300 мл сиропа на 700 мл воды, стараясь заполнить всю толстую кишку) или через назо-гастральный зонд (в случае глубокой энцефалопатии). При пероральном приеме рекомендованы начальная доза 45 мл и титрование дозы ежечасно до появления стула (как правило, 15–45 мл за 6–12 ч); возможна замена лактулозы невсасывающимся антибиотиком (неомицин, рифаксимин).

При хронической энцефалопатии на фоне цирроза печени (в патогенезе которой, по-видимому, гипераммониемия имеет еще более важное значение) доза лактулозы подбирается с таким расчетом, чтобы достичь 2–3 дефекаций в день и мягкой консистенции кала. Обычно вначале назначают по 15–30 мл сиропа 2 раза в день, затем переходят на индивидуально подобранный режим приема. Антибиотики относят к препаратам резерва в тех случаях, когда эффект от применения лактулозы недостаточный или она плохо переносится. Возможна комбинация лактулозы, антибиотиков, препаратов цинка [27, 28, 29].

В последние годы пристальное внимание уделяется проблеме так называемой «минимально выраженной» печеночной энцефалопатии, при которой нарушения функций мозга выявляются только при специальном нейро­психологическом тестировании и инструментальных исследованиях. Эта форма несет повышенный риск развития манифестной ПЭ, снижает скорость реакции, может ограничивать повседневную активность пациента.

M. Luo и соавт. опубликовали метаанализ 9 исследований (общее число участников 434), в которых изучалось действие лактулозы при минимально выраженной ПЭ. По данным нейропсихологического тестирования, лактулоза существенно улучшала время реакций и внимание (ОРотсутствия улучшения 0,52; 95% ДИ: 0,44–0,62; р

Влияние лактулозы на микробиоценоз кишечника

Лактулоза проявляет свойства пребиотика, стимулируя рост бифидобактерий и некоторых лактобактерий. Увеличение биомассы сахаролитических бактерий, по-видимому, потенцирует слабительный эффект.

В отличие от многих пробиотиков, лечебный и профилактический эффект лактулозы на фоне антибиотикотерапии не снижается.

Изучению влияния лактулозы и лактитола в дозе 20 г в день на рост микроорганизмов в толстой кишке у 36 здоровых добровольцев посвящено плацебоконтролируемое исследование J. Ballongue и соавт. На фоне применения обоих пребиотиков отмечено нарастание массы сахаролитических бактерий, снижение активности проканцерогенных ферментов и уреаз в кале, увеличение общего содержания КЖК, некоторое снижение рН и увеличение содержания воды в кале [32].

В работе О.Н. Минушкина и соавт. показано, что при язвенной болезни 12-перстной кишки назначение стандратной тройной антихеликобактерной терапии в течение 12 дней в комбинации с лактулозой (Нормазе) сопровождается улучшением переносимости лечения. Снижается частота вздутия живота, развития диареи и выявления признаков нарушений состава микрофлоры кишечника. Последний оценивался на основании изучения абсолютной концентрации КЖК (С2–С6) и их профилей, а также значения анаэробных индексов и суммарного относительного содержания изокислот в кале. Авторы отмечают, что исходно в кале пациентов отмечалось снижение содержания уксусной кислоты, что может объясняться уменьшением активности облигатной сахаролитической кишечной микрофлоры. В то же время для обследованных групп больных был характерен профиль КЖК, свидетельствующий об увеличении активности бактероидов, клостридий, эубактерий, фузобактерий, копрококков [33].

В отдельных работах показана способность лактулозы подавлять рост сальмонелл, шигелл, клостридий, протея, клебсиелл и грибов рода Candida – вероятно, за счет снижения рН среды и стимуляции роста сахаролитических бактерий [34]. В эксперименте показано, что если число жизнеспособных патогенных бактерий в присутствии ципрофлоксацина уменьшалось примерно в 100 раз, то при совместном введении ципрофлоксацина с лактулозой – в 1000 раз. Кроме того, установлено положительное влияние лактулозы на способность к распластыванию нейтрофилов и мононуклеарных фагоцитов [35]. Лактулозу (Нормазе) рекомендуют назначать в период ранней реконвалесценции, при наметившемся разрешении диареи и уменьшении симптомов интоксикации.

Y. Bouhnik и соавт. сравнили влияние двух осмотических слабительных – лактулозы и полиэтиленгликоля – на микробиоценоз кишечника при лечении хронического идиопатического запора. Оценивался состав микрофлоры каловых масс. В многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проводившееся в параллельных группах, включены 65 пациентов, страдающих идиопатическим запором. Пациенты получали в виде порошка лактулозу или ПЭГ-4000. В первую неделю доза была фиксированной (20 г на ночь), в течение последующих 3 недель доза могла быть изменена, исходя из оценки эффекта и переносимости (10–30 г/день). Бактериологический анализ кала проводился за сутки до начала терапии и на 21-й и 28-й дни лечения. Эффективность и переносимость слабительных была одинаковой в обеих группах. В группе получавших лактулозу отмечено нарастание популяции бифидобактерий (р = 0,04), активности лактазы (р

Учитывая эффективность лактулозы как пребиотика и высокую безопасность ее применения, некоторые авторы рекомендуют назначать ее не только при кишечных инфекциях (в частности, сальмонеллезе), но также больным гемобластозами при проведении высокодозной полихимиотерапии [37].

Лактулозу предложено применять для санации родовых путей (профилактики кандидоза и внутриутробного инфицирования плода), назначая за 2–3 недели до родов [38].

В своей обзорной статье S. Macfarlane и соавт. подчеркивают: несмотря на пока небольшое число рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке пробиотического эффекта лактулозы, олигофруктозы и галактоолигосахаридов, получены многообещающие результаты экспериментов на животных, свидетельствующие о том, что эти вещества обладают отчетливым противовоспалительным действием в кишечнике и заметно улучшают всасывание кальция. Возможно, в будущем они найдут применение в лечении воспалительных болезней кишечника и расстройств кальциевого обмена [39].

Отечественные педиатры рекомендуют применять лактулозу с целью нормализации функций кишечника у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, у недоношенных детей первого месяца жизни с различной сочетанной патологией [40, 41].

Различные аспекты лечебного и профилактического действия лактулозы в лечении запора, заболеваний печени и кишечника продолжают активно изучаться; на интернет-сайте www.clinicaltrials.gov представлены многочисленные клинические исследования, проводящиеся в настоящее время. Неослабевающий интерес к этому лекарственному средству подчеркивает его востребованность в различных областях клинической практики.