Классификация
Выделяют 6 основных форм доброкачественных опухолей пищевода:
- лейомиома пищевода (возникает из мышечной ткани пищевода);
- кисты (тонкостенные образования с жидкостью внутри);
- нейрофиброма (возникает из оболочки нервов);
- гемангиома (возникает из кровеносных сосудов пищевода);
- фиброма (возникает из соединительной ткани пищевода);
- липома (возникает из жировой ткани).
Полипы могут располагаться в любом участке пищевода. Наиболее часто они обнаруживаются в шейном или абдоминальном отделе. Данные опухоли могут расти на широком основании или длинной ножке. Обычно данные образования удаляются при эндоскопическом исследовании.
Кисты пищевода не относятся к истинным опухолям: их образование связано с закупоркой слизистых желез при нарушении эмбриогенеза. Наиболее часто кисты образуются в нижней трети пищевода. Они являются тонкостенными образованиями, заполненными прозрачной, желтоватой или геморрагической жидкостью.
Диагностика и удаление сложной опухоли пищевода с помощью современных эндоскопических методов
Опухоли пищевода не редкость в клинической практике хирурга. Одна из них, лейомиома пищевода — доброкачественная опухоль из гладкомышечной ткани, в половине случаев остается бессимптомной и часто является случайной находкой при гастроскопии.
Если образование достигает больших размеров, может появиться дисфагия (проблемы при глотании) и давящая боль в грудной клетке, реже пациенты жалуются на изжогу, снижение массы тела, тошноту. При больших размерах опухоли и в ряде других случаев возникают показания к оперативному вмешательству, и здесь особенно актуальными становятся эндоскопические методы диагностики и лечения. Они позволяют в мельчайших деталях оценить ситуацию и провести вмешательство, которое минимизирует различные риски (в частности, послеоперационные) и способствует быстрой реабилитации пациента.
Пациент, диагноз
Пациентка 35 лет. Диагноз: опухоль (лейомиома) нижней трети пищевода.
Как развивались события
Пациентка планово обследована по месту жительства в мае 2020 года, выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, при которой случайной находкой стало новообразование на уровне нижней трети грудного отдела пищевода размерами около 6 см (рис. 1 и 2).
Рис. 1
Рис. 2
При гастроскопии выявлена неэпителиальная опухоль пищевода с компрессией пищевода в средней трети. Онкологи рекомендовали наблюдение. Однако возникла другая проблема: после того как пациентка узнала о существовании новообразования, у нее появился дискомфорт при глотании и прохождении пищи по пищеводу.
Пациентка обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с целью решения вопроса о дальнейшем лечении. Были проведены дополнительные диагностические процедуры. При эндосонографическом исследовании (эндоУЗИ) визуализирована неэпителиальная опухоль овальной формы, с четким ровным контуром, размерами 3х6 см с кальцинатами в структуре, исходящая из мышечного слоя пищевода (рис. 3).
Рис. 3
Как принималось решение
Учитывая результаты обследования и крупный размер образования, было решено выполнить операцию с использованием минимально инвазивных эндоскопических технологий — торакоскопическое удаление опухоли пищевода с применением интраоперационной навигации.
Особенностью ситуации — помимо размеров опухоли — являлся ее внеорганный рост, а также близость к жизненно важным анатомическим структурам средостения, грудной клетки: передней поверхностью новообразование прилежало к нижней полой вене и левому предсердию, левой поверхностью — к аорте. Учитывая эти обстоятельства, была проведена 3D виртуальная компьютерная реконструкция, при которой оценивалось пространственное соотношение опухоли с прилежащими анатомическими структурами (рис. 4, 5).
Рис. 4
Рис. 5
Суть хирургического вмешательства
При хирургическом вмешательстве был использован торакоскопический доступ, когда операция выполняется через три небольших прокола размерами от 5 до 10 мм. Во время операции производится временное выключение (коллабирование) правого легкого, чтобы получить доступ к опухоли.
После того как опухоль была найдена (рис. 6), путем тщательной прецизионной диссекции ее выделили из стенки пищевода и прилежащих анатомических структур и удалили без вскрытия просвета самого пищевода.
Стенка пищевода в месте расположения опухоли была послойно ушита узловыми швами. Извлечено узловое новообразование неправильной формы 7,5 х 4 х 1,5 см (по гистологическому заключению — лейомиома пищевода).
При контрольной интраоперационной эзофагоскопии просвет пищевода не деформирован, свободно проходим эндоскопом.
Использование торакоскопического доступа к пищеводу позволило избежать большого травматического разреза грудной клетки (торакотомии), минимизировать послеоперационные боли и выписать пациентку на 4 день после операции.
Рис. 6
Комментарий хирурга
Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, член правления РОХ, РОЭХ, РЭНДО, Ассоциации Гепатопанкреатобилиарных хирургов СНГ
У нашей пациентки опухоль пищевода была скорее случайной находкой, чем заболеванием, которое снижало качество жизни. Однако показанием к оперативному вмешательству в данном случае стали размеры образования — более 4 см.
Мы применили минимально инвазивные методы лечения, которые обеспечивают меньшую частоту осложнений, лучший контроль болевого синдрома и минимизацию дыхательных нарушений после операции, сокращение сроков госпитализации и быструю реабилитацию.
Сегодня эндоскопические технологии позволяют выполнять многие хирургические вмешательства при неэпителиальных образованиях пищевода. Значительная часть таких опухолей удаляется с помощью внутрипросветных эндоскопических операций с использованием тоннельных диссекций в подслизистом слое (STER).
И в этом контексте важно назвать два ключевых звена в работе хирургического эндоскопического отделения. Первое — применение самых современных методов диагностики и хирургического лечения. Второе — персонифицированный подход к выбору оптимального вида оперативного вмешательства для каждого пациента в соответствии с его конкретной клинической ситуацией.
Операционная бригада
Операторы: Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова Ассистенты: А.А. Зверева, П.К. Конторщиков Анестезиолог: А.Ю. Ершова Операционная сестра: Н.В. Калашникова
Симптомы
Основными симптомами являются дисфагия и боли.
Дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу) обычно прогрессирует медленно.
Клиническое течение доброкачественных опухолей пищевода зависит в основном от размеров опухоли и его расположения. Течение на начальной стадии болезни, когда опухоль еще маленьких размеров, может быть бессимптомным. Когда новообразование со временем увеличивается в размерах, оно может постепенно перекрывать просвет пищевода или сдавливать соседние органы.
Послеоперационное наблюдение
После операции на коже живота остаются 3-4 разреза длиной по 5-10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 3-4 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2 — 3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении 2-3 месяцев. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты.
В послеоперационном периоде достаточно часто развивается гастро-эзофагеальный рефлюкс, который может потребовать выполнение повторной антирефлюксной операции. К сожалению, крайне редко (из- за наличия множества швов на пищеводе и опасности их несостоятельности) удается выполнить антирефлюксную операцию (фундопликация) сразу во время удаление опухоли. Я во время операции по поводу лейомимы пищевода всегда провожу кардиопексию. В большинстве случаев этого приема хватает, чтобы профилактировать наступление симптомов ГЭРБ.
По желанию пациентов, в клинике перед операцией можно пройти полное обследование, для определения оптимальной тактики лечения и выбора метода оперативного вмешательства.
Диагностика
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа). При обнаружении образования пищевода берется биопсия с целью дальнейшего его исследования и определения тактики обследования и лечения. При обнаружении полипа пищевода возможно его одномоментное удаление при взятии биопсийного материала.
- Рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием (пациент выпивает взвесь бария, вследствие чего точность исследования повышается, так как барий хорошо виден на рентгене). Используется для определения в пищеводе неровностей, которые могут косвенно указывать на наличие новообразований в пищеводе.
- Чреспищеводное ультразвуковое исследование. При подозрении на образование пищевода проводится эндоскопия пищевода, при этом вводится в пищевод датчик УЗИ, который определяет толщину стенок пищевода и расположение образования, степень прорастания им стенки.
- Компьютерная томография (КТ) с контрастированием также является информативным исследованием. Она позволяет уточнить размеры, локализацию и возможное прорастание соседних структур данным образованием.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводится для выявления опухоли пищевода.
Техника операции при лейомиоме пищевода.
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
В связи с расположением опухоли вне слизистой, в большинстве случаев возможно вылущение лейомимы из стенки пищевода. Традиционно используется торакотомия (лево- или правосторонняя в зависимости от уровня локализации лейомиомы). Что приводит к большой травме грудной стенки, плохому косметическому эффекту и длительному периоду восстановления.
Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 176 с
Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 168 с.
Пучков К.В., Родиченко Д.С. Ручной шов в эндоскопической хирургии: монография. — М.: МЕДПРАКТИКА, 2004. — 140 с.
В нашей клинике при удалении лейомиом пищевода накоплен опыт видеоторакоскопических и лапароскопических операций. При данном методе удаление лейомиомы происходит без торакотомии, через 4 прокола на грудной или на брюшной стенке.
Лечение
Эффективных консервативных методов лечения доброкачественных опухолей пищевода не существует. Медикаменты применяются временно и только для уменьшения выраженности симптомов, доставляющих дискомфорт
Лечение доброкачественных новообразований пищевода хирургическое. Обычно, при выявлении данных образований, они уже достигают размеров, сужающих просвет пищевода и вызывающих у больного дисфагию. Хирургическое лечение заключается в удалении данного образования с сохранением целостности стенки пищевода. Выполняются данные операции в основном торакоскопически, то есть через проколы.
Если после обнаружения доброкачественного образования не провести хирургическое лечение, это может привести к серьезным неблагоприятным последствиям. А именно:
- Озлокачествление опухоли (перерождение в злокачественную опухоль, тип клеток которой отличается от типа клеток органа, из которого она произошла).
- Перфорация опухоли (образование отверстия в стенке пищевода с последующим выхождением его содержимого в грудную полость).
- Стеноз (существенное уменьшение либо сужение просвета) пищевода — он возникает чаще всего тогда, когда опухоль достигает больших размеров и перекрывает просвет пищевода.
- Изъязвление поверхности опухоли — образование язв (глубоких дефектов слизистой оболочки пищевода) на поверхности опухоли.
- Возникновение кровотечений из опухоли пищевода.
Прогнозы
Послеоперационный прогноз, как правило, благоприятный. Рецидивы заболевания случаются редко; практически во всех случаях функция пищевода восстанавливается полностью, трудоспособность сохраняется.
Лечение лейомиомы пищевода. Показания к хирургическому вмешательству.
Для выявления лейомиомы пищевода, ее локализации, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Мой опыт лечения пациентов с лейомиомы пищевода, составляет более 15 лет. За это время мне удалось успешно лапароскопически прооперировать и вылечить более 90 пациентов.
При лейомиоме пищевода лечение должно быть только хирургическим. В связи с медленным ростом этой опухоли хирургическое лечение показано лишь при нарушении функции пищевода и выраженной симптоматике (перечисленной выше) при условии отсутствия повышенного риска операции. Если нет клинической картины лейомиомы пищевода, и размеры опухоли не превышают 5 см (а по данным МСКТ с контрастом, нет его накопления опухолевой тканью), то от оперативного лечения в данной ситуации можно воздержаться. Динамическое наблюдение допустимо при возможности регулярного эндоскопического и рентгенологического обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при увеличении размеров образования или появлении жалоб, вовремя установить показания к операции. Планируя лечение, надо учитывать, что окончательное заключение о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования, что возможно лишь после биопсии образования.
